1 / 41

Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu

Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu. Dr Aylin Özsancak Uğurlu Göğüs Hastalıkları AD, Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Nisan 2013. Olgu Sunumu-I. 64 yaş, Kadın, İstanbul, Ev Hanımı

beau-berry
Télécharger la présentation

Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu Dr Aylin Özsancak Uğurlu Göğüs Hastalıkları AD, Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Nisan 2013

  2. Olgu Sunumu-I • 64 yaş, Kadın, İstanbul, Ev Hanımı • Özgeçmiş:SVO (Şubat 2012-sağ tarafta paralizi), DM, HT, HL, Şizofreni? Bipolar bozukluk? • Şikayet: 1 haftadır yürümede güçlük, halsizlik, bitkinlik, gözünde ağrı, sağ bacakta ağrı ve şişlik 6/8/2012: Efor dispnesinde artış, göğüs ağrısı, senkop, idrar- gaytainkontinansı

  3. Olgu Sunumu-II 7/8/2012 • Özel merkez: Tam kan saymı: Hb: 13.8 g/dl, Lökosit: 13100, Thr: 181000 Açlık kan şekeri: 272 mg/dl BFT: Normal KCFT:Normal TSH, Vitamin B12: Normal Nöroloji: EEG: Sol hemisferde hafif-orta bioelektriksel aksama hali ve şüpheli nöronalhipereksibilite Beyin MRG Epilepsi? Enfeksiyon? Ayaktan takip.

  4. Olgu Sunumu-III 8/8/2012 Nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop, 2 defa nöbet geçirme, morarma, titreme. Ambulans ile EAH: Sabah 900 KB: 102/82 mmHg, N: 76/dak, Sat: %85, SS: 20/dk, VI: 36.9°C, GKS: 14 Dizartri+ Akciğer sesleri doğal. Batın rahat. PTÖ yok. Ense sertliği yok.

  5. Olgu Sunumu-IV • AKG: pH: 7.43, pCO2: 34 mmHg, pO2: 43 mmHg, HCO3: 22.6 mmol/L, SatO2: %80 • Tam kan sayımı: Hb: 13.6 gr/dl, WBC: 15150/uL Thr 162000/uL • Mikro CRP: 2.6 mg/dl Glukoz: 204 mg/dl BUN: 56 mg/dl Kreat:0.86 mg/dl • Tam idrar tahlili: Lökosit++++, nitrit ++ WBC: 192, RBC: 4 • D-dimer: 3889 ng/ml • Trop I: 0.61 ng/ml

  6. Olgu Sunumu - V • EKG: Nonspesifik ST değişiklikleri • Beyin MR

  7. Olgu Sunumu - VI

  8. Olgu Sunumu- VII • SubmasifPulmonerEmboli Akut Serebrovasküler Olay merkezimize sevk (Clexan 0.8 ccsc) • Merkezimizde: (1400) Bilinç açık, koopere, oryante KB: 101/61 mmHg, N: 86/dak, SS: 20/dk Sat: 82% (Nazal oksijen 10 lt/dak) JVD+ Solunum sesleri doğal. P2↑

  9. Olgu Sunumu- VIII • Ekokardiyografi Sağ boşluklar dilate, septal harekette düzleşme, sağ ventrikül serbest duvarı akinetik, PAB: 60 • Hipotansiyon, solunum yüzeyelleşmesi • Gelofusine gel 1000 cc iv • Dopamininfüzyonu • Adrenalin • Entübasyon

  10. Hastayı nasıl tedavi edeceğiz? A- Sadece heparin ile B- Trombolitik tedavi ile C- Alternatif tedaviler ile

  11. Masif Pulmoner Emboli Pulmoneremboli + Arteriyal hipotansiyon *Sistolik KB<90 mmHg veya sistolik KB’ında en az 15 dak>40 mmHg↓ *Vazopressör ihtiyacı + Kardiyojenik şok *Doku perfüzyonunda azalma ve hipoksi (nabzın alınamaması, persistanbradikardi) ACCP Kılavuzu, Chest 2012 AHA Kılavuzu, Circulation. 2011 TTD Kılavuzu, 2009

  12. Masif Pulmoner Emboli Tedavisi Hipotansif (ör sistolik KB< 90 mmHg) olan ve kanama açısından yüksek riskli olmayan akut PE hastalarında sistemik trombolitik tedavi önerilmektedir. TTD Kılavuzu 2009 ACCP Kılavuzu 2012

  13. Trombolitik Tedavi Kontraendikasyonları Konstantinides S. NEJM 2008 TTD Kılavuzu 2009

  14. Trombolitik Tedavi • ICOPER Çalışması: • Masif emboli tanısı ile başvuran hastaların yalnız %31’ine trombolitik tedavi + • Bunların %21.7’sinde major kanama, %3’ünde intraserebral kanama+ • MAPPET Çalışması: • Trombolitik tedavi alan 478 hastanın %40’ında en az bir relatif kontraendikasyon + Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999 Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997

  15. Cerrahi Embolektomi Hipotansif olan akut PE hastalarında; • Trombolitik tedavi kontraendike ise • Trombolitik tedavi veya katater aracılı embolektomi başarısız oldu ise • Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise VE cerrahi tecrübe ve kaynaklar mevcut ise ACCP Kılavuzu, Chest 2012

  16. Cerrahi Embolektomi Sol PA Sağ PA Ana PA

  17. Cerrahi Embolektomi • 46 olgu serisi- genel mortalite %30 (Genellikle bu konuda tecrübe sahibi merkezlerden) • Deneyimli merkezler dışında cerrahi embolektomi açısından yeterli kaynak? Tecrübe? Sonuç? • ICOPER: 15/2349 hasta MAPPET: 8/1001 hasta IPER: 2/1716 hasta Stein PD ve ark. Am J Cardiol 1997 Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999 Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997 Casazza F ve ark. Thromb Res 2012

  18. Perkütan Embolektomi Hipotansif olan akut PE hastalarında; • Trombolitik tedavi kontraendike ise • Trombolitik tedavi başarısız oldu ise • Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise VE yeterli deneyim ve olanak mevcut ise ACCP Kılavuzu, Chest 2012

  19. Perkütan Embolektomi • Amaç: Pulmoner kan akımını hızla normal haline getirerek • Pulmoner perfüzyonu arttırmak • Oksijenizasyonu iyileştirmek • Pulmoner basıncı azaltmak • Kalp yetmezliğini engellemek • Trombüs yaşı için üst limit: 3 hafta Mauro MA ve ark. Image-Guided Interventions

  20. Perkütan Embolektomi • Ana sağ ve sol pulmoner arterlerin selektif kateterizasyonu • Femoral yaklaşım- tercih edilen Sağ internal juguler yaklaşım- IVC filtresi + • İyotlu kontrast ajan miktarı: • 10-12 ml manüel enjeksiyon

  21. Perkütan Embolektomi Teknik: • Fragmantasyon (+ trombolizis) • Perkütan trombektomi (Aspirasyon / Rheolitik) Spies C ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010

  22. Fragmantasyon Amaç: Büyük embolinin direkt mekanik etki ile parçalanarak hemodinamik iyileşmenin hızla sağlanması Dezavantajı: Makroembolizasyon riski • Balon anjioplasti (6-16F) • Pigtail rotasyonel katater (5F) • Amplatz trombektomi cihazı (7F) • Aspirex katater (11F)

  23. Balon Anjioplasti – Pigtail Katater

  24. Amplatz Thrombectomy Device (ATD) Aspirex

  25. Fragmantasyon+Trombolitik / İntraembolik Trombolitik Sağ üst lob Sol üst lob Sol alt lob Sağ intermediyate arter Ana pulmoner arter

  26. Aspirasyon Greenfield Embolektomi Cihazı (10 F)

  27. Rheolitik Cihazlar • AnjioJet Xpeedior, 6F (damar çapı<12 mm) • Hydrolyzer, 7F (<9mm) • Oasis

  28. Komplikasyonlar • Major pulmoner arter dallarında perforasyon veya diseksiyon (<6mm!!) • Pulmoner hemoraji • Ölüm • Perikardiyak tamponad • Kan kaybı • Mekanik hemoliz • Hipotansiyon • Pankreatit • Aritmi • Kanama • Kontrast nefropatisi • Anafilaksi • Vasküler giriş komplikasyonları (hematom, psödoanevrizma, AVF)

  29. Komplikasyonları Azaltmak İçin Öneriler • Trombektomi- sadece ana ve lober pulmoner arterlerde • Amaç: Anjiografik sonuçtan ziyade hemodinamik iyileşme Kucher N. Chest 2007 Lee L ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010

  30. Yüksek riskli pulmoner emboli tedavisinde katater aracılı tedavi • 1990-2008 yılları • 6 prospektif + 29 retrospektif çalışma • 594 hasta • Başarı: Hemodinamik stabilizasyonun sağlanması, hipoksinin düzelmesi, sağkalım Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009

  31. Genelde klinik • başarı= %86.5 • Başarı daha yüksek: • Katılımcıların >%80’inin • uygulama esnasında • lokal trombolitik tedavi+ • (%91.2 vs %82.8) • Katılımcıların >%80’inin • uzamış lokal trombolitik • tedavi+ • (%89.2 vs %84.2)

  32. Metaanaliz - Komplikasyonlar Minör Komplikasyonlar (43/594) Majör Komplikasyonlar (25/594) Kasık hematomu (11) Serebral olmayan kanama (5) Masif hemoptizi (2) Böbrek yetmezliği (1) Kalp tamponadı (1) Bradiaritmi ve ölüm (1) Distal embolizasyon+ölüm(1) SV kanama + ölüm (1) Ölüm (2) • Kasık hematomu (14) • Geçici bradiaritmi (11) • Geçici kalp bloğu (1) • Hemoglobinüri (2) • Hafif hemoptizi (5) • Geçici renal yetmezlik (8) • Emboli dislokasyonu (1) • Pulmoner arter diseksiyonu (1) Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009

  33. Olgu Sunumu - IX • Nöroloji: Akut SVO nedeni ile trombolitik kontraendike • Kardiyovasküler Cerrahi: Operasyon riskli • GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: Katater ile fragmantasyon+aspirasyon

  34. Takip • Heparin infüzyonu+ • Prosedür sonrasında hemodinamide iyileşme, minimal hemoptizi • 48 saat içinde dopaminin kesilmesi • 1 hafta içinde dobutaminin kesilmesi • Kontrol Beyin BT: Posteriorda yeni enfarkt alanı • Sol üst ekstremite fokal nöbet tarzı kasılmalar • 7. günde ekstübasyon • 16. günde taburculuk

  35. Özet • Masif pulmoner emboli: tüm hastaların %5’i, ama mortalitesi >%50 • Fibrinolitik tedavi- İlk seçenek • Cerrahi embolektomi -alternatif • Perkütan embolektomi: fragmantasyon (+trombolitik tedavi) /aspirasyon • HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR.

  36. Teşekkürler • Türk Toraks Derneği • Başkent Üniversitesi • Girişimsel Radyoloji Bölümü • Anestezi ve Reanimasyon AD

More Related