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PARTO PREMATURO: Uso de Progesterona. Medicina Basada en Evidencias

PARTO PREMATURO: Uso de Progesterona. Medicina Basada en Evidencias. Dr. Edwars Salomón Núñez Acevedo Ginecólogo - Obstetra Hospital Regional Docente de Trujillo. Parto prematuro y progesterona. Definición: parto que ocurre entre las 22 y las 37 semanas de gestación

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PARTO PREMATURO: Uso de Progesterona. Medicina Basada en Evidencias

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Presentation Transcript

  1. PARTO PREMATURO: Uso de Progesterona. Medicina Basada en Evidencias Dr. Edwars Salomón Núñez Acevedo Ginecólogo - Obstetra Hospital Regional Docente de Trujillo

  2. Parto prematuro y progesterona Definición:parto que ocurre entre las 22 y las 37 semanas de gestación Importancia del parto prematuro: ● Responsable del 75% de la mortalidad neonatal y perinatal ● 50% de las secuelas neurológicas, excluyendo a recién nacidos con malformaciones congénitas.

  3. Parto prematuro y progesterona Incidencia: ● USA : 11 – 12.7% ● EUROPA: 5-7% ● CHILE: 5% ● HRDT: 10.04 % (2005) 11.65 % (2010) . Inicio espontáneo ≈ 53% Medicina Perinatal. PUC. 2005. SIP - HRDT. 2010

  4. Parto prematuro y progesterona ¿Porqué prevenir el parto prematuro? ……por la alta morbi-mortalidad perinatal

  5. Parto prematuro y progesterona ● Morbilidad Neonatal a corto plazo: ♦ Sindrome de Distres Respiratorio ♦ Hemorragia intraventricular ♦ Leucomalacia periventricular ♦ Enterocolitis necrotizante ♦ Sepsis ♦ Displasia Broncopulmonar ♦ Ductus Arterioso Persistente Medicina Perinatal. PUC. 2005.

  6. Parto prematuro y progesterona ● Morbilidad Neonatal a largo Plazo: ♦ Parálisis Cerebral ♦ Retardo Mental ♦ Retinopatía del Prematuro Medicina Perinatal. PUC. 2005.

  7. Parto prematuro y progesterona ¿Qué intervenciones obstétricas se conoce para prevenir el parto prematuro?

  8. Parto prematuro y progesterona • Valoración del riesgo • Exámenes cervicales regulares • Pesquisa de marcadores • Reposo de cama internada • Hidratación • Tocólisis • Pesquisa de infecciones cervico-vaginales • Cerclaje cervical • Uso de antibióticos • Uso de progestágenos • Intervenciones nutricionales

  9. Parto prematuro y progesterona Intervenciones obstétricas según el nivel de prevención

  10. Parto prematuro y progesterona

  11. Parto prematuro: Intervención Primaria “Identificación de Factores de Riesgo” OBJETIVO: Disminuir la probabilidad de Presentación (incidencia)

  12. Parto prematuro: Factores de Riesgo Prediction and earlydetection of preterm labor. ObstGynec 2003;101:402-12

  13. Parto prematuro: Intervención Primaria • El programa de detección precoz no ha demostrado ningún tipo de beneficio en la zona donde se estudió • Hay factores de riesgo NO modificables Depp y cols. Am J ObstetGynecol 1993;169:352

  14. Parto prematuro: Intervención Secundaria OBJETIVO: Detección precoz y tratamiento oportuno (prevalencia)

  15. Parto prematuro: Intervención Secundaria • Búsqueda de marcadores de parto prematuro: ●Monitorización de la actividad uterina ●Detección de Vaginosis Bacteriana ●Medición del estriol salival ● Screening de fibronectina fetal ● Medición ecográfica de la longitud cervical

  16. Parto prematuro: Intervención Secundaria Valor de la medición cervical ecográfica para predecir el parto prematuro Cervix normal Funneling

  17. Parto prematuro: Intervención Secundaria Valor de la medición cervical ecográfica para predecir el parto prematuro Riesgo Ralattivo de Parto Pretérmino N° de mujeres Probabilidad del parto pretérmino en relación a longitud cervical Longitud de cervix en mm Iams J. N Eng J Med 1996; 334:567-72. Heath VC. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 312-7. To MS. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:200-3.

  18. Parto prematuro: Intervención Secundaria Valor de la medición cervical ecográfica para predecir el parto prematuro POBLACION DE ALTO RIESGO Longitud cervical <25mm Sens 94%, Espec. 66%, VPP 10%, VPN 99.7% para parto pretérmino <28sem Sens 83%, Espec. 67%, VPP 15%, VPN 98 % para parto pretérmino <34sem Longitud cervical <15mm Sens 100%, Espec. 70%, VPP 17%, VPN 100% para parto pretérmino <28sem Sens 81%, Espec. 72%, VPP 29%, VPN 96% para parto pretérmino <34sem Guzman ER. UltrasoundObstetricGynecol 2001;18:201-3

  19. Parto prematuro: Intervención Secundaria • Intervenciones obstétricas especificas: ●Cerclaje cervical ●Profilaxis con antibióticos ●Uso de progesterona

  20. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA SE JUSTIFICA SU USO?..... ¿Cuál es la EVIDENCIA?

  21. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA • ¿Cuál es el mecanismo de acción? • ¿Cuáles son las vías de administración. Tiene ventajas una vía respecto a la otra? • ¿En que población debe administrarse? • ¿Realmente previene el parto prematuro?

  22. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA ¿Qué estudios tenemos al respecto?

  23. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 1. MECANISMO DE ACCION TOCOLITICO • Bloquea los efectos oxitócicos de la prostaglandina F2alfa • Disminuye la estimulación alfa adrenérgica a nivel miometrial • Disminuye la concentración de los receptores de oxitocina Progesterona vaginal profiláctica en mujeres de alto riesgo de parto prematuro Fonseca E y col. Am J Obstet Gynecol 2003; 188 (2): 418 - 8

  24. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 1. MECANISMO DE ACCION A NIVEL DEL CERVIX: • Recientes estudios sugieren que la progesterona previene el parto prematuro en mujeres con cérvix corto • El mecanismo estaría directamente relacionado con cambios a nivel cervical • La progesterona modula la expresión del gen de la proteína CLAUDINA, quien regula la presencia de las gap junctions • La proteína CLAUDINA está disminuida en presencia de inflamación, la cual es prevenida por la progesterona Preventing cervical ripening: the primary mechanism by which progestational agents prevent preterm birth Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 314 - 8

  25. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 2. VIAS DE ADMINISTRACION Progesteroneforpretermbirthprevention: a envolvingintervention Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 - 5

  26. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 2. VIAS DE ADMINISTRACION • PROGESTERONA NATURAL: - DOSIS: 90 -400 mg / día - INICIO: Variable 18 a 24 sem - VIA: Preferentemente VAGINAL que ORAL - VENTAJAS sobre la vía ORAL: * Mejor biodisponibilidad al evitar el paso hepático * Menores efectos secundarios: cefalea, sueño, astenia - VENTAJAS sobre la IM: *Mejores niveles séricos *Mejor biodisponibilidad a nivel endometrial: Efecto del llamado “primer paso uterino” - EFECTOS TERATOGENICOS: No se reporta

  27. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 2. VIAS DE ADMINISTRACION • PROGESTERONA SINTETICA: 17α Hidroxiprogesterona Caproato - DOSIS: 25 – 1000 mg / 3v semana – semanal - INICIO: Variable 16 a 20 sem - VIA: Exclusivamente IM - DESVENTAJAS: *Efectos secundarios locales en el lugar de administración - EFECTOS EN EL FETO / NIÑOS: * No se ha evidenciado malformaciones en cuatro años de seguimiento a niños con exposición fetal Progesteroneforpretermbirthprevention: a envolvingintervention Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 - 5

  28. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 3. POBLACION SUGERIDA Progesteroneforpretermbirthprevention: a envolvingintervention Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 - 5

  29. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 3. POBLACION SUGERIDA • Debe recibir suplemento de progesterona: - Gestantes con el antecedente de parto prematuro o aquellas que incidentalmente se encuentre un cérvix corto (cervicometría < 15 mm) RECOMENDACIÓN: - Screening utrasonográfico de rutina para identificar cérvix corto ( 22 sem / R: 20 - 25 sem) Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 – 5 Am J ObstetGynecol 2010; 202: 351. e1-6

  30. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA 4. RESULTADOS SOBRE PREVENCION DEL PARTO PREMATURO • Revisión de 17 publicaciones (año 2000-2008): 8 estudios clínicos randomizados; 6 meta-análisis y 3 guías nacionales (ACGO - SOGC) sobre el efecto del uso antenatal de progesterona en el riesgo de parto prematuro Progesteroneforpretermbirthprevention: a envolvingintervention Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 - 5

  31. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS Progesteroneforpretermbirthprevention: a envolvingintervention Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 - 5

  32. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA ESTUDIOS CLINICOS DE META-ANALISIS Progesteroneforpretermbirthprevention: a envolvingintervention Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 - 5

  33. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS Progesterona y antecedente de Parto Prematuro (PP) • -Demostraron(12-13) una significativa reducción de PP en el orden del 30 – 50% usando • progesterona natural 100 mg/día y 250 mg de 17P IM /sem respectivamente • No se demostró reducción del PP usando 90 mg/día de progesterona vaginal en gel (9) • Encontraron (12) una disminución de NEC, HIV y menor necesidad de soporte ventilatorio

  34. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE META-ANALISIS: Progesterona y antecedente de Parto Prematuro (PP) • Demostraron una significativa reducción de PP en gestaciones < 37 sem y/o <34 sem • Demostraron una reducción de 30-40% de RN con peso < 2500 gs • El total de estudios demostraron una reducción de la mortalidad neonatal y perinatal, así como del SDR, ; aunque no significativamente

  35. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA RESULTADOS SEGÚN GRUPO DE RIESGO PARA PP • Se demostró (8) una significativa reducción de PP, en el orden del 45 -50%, en gestaciones <34 sem y con cérvix corto (<15 mm). Uso progesterona 200 mg/día intravaginal • NINGUN estudio demostró impacto de la reducción de PP en embarazo múltiple • El uso de progesterona intravaginal (400 mg/d), en AMENAZA DE PP; prolonga el periodo de latencia aproximadamente en 12 días, de manera significativa (6)

  36. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA Conclusión: • La administración profiláctica de progesterona REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE la recurrencia de parto prematuro en mujeres de riesgo

  37. PARTO PREMATURO y PROGESTERONA RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS: 1. Para mujeres con antecedente de P: administrar VIM 17̴ P en dosis de 250 mg/sem desde 16 -20 sem o progesterona natural en dosis intravaginal de 100 mg/día desde las 24 sem 2. Para mujeres con cérvix corto (<15 mm): administrar 200 mg /día de progesterona natural, vía intravaginal 3. En el embarazo múltiple el uso rutinario NO está indicado; aunque podría justificarse en casos de antecedente de PP o cérvix corto 4. En Amenaza de Parto Prematuro la progesterona puede ser usada en dosis de: 400 mg/día vía vaginal ó 341 mg/ 3v-sem VIM Progesteroneforpretermbirthprevention: a envolvingintervention Am J ObstetGynecol, Marzo 2009; 219 - 5

  38. ¡GRACIAS! Buenas Noches Gracias …

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