Enseigner vite et bien en milieu clinique

1. Enseigner vite et bienen milieu clinique Serge Qu�rin Professeur agr�g� Chef du service de n�phrologie H�pital du Sacr�-C�ur de Montr�al Paule Lebel Professeure agr�g�e Directrice de l�enseignement Institut universitaire de g�riatrie de Montr�al

2. Objectifs de l�atelier Explorer quelques m�thodes �prouv�es auxquelles le clinicien-enseignant peut avoir recours quand le temps manque Voir comment appliquer ces m�thodes dans le contexte d�enseignement des participants, particuli�rement en milieu ambulatoire

3. Plan de l�atelier Vid�o illustratif Diagnostic p�dagogique Des solutions possibles Travail en petits groupes Pl�ni�re, r�sum� et conclusion

4. Vid�o illustratif

5. Diagnostic p�dagogique Qu�avez-vous pens� de ce moment d�enseignement ?

6. On gagne du temps �� Enseigner en pr�sence du patient, et au patient en m�me temps qu�au stagiaire Demander un diagnostic de travail, puis �valuer le raisonnement qui y a men� et la conduite propos�e Mettre l�accent sur une r�gle � retenir Donner sans d�tours une r�troaction positive et indiquer les points � am�liorer Laisser le stagiaire �crire la note

7. M�thode traditionnelle Plus des � du temps sont consacr�s au patient plut�t qu�� l�enseignement Pr�sentation du cas par le stagiaire (1/2 du temps) Demandes de pr�cisions sur le cas (1/4 du temps) Discussion du cas et de la conduite (1/4 du temps) L�enseignement prend surtout la forme de mini-cours Peu ou pas de r�troaction Prend typiquement 3-6 min Le prof agit comme un consultant expert : � Est-ce que le patient a d�j� eu des douleurs de ce genre? � � Est-ce que le patient fume, est-ce qu�il a un diab�te, une hyperlipid�mie�? � Tu m�as dit que tu croyais que le patient a un calcul biliaire. Mais avec l�histoire que tu me racontes, c�est probablement plut�t un pneumothorax et il faut faire une radio pulmonaire. � � Le diagnostic diff�rentiel est � �Prend typiquement 3-6 min Le prof agit comme un consultant expert : � Est-ce que le patient a d�j� eu des douleurs de ce genre? � � Est-ce que le patient fume, est-ce qu�il a un diab�te, une hyperlipid�mie�? � Tu m�as dit que tu croyais que le patient a un calcul biliaire. Mais avec l�histoire que tu me racontes, c�est probablement plut�t un pneumothorax et il faut faire une radio pulmonaire. � � Le diagnostic diff�rentiel est � �

8. Le � patron minute �(The One-Minute Preceptor) Apr�s un bref expos� du cas : Amener le stagiaire � se commettre sur un diagnostic, un plan d��valuation et de traitement V�rifier les arguments � l�appui du diagnostic et du plan propos�s Enseigner des r�gles g�n�rales Donner une r�troaction positive Corriger les erreurs La m�thode peut �tre exploit�e en 5 min ou moins. � Qu�est-ce que le patient a d�apr�s toi? � � Quels tests de laboratoire ferais-tu, toi? � � Qu�est-ce que tu ferais aujourd�hui pour ce patient? � � Pourquoi crois-tu que ce patient ne prend pas ses m�dicaments? � (N.B. ? Demander des pr�cisions comme : � Quel �ge a le patient? �, etc.) 2. � Quels sont les principaux �l�ments � l�appui de ton diagnostic? � � Pourquoi as-tu choisi ce m�dicament-l� en particulier? � � Quels facteurs as-tu pris en consid�ration? � (N.B. ? tester le stagiaire sur des concepts g�n�raux) 3. � Si un patient a une cellulite, il n�y a rien � drainer. S�il s�agit d�un abc�s, il devrait �tre palpable et il faut drainer. � � Si une patiente a une cystite, elle devrait avoir une br�lure mictionnelle, une pollakiurie, et l�analyse d�urine devrait montrer une leucocyturie, une bact�riurie et souvent une h�maturie. � � Je n�ai jamais vu un cas de ce genre non plus. Le meilleur livre � consulter l�-dessus est � Le consultant � demander est � � � Quand tu pr�sentes un cas de douleur thoracique, il faut que tu dises� � (N.B. Cette �tape peut parfois �tre omise si le stagiaire a bien perform� jusque l� et qu�il y a peu de concepts nouveaux � passer.) 4. � Tu as pris en consid�ration la situation financi�re du patient, ce qui devrait favoriser l�observance � 5. � C�est peut-�tre vrai qu�il a une IVRS virale. Mais si tu n�examines pas les oreilles, tu peux manquer une otite. � (N.B. Cette �tape est souvent mieux re�ue du stagiaire en l�absence du patient et d�autres stagiaires) Une �tude r�cente (Aagard et coll., Acad Med 2004) a valid� cette m�thode en montrant dans une �tude comparative qu�elle permet, dans le m�me temps qu�une m�thode traditionnelle courte, de : faire un diagnostic aussi bien sinon mieux �valuer le stagiaire avec plus d�assurance employer le temps disponible de mani�re plus efficace et effcienteLa m�thode peut �tre exploit�e en 5 min ou moins. � Qu�est-ce que le patient a d�apr�s toi? � � Quels tests de laboratoire ferais-tu, toi? � � Qu�est-ce que tu ferais aujourd�hui pour ce patient? � � Pourquoi crois-tu que ce patient ne prend pas ses m�dicaments? � (N.B. ? Demander des pr�cisions comme : � Quel �ge a le patient? �, etc.) 2. � Quels sont les principaux �l�ments � l�appui de ton diagnostic? � � Pourquoi as-tu choisi ce m�dicament-l� en particulier? � � Quels facteurs as-tu pris en consid�ration? � (N.B. ? tester le stagiaire sur des concepts g�n�raux) 3. � Si un patient a une cellulite, il n�y a rien � drainer. S�il s�agit d�un abc�s, il devrait �tre palpable et il faut drainer. � � Si une patiente a une cystite, elle devrait avoir une br�lure mictionnelle, une pollakiurie, et l�analyse d�urine devrait montrer une leucocyturie, une bact�riurie et souvent une h�maturie. � � Je n�ai jamais vu un cas de ce genre non plus. Le meilleur livre � consulter l�-dessus est � Le consultant � demander est � � � Quand tu pr�sentes un cas de douleur thoracique, il faut que tu dises� � (N.B. Cette �tape peut parfois �tre omise si le stagiaire a bien perform� jusque l� et qu�il y a peu de concepts nouveaux � passer.) 4. � Tu as pris en consid�ration la situation financi�re du patient, ce qui devrait favoriser l�observance � 5. � C�est peut-�tre vrai qu�il a une IVRS virale. Mais si tu n�examines pas les oreilles, tu peux manquer une otite. � (N.B. Cette �tape est souvent mieux re�ue du stagiaire en l�absence du patient et d�autres stagiaires) Une �tude r�cente (Aagard et coll., Acad Med 2004) a valid� cette m�thode en montrant dans une �tude comparative qu�elle permet, dans le m�me temps qu�une m�thode traditionnelle courte, de : faire un diagnostic aussi bien sinon mieux �valuer le stagiaire avec plus d�assurance employer le temps disponible de mani�re plus efficace et effciente

9. Le mod�le � orthop�dique � Quatre �tapes : Demander au r�sident son diagnostic (de travail ou final) Lui demander les �l�ments de l�anamn�se et de l�examen � l�appui de ce diagnostic Lui demander pourquoi le diagnostic n�est pas telle ou telle autre chose Lui demander son plan d�actionQuatre �tapes : Demander au r�sident son diagnostic (de travail ou final) Lui demander les �l�ments de l�anamn�se et de l�examen � l�appui de ce diagnostic Lui demander pourquoi le diagnostic n�est pas telle ou telle autre chose Lui demander son plan d�action

10. En ambulatoire : pr�parer le stagiaire et le terrain S�informer du � v�cu ambulatoire �, des objectifs et des attentes du stagiaire S�assurer que le stagiaire conna�t les lieux physiques, l�acc�s aux r�sultats d�examens, etc. Choisir les cas les plus adapt�s et permettre au stagiaire de parcourir les dossiers � l�avance

11. En ambulatoire : pr�parer le stagiaire et le terrain (suite) R�sumer les cas d�j� connus, indiquer sur quoi s�attarder, orienter l�examen physique, souligner les sujets d�licats � �viter Pr�ciser le temps allou� avec le patient et ensuite lors de la pr�sentation du cas, et annoncer le type de supervision Disposer de deux salles d�examen et d�un horaire � par vagues �

12. L�informatique � la rescousse Assistant num�rique personnel (type PalmMD) MEDLINE/PubMedMD Acc�s � des revues en texte int�gral par un serveur mandataire (proxy) de l�universit� Abonnements � des manuels en ligne mis � jour p�riodiquement, tel UpToDateMD Portail Web pour les stagiaires du service L�informatique permet de gagner du temps, en donnant acc�s rapidement � la posologie d�un m�dicament ou � un article important favorise l�autonomie dans l�apprentissage, elle-m�me per�ue par les �tudiants et les r�sidents comme un �l�ment d�un enseignement efficace, particuli�rement en ambulatoire (Irby et coll. 1991)L�informatique permet de gagner du temps, en donnant acc�s rapidement � la posologie d�un m�dicament ou � un article important favorise l�autonomie dans l�apprentissage, elle-m�me per�ue par les �tudiants et les r�sidents comme un �l�ment d�un enseignement efficace, particuli�rement en ambulatoire (Irby et coll. 1991)

13. Portail du service de n�phrologie de l�HSCM

14. Travail en petits groupes

15. Pl�ni�re

16. R�sum� : s�adapter � la situation M�thode traditionnelle � Patron minute � Mod�le � orthop�dique �

17. Conclusion On peut enseigner vite et bien si la situation le demande On peut d�roger � la s�quence traditionnelle : anamn�se, examen, diagnostic diff�rentiel, plan d��valuation et de traitement On ne doit pas n�gliger pour autant la r�troaction