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Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico . Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata.

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

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Presentation Transcript

  1. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

  2. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Varón de 46 años • 12/08/2008 Ingresa a guardia del Hospital con:  Disnea en CF IV  Dolor precordial atípico  Astenia de 1 semana de duración

  3. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Antecedentes de la Enfermedad Actual: Familiares Madre fallecida por Ca de Mama Padre hipertenso Personales 2005 Hernia Inguinal 2007 Neumonía 2008 Episodios de infección de vías aéreas superiores

  4. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • EXAMEN FÍSICO • Presión Arterial: 90/60 mm Hg (sentado/brazo derecho) • 2do ruido disminuido • 3er ruido izquierdo con cadencia de galope  Leve Ingurgitación yugular  Ligeros Edemas en ambos miembros inferiores • Hepatomegalia dolorosa • Rales crepitantes hasta tercio medio de ambos hemitorax

  5. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Estudios Complementarios? ECG Rx de Torax Laboratorio de rutina Nomograma e Ionograma Biomarcadores: CPK, Troponinas, BNP

  6. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES CON DOLOR SIN DOLOR

  7. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico RADIOGRAFÍA DE TORAX (UC) Indice Cardiotorácico: 0.59 Aumento de la silueta CV Insterticio ocupado en ambas bases y hasta tercio medio

  8. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico LABORATORIO GR: 4500000 GB: 11000 HTO: 39% ERS 21 GLUCEMIA: 1,05 UREA: 35 CREATININA: 1,31 CT: 126 A. URICO: 5,1 NOMOGRAMA PO2: 91 PCO2: 37 Ph: 7,38 HCO3:21,4 SAT. O2: 92 BIOMARCADORES CPK(mb): 270 IU TROPONINAS (TnT): >0,03 ng/ml BNP: >130 pg/ml

  9. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • Otroestudiocomplementario? • Ecocardiograma TT 2D Doppler Color

  10. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 2D DOPPLER COLOR • DDVI: 66 • DSVI: 57 • FEVI (Simpson):21% • FA: 9 • AI:31 CM2 • SS:10 • SD:9 • PP:10 • PP:8 • IM: LEVE-MODERADA • PSVD: 31 mm Hg

  11. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Diagnósticos Probables? Insuficiencia Cardiaca Aguda Síndrome coronario agudo? Insuficiencia cardíaca descompensada (preexistente)? Miocarditis?

  12. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • TRATAMIENTO • INICIAL (UNIDAD CORONARIA) • O2 • MORFINA • FUROSEMIDA (EV) • DOBUTAMINA 5/10 GAMMAS/K/MINUTO • DOPAMINA? • DIGOXINA 0.15 MGRS/DIA? • ACENOCUMAROL (RIN 2-3)?

  13. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • Conducta? • Cineangiocoronariografía • Coronariasangiográficamentenormales Deteriorosevero de la función ventricular izquierda

  14. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico DIAGNÓSTICO DEFINITIVO? ICA/Miocarditis CONDUCTA? CATETERISMO DERECHO (Cateter de Swan Ganz)

  15. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico RESULTADO FC: 110 LPM PAM: 61.6 AD: 7 VD:40/21 PAPM: 31 AI: 18 PCP: 26 IC: 1,9 l/m RVP: 210,53 d/s/cm-5 RVS: 2301,75 d/s/cm-5 GTP: 5 CONDUCTA? Ajustar hemodinamia con apoyo farmacológico PCP 26 mm Hg! RVS: 2301,75 d/s/cm-5 !

  16. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico MONITOREO HEMODINÁMICO 2211,11 d/s/cm-5

  17. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • 8 DÍAS DE INTERNACIÓN EN UNIDAD CORONARIA • DEPENDIENTE DE LA DOBUTAMINA • ALTA DENSIDAD ARRITMOGÉNICA • ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE UREA Y CREATININA CONDUCTA? BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA

  18. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico FULMINANTE AGUDA Criterios de Dallas Miocitólisis+Infiltración Linfocitaria

  19. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • Diagnóstico: • Histopatología: • PCR (genoma viral): • AnticuerposAnticardíacos: • - ac anti mitocondria del miocito • - ac anti receptor muscarínico • - ac anti cadenapesada de miosina • - ac anti B1adrenoreceptores + + CMV -

  20. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • Conducta? • Infectológica: Acicolvir (5 mgrs/Kgrcada 8 hs) • Hemodinámica: mejorar el perfil

  21. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico • TRATAMIENTO VIP • LEVOSIMENDÁN? • NESIRITIDE? • ANTAGONISTAS DE LA ENDOTELINA? LEVOSIMENDÁN

  22. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico MONITOREO HEMODINÁMICO

  23. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Evolución Estable hemodinámicamente Menor densidad arritmica Incia tratamiento con: • Enalapril 2,5 mgrs • Carvedilol 3,125 mgrs cada 12 hs • Espironolactona 12,5 mgrs • Dieta Hiposódica • RHCV AL LOS 30 DÍAS: TC6M: 353 METROS VO2: 16 ML/K/MIN FEVI 37%

  24. Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico Miocarditis • Reseña del TemaExpuesto

  25. Miocarditis • Inflamación del músculo cardiaco… • Siglo XIX: MCPTD en no valvulares • (1837 Sobernheim) • (1890 Romberg y Fiedler : Idiopathic Intertitial Myocarditis ) • Siglo XX: MCPTD en no coronarios • (1940 Saphir: primera clasificación) • (1990 Liebermann: la última clasificación) • Siglo XXI: diagnóstico del genoma viral Lieberman EB, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL. A clinicopathologicdescription of myocarditis. ClinImmunolImmunopathol 1993;68:191–6.

  26. Miocarditis • Epidemiología • Estudios post-mortem: • 10% con sospecha clínica confirman miocarditis y 50% en los pacientes VIH • 20% de las MS en <40 años • Dificultad en su definición • (10% de positividad en las BEM de las miocarditis clínicas) • Criterios de Dallas [1986] Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD et al Myocarditis Pathologic definition and classification. Am J CardiovascPathol 1987;1:3-14

  27. MiocarditisCriterios de Dallas • Alta Probabilidad: Miocitólisis + Infiltración Linfocitaria • Dudosa Probabilidad: Infiltración Linfocitaria sin Miocitólisis • Baja Probabilidad: Sin ninguna de las dos • BEM: <10% de positividad en pacientes con criterios clínicos de miocarditis

  28. Miocarditis Panel A: normal Panel B/C: miocarditis borderline Panel C/D: miocarditis

  29. MiocarditisEtiología

  30. MiocarditisEtiología MIOCARDITIS FULMINANTE MIOCARDITIS AGUDA

  31. MiocarditisEtiología • Desconocida • Infecciosa • Mediada por inmunidad • Tóxica

  32. MiocarditisEtiología • Infecciosa • Bacteriana • Espiroquetas • Hongos • Protozoos • Parásitos • Rickettsias • Virus

  33. MiocarditisEtiología • Bacteriana: brucella, corynebacterium diphteriae, gonococo, haemophilus influenzae, meningococo, mycobacterium, mycoplasma neumoniae, neumococo, salmonella, serratia marcescens, estafilococo, estreptococo neumoniae, estreptococo pyogens, trepondema pallidum, treponema whippelii, vibrio cholerae. • Espiroquetas: borrellia y leptospira. • Protozoos:toxoplasma gondii, tripanosoma cruzi • Rickettsias: coxiella burnetti, rikettssi, tsutsugamushi • Hongos: actinomices, aspergilus, blastomices, candida, coccidioides, criptococo, histoplasma, mucormicosis, nocardia esporotrix

  34. MiocarditisEtiología • Parásitos: ascaris, equinococus granulosus, paragonimus westermani, equistosoma, tenia solium, trichimella spiralis, larva visceral migrans, wuchereria bancrofti • Viral: coxsackievirus, citomegalovirus, dengue, echovirus, encefalomiocarditis , epstein-barr, hepatitis A y C, Parvovirus B19 (PVB19), Virus Sincitial Respiratorio, herpes virus 6 (HHV6), zoster, VIH, influenza A y C, Junin, coriomemingitis, linfocitis, sarampión, rubeola, vaccinia, varicela-zoster, variola y fiebre amarilla

  35. MiocarditisEtiología • Inmune • Alergeno: azetozolamina, amitriptilina, cefaclor, colchicina, furosemida, isoniacida, lidocaina, metildopa, fenilbutazona, fenitoina, penicilina, reserpina, estreptomicina, toxoide tetánico, tetraciclina y tiazida. • Aloantígeno: rechazo de tx • Autoantígeno: enfermedad de chagas-mazza, clamidia pneumoniae, chug-strauss, enfermedad inflamatoria intestinal, miocarditis de células gigantes, DBT insulino dependiente, enfermedad de kawasaki, miastenia gravis, polimiositis, sacrcoidosis, esclerodermia y LES, tirotoxicosis y enfermedad de wegener.

  36. MiocarditisEtiología • Tóxica • Drogas:antraciclina, anfetaminas, catecolaminas, cocaina, ciclofosfamida, etanol, floruracilo, emetina, interleuquina 2, litio y trastuzumab • Metales Pesados: cobre, hierro y plomo • Agentes Físicos: hiperpirexia, shock eléctrico y radiación • Miscelaneas: arsénico, monóxido de carbono, picadura de avispa, serpiente .

  37. MiocarditisEtiología

  38. MiocarditisLeccionessobremodelosanimalesKawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999;99:1091-100. Virus Cardiotropo > Endocitosis> Período intramiocítico> Replicación citoplasmática> Pasaje al intersticio> Captación por el macrófago> Muerte?

  39. MiocarditisEtiología BALANCE MIMETISMO MOLECULAR (Ag VIRUS-MIOCITO) EDAD/SEXO/ACTIVIDAD FÍSICA/BACKGROUND GENÉTICO AGRESIVIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE CMH I LINFOCITOS T CITOQUINAS [INTERFERON GAMMA/FNT ALFA] CLEARING VIRAL GRADO DE LESIÓN MIOCÁRDICA

  40. MiocarditisPatobiología • Disbalance entre Linfocitos T helpers y citotóxicos • Expresión inapropiada del complejo mayor de histocompatibilidad • Presencia de Autoanticuerpos órgano-específicos • - ac anti mitocondria del miocito • - ac anti receptor muscarínico • - ac anti cadena pesada de miosina • - ac anti b1 adrenoreceptores Michels VV, Moll PP, Rodeheffer RJ, et al. Circulatingheartautoantibodies in familial as compared with nonfamilial idiopathic dilated cardiomyopathy. Mayo ClinProc 1994;69:24-7.

  41. Miocarditis Heymans S. Myocarditis and heart failure: need for better diagnostic, predictive, and therapeutic tools. Eur Heart J 2007;28:1279–1280.

  42. MiocarditisDiagnóstico Chaw T, Brady WJ, Pollack M, Electrocardiographic manifestations acute myo-pericarditis J Emerg Med 1999:17:865-72

  43. MiocarditisDiagnóstico ELECTROCARDIOGRAMA • Taquicardiasinusal • Arritmias SV y V • Depresión del PR • Supra e Infra ST • Alteraciones de la onda T • QT largo • Q patológicas • Trastornos de la conducción IV

  44. Miocarditis Diagnóstico • Normal • Edema Pulmonar • Redistribución de flujo • Edema intersticial • Edema alveolar • Agrandamiento cardiaco • Derrame pleural y/o pericárdico • Agrandamiento de AD y VD • Aumento de la vena ácigos • Aumento de la VCS

  45. MiocarditisDiagnóstico LABORATORIO CON ERS ELEVADA, LEUCOCITOSIS Y EOSINOFILIA ANTECEDENTES DE FIEBRE, ARTRALGIAS PACIENTE SINTOMÁTICO O ASINTOMÁTICO ECG/RX DE TORAX ENZIMAS CARDIACAS CPK, TROPONINAS DESCARTAR AUTOINMUNES HIV BEM? PCR Viral Inmunohistoquímica? Inflamación? Vignola PA, Aonuma K, Swaye PS, et al. Lymphocyticmyocarditispresenting as unexplained ventricular arrhythmias: diagnosis with endomyocardial biopsy and response to immunosuppression. J Am CollCardiol1984;4:812-9

  46. MiocarditisDiagnósticoPrevalencia en las series publicadas según BEM

  47. MiocarditisDiagnóstico • ALTERACIONES QUE DEBEN DESCARTARSE • Dilatación de cavidades • Disminución de la FEVI • Derramepericárdico • Anormalidades de la motilidad parietal • Hipocinesia focal? • Hipocinesia global?

  48. MiocarditisDiagnóstico

  49. MiocarditisDiagnóstico

  50. MiocarditisAlgoritmoDiagnóstico Acute viral myocarditis Robert Dennert, Harry J. Crijns, and Stephane Heymans Department of Cardiology, CARIM, University Hospital Maastricht, The Netherlands June 2008 Eur Heart J

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