Exames laboratoriais:

2. Exames laboratoriais: Informações e Indicadores úteis para: • estabelecer diagnósticos • avaliar a gravidade das patologias existentes (estágio da doença) • planejar o tratamento mais adequado • avaliar a eficácia do tratamento instituído • caracterizar populações

3. Interpretação: • A interpretação inadequada de um exame pode levar ao clínico à tomada de decisões erradas em relação ao seu paciente. • Decisões clínicas, quando baseadas nos testes laboratoriais que foram realizados em espécimens corretamente colhidos, identificados , realizados por processos bem definidos e controlados, são adequadas.

4. Interferência de fârmacos • A terapia por drogas pode aumentar ou diminuir o nível aparente de determinados constituintes na análise química de diversos líquidos biológicos (sangue ou urina) • O desconhecimento desses efeitos pode induzir a uma interpretação errônea dos resultados, causando desnecessários aumentos no custo do tratamento.

5. As drogas As drogas podem causar problemas nas investigações químicas de duas diferentes maneiras: a) “In vitro” - ou seja, interferência metodológica. b) ”In vivo” - ou seja, efeitos biológicos

6. Interferência “In vitro” • Enquanto na interferência “in vivo” o laboratório pode oferecer ao clínico informações sobre a ação do interferente, na interferência “in vitro” , que ocorre quando o medicamento interfere na reação, que pode ser química e física, esta exige conhecimento do profissional do laboratório sobre a interferência.

7. Interferência “in vitro” • Química: o medicamento reage com o reativo cromogênico ou inibe a reação enzimática, propiciando resultados falso positivos ou falso negativos. É o que observamos quando a Bilirrubina indireta reage com AAS por reação com o sulfato de benzeno diazônio, promovendo um falso aumento deste pigmento.

8. Interferência “in vitro” • As drogas ou seus metabólitos podem interferir com a reação química utilizada. É importante entender que a interferência com um método analítico poderá não estar necessariamente presente com outros métodos de análise. Isto implica em dizer que os métodos analíticos devem ter uma alta especificidade.

9. Interferência “in vitro” • Pequenas diferenças na técnica podem ser decisivas no grau de interferência da droga. Isto se aplica, por exemplo, a dosagem da creatinina, que pode ser afetada por drogas como o ácido ascórbico ou metildopa. Devemos lembrar que as implementações nas metodologias analíticas têm, nos últimos anos, diminuído estas interferências.

10. Interferência “in vitro” • Podemos citar como exemplo o exame de hormônios tireoideanos por metodologias ELFA ou E.I.E., em substituição as técnicas de ligação protéica e que, portanto, não sofrem interferência com a administração de iodo. O mesmo ocorre nas determinações de glicose, creatinina sérica e colesterol, atualmente analisadas por metodologias enzimáticas, superiores às colorimétricas.

11. Interferência “in vitro” • As drogas podem interferir em exames freqüentes no laboratório, como o exame sumário de urina, no qual a presença de ácido ascórbico pode interferir na pesquisa da glicose dando falsos valores baixos. O mesmo pode-se dizer da pesquisa de hemoglobina, que também pode sofrer interferência da droga citada anteriormente.

12. Interferência “in vitro” • O teste do nitrito ,da mesma forma, sofre interferência pela presença de ácido ascórbico na urina. E mesmo a pesquisa de sangue oculto nas fezes pode sofrer interferência, resultando em falso negativo, causado pela presença da mesma droga. • Infusões de lipídios (intralipid) podem causar distúrbios mecânicos na contagem de eritrócitos e leucócitos, como também em certas análises espectrofotométricas.

13. Interferência “in vitro” • Reconhece-se que os resultados sofrem alterações significativas quando as amostras são tomadas muito próximas da infusão de emulsões lipídicas. É difícil para o médico reconhecer estas limitações e, assim sendo, é importante que , não sendo o método escolhido muito específico, o médico seja informado dessas interferências.

14. Interferência “in vitro” Os efeitos biológicos das drogas com influência na interpretação dos resultados dos exames laboratoriais podem ser encontrados: a) regularmente - em todas as pessoas testadas sob o uso de certas drogas. b) irregularmente - observado somente em um grupo pequeno de pessoas. (Idiossincrasias)

15. Efeitos regulares • Os hormônios sexuais freqüentemente têm um efeito metabólico considerável e causam significantes mudanças no padrão das proteínas plasmáticas. A concentração plasmática de certas proteínas como a haptoglobina e albumina decresce enquanto as concentrações de outras proteínas como as lipoproteínas, Transferrina e alfa 1 antitripsina, aumentam.

16. Efeitos regulares • Os aumentos na concentração de algumas das proteínas no plasma são extremamente acentuadas. Isto é verdadeiro para a Ceruloplasmina e este aumento é acompanhado por aumento do T4 plasmático e Cortisol plasmático na mulher que está tomando contraceptivos ou fazendo terapia estrogênica.

17. Efeitos regulares • Os contraceptivos orais mudam o metabolismo dos lipídios. Em estágio inicial pode ser observado um aumento de triglicerídios, colesterol e HDL colesterol, sob a influência do componente estrogênico. • Um outro exemplo de efeito regular das drogas é a hipercalcemia observada durante tratamento com tiazidas.

18. Influências irregulares e idiossincrasias • Fatores constitucionais podem ser decisivos no desenvolvimento de dano hepático causado por certos esteróides. Elevação da Fosfatase alcalina é comum, bem como a elevação das Transaminases séricas. Esteróides anabólicos, podem causar colestase hepática, bem como aumento da F. alcalina.

19. Fumo • O fumo promove mudanças agudas e crônicas na concentração de analitos sangüíneos. O fumo promove aumento dos ácidos graxos, epinefrina, aldosterona e cortisol. Estas alterações são observadas uma hora após fumar. Alterações crônicas são referidas como alterações nas contagens dos leucócitos, lipoproteínas, hormônios e marcadores tumorais (CEA).

20. Álcool • Dentre os efeitos agudos, que ocorrem entre 2 a 4 horas após o consumo de etanol, verifica-se diminuição da glicose sérica e um aumento do lactato devido a inibição da gliconeogênese hepática. O Metanol é metabolizado a acetoaldeído e em seguida a acetato. Isto aumenta a formação de ácido úrico hepático. Juntamente com o lactato, o acetato diminui o bicarbonato sérico resultando em acidose metabólica.

21. Drogas aditivas • Drogas como Anfetamina, Morfina, Heroína, Cannabis e Cocaína podem influenciar os resultados dos testes laboratoriais. Morfina causa espasmos do esfíncter de Oddi, elevando assim os níveis de enzimas como Amilase e Lipase. Observamos na tabela em anexo os efeitos biológicos dessas drogas e seus respectivos efeitos nos analitos.

22. Drogas aditivas • Anfetamina: Aumenta os ácidos graxos livres. • Morfina: Aumenta alfa Amilase, TGO, TGP, F. Alcalina, TSH e prolactina. • Heroína: Aumenta pCO2, T4, Colesterol, potássio. Diminui: PO2, Albumina • Cannabis: Aumenta Na, K, uréia, Cl. Diminui: Creatinina, Glicose, Ácido úrico.

23. Espermograma • As interferências por medicamentos sobre as contagens de espermatozóides e sobre a motilidade espermática, ocorrem de forma fisiológica “in vivo”. Assim, temos como exemplo de medicamentos que diminuem a contagem dos espermatozóides “in vivo”: Cimetidina (quadros de oligozoospermia transitória);Griseofulvina (oligozoospermia)

24. Espermograma • Metrotexato - tem potente ação anti-espermatogênica, levando a quadros variáveis de oligozoospermias e azoospermias. • Tabaco - O tabagismo pode, a longo prazo, produzir casos de oligozoospermia, azoospermia e astenozoospermia

25. Medicamentos que atuam “in vivo”sobre a glicose • Vários medicamentos têm ação “in vivo”sobre a determinação da glicose, elevando-a ou diminuindo-a • Provocam diminuição - Agentes anestésicos (stress); Aspirina (aumento da absorção)

26. Medicamentos que atuam “in vivo”sobre a glicose • Outros medicamentos provocam aumento “in vivo”da glicemia: Clonidina, Cortisona, Fenitoína, Morfina, Prednisona, Reserpina, Teofilina (diminuição da tolerância à glicose.

27. Alterações “in vivo”e “in vitro”Exame de Urina • O exame de urina pode sofrer alterações “in vitro” por modificação, por exemplo, da cor (Piridium) ou alterações pelo uso, por exemplo, de antibióticos que inibem o crescimento bacteriano “in vitro”, embora possa não estar apresentando ação “in vivo”

28. Alterações “in vivo”e “in vitro”Exame de Urina • Alterações in vivo podem ser observadas: • Pelo uso de contrates radiológicos que elevam a densidade urinária. Uma outra alteração “in vivo” com modificação da densidade urinária é a eliminação de grandes quantidades de glicose. • Glicose: (glicose-oxidase)Ácido ascórbico mascara a presença de glicose (falso negativo)

29. Alterações “in vivo”e “in vitro”Exame de Urina • Bilirrubina (glicose-oxidase): Sofre interferência pelo metabólitos de fármacos que dêem cor a um pH baixo ( Piridium , selenium). Ácido ascórbico (falso negativos) • Corpos Cetônicos (nitroprussiato de Na): Em Urinas muito pigmentadas ou metabólitos de metildopa podem aparecer resultados falso positivos

30. Alterações “in vivo”e “in vitro”Exame de Urina • Nitrito: (ácido para arsanilico)Ácido ascórbico • Leucócitos: (éster derivado de aminoácido pirrólico)níveis altos de fármacos podem causar reações falso-positivas. A nitrofurantoína dá a urina uma cor parda que mascara a cor da reação.

31. Hemoculturas • Inibição do crescimento bacteriano pelo uso de antibióticos ou Quimioterápicos, sobretudo na utilização de metodologias tradicionais. Esta interferência pode ser minorada quando se utiliza metodologias automatizadas.

32. Imunologia • Complemento C3 : Hidralazina < fis. Metildopa < fis.; Fenitoína < fis. Cimetidina > fis.; Contraceptivos orais > fis.; • Complemento C4: Metildopa < fis.; Contraceptivos orais > fis.; • Complemento total: Ac. Valpróico < fis.

33. Bibliografia Young, D. S. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests - 4a edição, 1995. 2. Krol, M.H. Elin, R.J. : Interference with Clinical Laboratory analyses - Clinical Chemistry ano 1994 - no 40 pag 1996 a 2005. 3. Guder, W. G. e cols. Samples: From the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG GMBH - Germany, 1996