Journée des DIM d’Alsace 26 novembre 2010

1. Ministère du travail, de l’emploi et de la santéMinistère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’EtatUNCAMProjet FIDES Journée des DIM d’Alsace 26 novembre 2010 www.fides.sante.gouv.fr

2. Introduction

3. La facturation individuelle, c’est quoi ? • Un prolongement de la mise en place de la T2A, prévue par une loi de financement de la sécurité sociale (initialement, loi 2088-1130 du 13/12/2008) • Une facturation qui concerne les séjours et les actes et consultations externes • L’établissement et la transmission par les établissements hospitaliers publics (et les ESPIC) directement à l’assurance maladie obligatoire de données individuelles et détaillées de facturation • Des recettes d’activité directement générées par cette facturation individuelle, donc un enjeu majeur pour l’hôpital…

4. La facturation individuelle, c’est pourquoi ? • Pour répondre à une exigence de la loi… • Report de la mesure au 1er janvier 2013 dans la LFSS pour 2011 • Pour pouvoir intégrer directement dans le système de gestion de l’assurance maladie obligatoire les éléments aujourd’hui manquant dans une logique de gestion globale du risque : l’activité hospitalière (activité des établissements privés et de la médecine de ville déjà connue) • Pour permettre un contrôle a priori par l’assurance maladie des sommes versées aux établissement de santé • Et pour l’hôpital, l’occasion d’une remise à plat de l’intégralité de son processus de facturation (impact sur les recettes)

5. La facturation individuelle, FIDES ? • FIDES : c’est le projet d’expérimentation d’une mise en œuvre de la facturation individuelle dans les établissements hospitaliers publics (et ESPIC), prévu de début 2010 à fin 2012 • C’est une préconisation du rapport IGAS/IGF de décembre 2008 • C’est un projet placé sous la présidence du secrétariat général des ministères des comptes sociaux, co-piloté par la DGOS, la DSS, la DGFiP et l’UNCAM • Avec un chef de projet (Myriam Reynaud) et une équipe projet

6. Les travaux FIDES depuis janvier 2010 (1) • Etude, proposition et validation de principes, schémas, circuits, processus de facturation dans une recherche de limitation de la complexité pour l’ensemble des acteurs (hôpital, comptable, caisse) • Traduction : • ACE : extension à l’AMO du flux B2 actuel, avec prise en compte des aspects T2A (Forfaits, CT, CG) • Séjours: choix d’une refonte du logiciel de valorisation ATIH • Construction de modalités d’expérimentation • Planning (sur 3 années) • Modalités de préparation, de bascule (étapes, indicateurs…) • Dispositif de suivi en vue de la généralisation (indicateurs, bilan, mutualisation…)

7. Les travaux FIDES depuis janvier 2010 (2) • Définition des « règles du jeu », partagées par tous les acteurs établissements et assurance maladie (règles de facturation séjours et ACE), avec certification CNDA • Identification des risques, proposition et validation de dispositifs pour les limiter : • Volumétrie des flux, gestion des rejets : dispositif de pilotage organisé associant l’hôpital, son comptable et sa caisse, d’abord au niveau local, jusqu’au niveau national • Risque en matière de trésorerie pour l’hôpital : mise au point d’un dispositif d’avance pour limiter les effets délais de paiement

8. Les travaux FIDES depuis janvier 2010 (3) • Communication vers les établissements via leurs représentants, et vers les éditeurs • Choix des établissements expérimentateurs : • Protocole d’expérimentation • Appel à candidatures • Choix des 55 sites expérimentateurs, dans une logique de mesure des impacts et de capitalisation des actions, en vue d’une généralisation • Réunion de lancement le 20 septembre • …Construction d’un plan d’accompagnement

9. FIDES, une expérimentation 2010 – 2012, • Gouvernance du projet et macro-planning • Règles de facturation individuelle • Schéma de fonctionnement de la facturation • Le dispositif financier • Choix des établissements pilotes • Et une préparation de la généralisation…

10. Gouvernance du projet • Un comité de pilotage • Missions: définir les orientations stratégiques et effectuer les arbitrages • Participants : • Ministère du travail, de l’emploi et de la santé (DSS et DGOS) • Ministère du budget (DGFiP) • UNCAM • Réunions trimestrielles • Un comité de projet • Missions : suivre le bon déroulement du projet et des ajustements proposés • Participants : les mêmes… • Réunions mensuelles • Une équipe projet …

11. Gouvernance du projetInstances connexes Comité de pilotage • Groupe des représentants hospitaliers : • Fédérations hospitalières (FHF, FEHAP, FNCLCC, FNEHAD) • Présidents des conférencesou délégués généraux (directeurs de CH, CHU) DG, DAF, DIM et DSIO • Groupe des éditeurs : • Les éditeurs volontaires de SI hospitaliers • ATIH • AMO • DGFIP Comité projet Equipe projet • Groupe de travail sur les processus hospitaliers • Des DAF hospitaliers • Des responsables de services facturiers • Des DIM • Des DSI hospitaliers • Des membres du réseau DGFIP • Des liquidateurs AMO • Des CPU • L’ANAP Groupe AMO : Interventions bimestrielles au Comité national de coordination inter régimes du programme hôpital, à l’issue de chaque Comité de pilotage • Groupe AMC : • SG de l’UNOCAM • Les Trois fédérations • FNMF (mutuelles, dont SLM) • CTIP (Instituts paritaires) • FFSA (assureurs) Fréquence des réunions : en fonction des besoins

12. Macro planning 2010 2011 2012 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 20 octobre : COPIL de lancement de l'expérimentation auprès des hôpitaux 17 novembre 20 octobre PLFSS 2011 PLFSS 2012 PLFSS 2013 Lettre de mission Bilan des bénéfices, coûts et risques du projet Finalisation des études sur les modalités de mise en œuvre : Bilan / ROI disponible Cible finalisée - flux financiers - circuits et processus Juin 2011 - systèmes d’information et interfaces - organisation des services hosp. / TPG - législation et réglementation - initialisation du dispositif Protocole d'expérimentation décret Plan projet + planning Finalisation des cahiers des charges éditeurs / AMO ACE Développements éditeurs / AMO ACE Finalisation des cahiers des charges éditeurs / ATIH / AMO séjours Développements éditeurs / AMO / ATIH séjours Expérimentation des conditions de déploiement par les établissements Scénarios de déploiement Préparation organisationnelle et procédurale Expérimentation en réel ACE Expérimentation en réel séjours Juin 2012 Evaluation de l'expérimentation ACE Evaluation de l'expérimentation séjours Scénarios de déploiement (type de bascule, initialisation du dispositif, phasages…) Plan de déploiement Juin 2012 Anticipation et préparation de la généralisation – volet organisationnel Anticipation et préparation de la généralisation – volet systèmes d’information Préparation des arbitrages ; LFSS ; évolutions juridiques

13. Macro-planning de l’expérimentationUne expérimentation en trois volets Avril 2010 A partir d’avril 2011 Avril 2012 Volet 1 – Fiabilisation de l’ensemble des données hospitalières Volet 2 – Facturation individuelle de l’ensemble des actes et consultations externes (ACE) et séjours hors T2A en réel Volet 3 – Facturation individuelle de l’ensemble des séjours T2A en réel • Les établissements pilotes sont tous accompagnés sur le volet 1 puis basculent sur le volet 2 ou le volet 3 ; ces volets sont pris en compte dans le protocole et lors de l’évaluation de l’expérimentation • D’avril 2012 (hors du protocole et au delà de l’évaluation de l’expérimentation) à fin 2012, les établissements expérimentent le volet manquant (2 ou 3)

14. Règles de facturationActes et consultations externes (ACE) • Périmètre : • Inclus : • Consultations externes • Actes externes • Urgences pour les passages sans hospitalisation • Forfaits (ATU, SE, FFM, forfaits techniques imagerie) • Rétrocession des médicaments • Exclus : • Activité libérale des praticiens hospitaliers • Principales évolutions par rapport aux règles existantes : intégration des spécificités T2A • Forfaits (ATU, SE et FFM) • Coefficients géographiques et de transition • Actualisation de la liste des codes prestations ACE/Rétrocessions/Urgence et Sécurité Nota : les prestations déjà en facturation individuelle (AME, CMUC, migrants, rétrocessions…) resteront inchangées

15. Règles de facturationSéjours (T2A) • Périmètre : • Inclus : • GHS • Séjours extrêmes • Réanimation / soins intensifs / surveillance continue • Dialyse / soins palliatifs / radiothérapie • IVG • Médicaments coûteux • DMI (dispositifs médicaux implantables) • HAD (hospitalisation à domicile) • Prélèvements d’organes • Exclus : • Activité libérale des praticiens hospitaliers A noter: dialyse et HAD seront traités dans un second temps

16. Schéma de fonctionnement de la facturationFlux de facturationFacturation individuelle des actes et consultations externes(ACE) • Généralisation du flux B2 actuel (à partir des modèles suivants : flux 1 €, flux CMUC, AME, rétrocession migrants) • Valorisation dans le logiciel de l’éditeur pour facturation (base de remboursement, taux de remboursement…) à l’AMO • Emission du titre de recette par les services financiers de l’hôpital et prise en compte dans la comptabilité • Contrôles a priori et paiement des factures (ou rejet) par l’AMO • Alimentation mensuelle des données de facturation dans Erasme et SNIIR-AM • Analyses des consommations de soins, des prescriptions… • Contrôles a posteriori et gestion du risque… par l’AMO, les ARS et le Ministère de la santé • Pilotage de l’activité de consultations externes hospitalière par les ARS et le Ministère de la Santé (tableaux de bord) • A l’issue de la généralisation : • Suppression de la valorisation par les établissements des ACE avec le logiciel Préface de l’ATIH

17. Assuré Schéma de fonctionnement de la facturationFlux de facturationFacturation individuelle des actes et consultations externes(ACE) ES public Consultations externesActes (CCAM) CCAM Actes Saisie Gestion administrative des patients Gestionmédicale Dossierpatientadministratif Bouquet de services enrichi Arrivée du patient Informationsmédicales Sortie du patient Valorisation des prestationsAjout des coefficients géographiques et de transitionAjout des nouvelles règles de facturation Répartition AMO/AMC/Particulier et génération des créances Gestion économiqueet financière FactureAMC Factureparticulier Légende : En noir : inchangé En rouge : changements Facture AMO(Flux B2) Tous les ACE et séjours hors T2A Caisse de paiement unique (CPU)

18. Schémas de flux d’informationFlux de facturationFacturation individuelle des séjours T2A • Refonte du logiciel ATIH actuel d’anonymisation et de chaînage des GHS (GENRSA qui sera renommé DEFIS) déployé en hôpital : • Enrichissement du logiciel avec le moteur de valorisation financière des GHS développé par l’ATIH et actuellement utilisé par l’ATIH en aval de e-PMSI • Développement de la génération de la facture AMO (en format B2) • En sortie de ce logiciel refondu, avec les données actuellement saisies et contrôlées par le DIM, envoi unique par l’hôpital de données scindé en deux flux : • Flux médico-économique, à l’identique du flux ATIH actuel (MPSI) • le NIRanonymisé, les données administratives, le GHS, sa valorisation financière, tous les RUMs, avec l’ensemble des informations y compris les diagnostics, les données sur les médicaments et les données sur les dispositifs médicaux • Flux de facturation (en norme B2) contenant toutes les données de l’hôpital qui peuvent être reçues dans la norme B2 actuelle • le NIR en clair, les données administratives, le GHS, sa valorisation financière, les données sur les médicaments et les données sur les dispositifs médicaux • Emission du titre de recette par les services financiers de l’hôpital et prise en compte dans la comptabilité

19. Schémas de flux d’informationFlux de facturationFacturation individuelle des séjours T2A (suite) • Contrôles a priori et paiement des factures (ou rejet) par l’AMO • Alimentation mensuelle des données dans Erasme et SNIIR-AM • Analyses des consommations de soins, des prescriptions… • Contrôles a posteriori et gestion du risque… par l’AMO, les ARS et le Ministère de la santé • Pilotage de l’activité de séjours hospitaliers par les ARS et le Ministère de la Santé (tableaux de bord) • A l’issue de la généralisation, suppression de la fonction de valorisation financière des GHS effectuée actuellement par l’ATIH en aval de e-PMSI

20. Assuré Schémas de flux d’informationFlux de facturationFacturation individuelle des séjours T2A ES public Production de soinsActes (CCAM)DiagnosticsMédicamentsDMI (en GHS) Gestion administrative des patients Gestionmédicale Détermination du GHM Réconciliation des données médicales et administratives Bouquet de services enrichi Dossierpatientadministratif Arrivée du patient CCAM Informationsmédicales DMI + méd Certification du flux Certification du flux Sortie du patient Valorisation du reste à charge des séjours (TJP) Détermination du GHS Valorisation financière + + génération de la facture en flux B2+ Anonymisation + chaînage DEFIS Génération des titres de recettesAMO et AMC Gestion économiqueet financière Flux quotidien e-PMSI Facture AMOSéjours T2A (Flux B2) BasePMSI Caisse de paiement unique (CPU) Légende : En noir : inchangé En rouge : changements ATIH

21. Caisse Gestionnaire Flux cible de paiement des factures pour les établissements de santé publics 910 Rapprochement débit / créditRapprochement bancaire Comptable Public NOEMIE 908 concaténé 7’bis SNN 0’bis Instancier(suivi des titres de recettes Hélios) NOEMIE 578 concaténé 7’ ARL 3 NOEMIE 578 concaténé 1’ NOEMIE 908 concaténé NOEMIE 578 concaténé Titre de recette NOEMIE 908 concaténé 7 ARL NOEMIE 908 6 6bis 2 5bis 7bis 8 Virement 2’ ARL 5 NOEMIE 578 Factures B2 (smtp) 1 Factures B2 Instancier Avance de trésorerie Paiement des factures 4 • Caisse Paiement Unique Établissement Public 0 Liquidation des factures Instancier 0 bis 4 bis Traitement des rejets / anomalies 11

22. Facturation AMO / AMC • La facturation du reste à charge est incluse dans le périmètre de l’expérimentation du projet FIDES lorsque la part complémentaire est traitée par le même organisme gestionnaire que la part obligatoire • Principe : • Si le débiteur est unique, pour une prestation donnée (ACE ou séjours), il peut être porté sur une même facture en norme B2, les parts AMO et AMC de la prestation (CMUC, gestion unique) • Dans ce cas, cette facture unique donne lieu à un seul titre de recette • Calendrier arbitré pour la part AMC : • Avril 2011 : traitement de la part complémentaire pour la CMUC • Echéance en cours de définition pour 2011 / 2012 concernant la gestion unique AMO / AMC pour les autres situations, à l’issue d’une étude menée par l’UNCAM sur les spécificités potentielles à prendre en compte des régimes concernés

23. Schéma de fonctionnement de la facturationFlux de traitement des rejets / anomalies • Principe n°1 - S’appuyer sur des référents : • Référent établissement (au sein de la DAF), en coordination avec le DIM • Référent comptable • Référent hospitalier CPU/Caisse gestionnaire • Principe n°2 – Mettre en place au sein des hôpitaux un outil de gestion des rejets / anomalies (dont l’automatisation obligatoire de l’ensemble des flux retour NOEMIE)

24. Schéma de fonctionnement de la facturationFlux de traitement des rejets / anomalies • Principe n°3 (1) - Mettre un place un processus standardisé et instrumenté de gestion des rejets et anomalies • Procédure : • Réception de l’anomalie de traitement par le service DAF • Analyse de l’anomalie de traitement par le service DAF • Transmission de l’anomalie de traitement à l’acteur concerné en fonction du type d’anomalie / rejet • Actualisation du statut de l’anomalie dans l’outil de gestion des rejets / anomalie • Traitement de l’anomalie par l’acteur concerné, dans un délai à déterminer par famille d’anomalie • Si l’anomalie est du fait de l’établissement : • Annulation du titre de recette par le service DAF • Emission d’une nouvelle facture par les acteurs concernés (nouveau n° de facture / nouveau n° de titre de recette) • Si l’anomalie est du fait de la caisse AMO : • Corrections (du SI, des pratiques…) AMO pour ne pas générer un nouveau rejet identique • Renvoi de la facture en l’état (avec le même n° de facture que celle initiale et pas d’envoi de titre de recette) par le service DAF • Clôture du dossier dans l’outil de gestion des rejets

25. Schéma de fonctionnement de la facturationFlux de traitement des rejets / anomalies • Principe n°3 (2) - Mettre un place un processus standardisé et instrumenté de gestion des rejets et anomalies • Intégration dans le cahier des charges des caisses gestionnaires de la possibilité de gérer des réenvois de factures sous certaines conditions: • Précision dans le cahier des charges des caisses AMO liquidatrices de la possibilité d’accepter et de traiter à nouveau des factures qui avaient été traitées antérieurement et rejetées (N908) • Intégration dans le cahier des charges à destination des éditeurs hospitalier du besoin de chaîner les factures d’un même dossier : • Annulation / réémission de factures • Facture initialement émise ; titre de recette associé ; dates d’émission • Facture et titres annulés ; dates d’annulation • Nouvelle facture émise (avec un n° numéro de facture et donc un nouveau n° de titre de recette) ; dates d’émission • Renvoi de la facture en l’état (avec le même n° de facture que celle initiale et sans rémission du titre de recette), dates de renvoi

26. Schéma de fonctionnement de la facturationFlux de traitement des rejets / anomalies • Principe n°3 - Mettre un place un processus standardisé et instrumenté de gestion des rejets et anomalies (fin) • Prise en compte dans l’ensemble des systèmes d’information amont à la facture : • Pas de correction dans les SI de production de soin, sauf si l’anomalie de traitement nécessite la mise à jour de référentiels • Correction dans les SI de gestion (gestion administrative des patients, gestion médicale et gestion économico-financière) • depuis la fonction informatique source de l’anomalie de traitement • jusqu’à celle permettant l’émission de la nouvelle facture • Tableau de bord de pilotage • pour le service DAF, en coordination avec le DIM • pour le comptable hospitalier • pour la CPU • Organisation du pilotage local du traitement des rejets • Réunion mensuelle avec les trois référents (service DAF hospitalier, comptable hospitalier et référent hospitalier de la CPU), pour : • analyse des statistiques issues des tableaux de bord et actions correctives • Revue de la liste des anomalies non réglées depuis plus de six mois • Traitement des points de blocage (indus contestés, traitements bloqués d’un rejet…) • Dispositif de règlement des litiges (en cours d’approfondissement)

27. Schémas de flux d’informations comptables Relation hôpital/ assurance maladie : Dématérialisation des factures (B2) : obligatoire dans le cadre de l’expérimentation FIDES (seules les factures télétransmises sont prises en compte dans le calcul de l’avance mensuelle) Relation ordonnateur/comptable : Dématérialisation des titres de recettes et des bordereaux les récapitulant : En cible, utilisation du protocole PES V2 En expérimentation, soit maintien de la solution de dématérialisation actuelle, soit utilisation d’une solution actuelle si proposée par l’éditeur, soit passage en PES V2 si éditeur validé Dématérialisation indispensable au bon fonctionnement de l’expérimentation FIDES

28. Périmètre de la CPU et processus de recouvrement • Périmètre de la CPU • La Caisse gestionnaire est le débiteur unique inscrit sur les titres de recettes • La CPU a un mandat permanent des caisses gestionnaires pour payer les factures au nom des caisses gestionnaires • Elle gère et verse l’avance mensuelle de trésorerie (ainsi que sa régularisation semestrielle) • Elle gère l’ensemble des flux de facturation sur son périmètre d’action • Processus de recouvrement ajusté de la manière suivante : • Au quotidien, les interlocuteurs des services DAF pour traiter les rejets sont l’ensemble des caisses gestionnaires • Une réunion mensuelle de traitement des points bloquants regroupera les référents suivants : • DAF hospitalier (en coordination avec le DIM) / Comptable hospitalier • Caisse(s) gestionnaire(s) principale(s) (en cours de définition) / CPU Nota : lorsque la CPU est une caisse du régime général, elle est aussi caisse gestionnaire principale Le rôle de la CPU est de faciliter le traitement des points bloquants avec notamment les régimes spéciaux (prestation de service à définir) • A moyen terme, les CPU du régime général pourront assurer une véritable interlocution unique pour la moitié des assurés du régime général (projet SPI de regroupement des bases locales des assurés de la CNAMTS sur 2 CTI), la caisse gestionnaire restant le débiteur unique • Mise en place d’une instance nationale conventionnelle de conciliation sur les litiges(instance consultative, en amont des recours juridiques en CRA et TASS) • Simplification du processus de recouvrement (suppression de documents de relance papier par les comptables hospitaliers publics et d’ESPIC)

29. Gestion des indus • La caisse gestionnaire étant la débitrice unique des établissements / comptables hospitaliers. En conséquence : • A terme : • La constatation des indus sera signalée par les caisses gestionnaires aux établissements de santé • Le paiement des indus par les comptables hospitaliers sera effectué auprès des caisses gestionnaires créancières • Les CPU seront informées de l’ensemble des flux d’indus afin que les statistiques issues des CPU soient exhaustives • Pour l’expérimentation : • Nota : la gestion informatique des indus n’est pas un pré-requis pour les premiers mois de l’expérimentation (printemps 2011) • Ajustement en cours par la CNAMTS pour s’adapter (processus et SI) à la procédure de gestion des indus telles que définies • Les statistiques de référence sur la facturation hospitalière publique seront issues, comme aujourd’hui, des données hospitalières produites par l’ATIH • Pour la généralisation : • Lancement d’un chantier FIDES (DSS / DGOS / DGFiP / UNCAM) afin de déterminer les circuits cibles des flux d’information concernant les indus, en vue de disposer de statistiques exhaustives au niveau des CPU d’ici la généralisation

30. Processus révisé de traitement des rejets de facturation (1/4) Au jour le jour : Le service DAF en établissement hospitalier suit et traite les anomalies et rejets de facturation avec son outil de traitement des rejets. Volumétrie estimée : Au démarrage : environ 3 millions de factures par an pour 55 établissements* 10 % de rejets : environ 30 000 rejets par mois, soient 550 rejets en moyenne par mois et par établissement En rythme de croisière (sur la base d’un taux de rejets de 5% et d’environ 60 millions de factures par an pour 1 000 établissements) : environ 270 000 rejets par mois , soient 270 rejets en moyenne par établissement Le service est en contact direct avec les caisses gestionnaires et / ou la CPU concernées A la réception du rejet de facturation, le comptable hospitalier suspend ses actions de recouvrement de la facture rejetée pour une durée de 6 mois Ancienneté de la facture : moins de 5 mois par rapport à la date du rejet Hypothèse de dimensionnement : plus de 95 % des factures rejetées sont retraitées par l’établissement à ce stade

31. Processus révisé de traitement des rejets de facturation (2/4) Réunion mensuelle du groupe de coordination locale (DAF / comptable / CPU / caisse gestionnaire principale) : Volumétrie estimée à partir de l’hypothèse que moins de 5 % des factures rejetées sont traitées en réunion mensuelle locale Au démarrage : de 5 à 20 rejets environ par mois en moyenne par établissement En rythme de croisière (hypothèse d’un taux de rejets de 5%) : de 3 à 10 rejets environ par mois en moyenne par établissement Actions à l’issue de ces réunions Si accord entre les parties prenantes => annulation de la facture ou renvoi de la même facture par le service DAF et paiement de la facture par la caisse gestionnaire Maintien de la suspension des actions de recouvrement jusqu’au mois suivant Si pas d’accord : Relance des factures à l’issue du délai de suspension par le comptable hospitalier Saisie de la Commission nationale inter-régimes de conciliation sur les litiges (CNIRCL) par l’une des parties (DAF, comptable ,CPU ou Caisse gestionnaire) Ancienneté de la facture : moins de 6 mois par rapport à la date du rejet Hypothèse de dimensionnement : plus de 99,5 % des rejets analysés lors de cette réunion sont solutionnés

32. Processus révisé de traitement des rejets de facturation (3/4) Réunion mensuelle de la CNIRCL Volumétrie estimée à partir de l’hypothèse que moins de 0,5 % des factures traitées en groupe de coordination escaladent au niveau national Au démarrage : 6 à 20 rejets par mois En rythme de croisière : 3 à 10 rejets par mois Analyse des cas présentés Si l’avis de la commission est suivi => action corrective Maintien du statut de la facture en cours Si l’avis de la commission n’est pas suivi dans un délai de deux mois : Lettre de refus de la caisse gestionnaire concernée ou par défaut par la CPU (en cours de validation UNCAM) Recours juridique auprès des CRA / TASS 2erelance du comptable hospitalier Ancienneté de la facture : moins de 11 mois par rapport à la date du rejet Hypothèse de dimensionnement : plus de 95 % des avis émis par cette instance sont suivis Recours juridique auprès des CRA / TASS Volumétrie estimée à partir de l’hypothèse qu’1% des factures traitées en CNIRCL donnent lieu à un recours juridique Au démarrage : 1 à 3 recours juridiques par an En rythme de croisière : 1 à 2 recours juridiques par an Ancienneté de la facture : moins de 2 mois par rapport à la date du refus de la caisse gestionnaire (articles R. 142-16 et 18 du code de la sécurité sociale)

33. Processus révisé de traitement des rejets de facturation – Synthèse du processus d’escalade en rythme de croisière (4/4) Environ 270 rejets par mois et par établissement en moyenne 1 - Traitement au quotidien par le service DAF, en lien avec sa caisse gestionnaire Plus de 95 % des factures rejetées sont retraitées par l’établissement Entre 3 et 10 rejets par mois et par établissement en moyenne 2 - Réunion mensuelle du groupe de coordination locale Plus de 99,5 % des rejets analysés sont solutionnés Entre 3 et 10 rejets par mois au niveau national 3 - Réunion mensuelle du CNIRCL Plus de 95 % des avis émis sont suivis 1 à 2 recours juridiques par an au niveau national 4 - CRA / TASS

34. Le dispositif financier • Principe : La trésorerie des établissements de santé ne doit pas être pénalisée par la mise en place de la facturation individuelle • Variation du fond de roulement : • Evolution du besoin en trésorerie induit par la variation du délai de facturation • Evolution du besoin en trésorerie induit par le délai de liquidation des caisses d’assurance maladie • Evolution du besoin en trésorerie induit par le taux et le délai de traitement des rejets • Evolution du besoin en trésorerie lié à l’exhaustivité de la facturation Variation de trésorerie permettant la bascule des établissements de la dotation globale à la facturation individuelle • Ne pas faire assumer par la trésorerie des établissements hospitaliers publics d’éventuelles fluctuations des délais de liquidation des caisses d’assurance maladie obligatoire Avance mensuelle de trésorerie

35. Le dispositif financier Variation du fond de roulement Concernant la variation du besoin en fond de roulement : le passage à la facturation individuelle devrait être quasiment neutre pour les établissements de santé et l’assurance maladie

36. Le dispositif financierAvance mensuelle de trésorerie pour la facturation individuelle • Description du dispositif d’avance mensuelle de trésorerie • Les factures reçues sont payées quotidiennement • Au bout d'un mois de fonctionnement, la CPU calcule la différence entre d’une part les factures télétransmises qu'elle a reçues (A) et d’autre part les factures qu'elle a payées (B) et celles qui ont été rejetées C). • Le premier mois, elle verse à l'hôpital le montant de cette différence (D). • Ensuite, à chaque début de mois : • si la différence a augmenté depuis le premier versement, un versement complémentaire est effectué • si elle a diminué, il n’y a pas de versement complémentaire • Au bout de six mois, l’hôpital rembourse la différence entre la somme des factures reçues depuis 6 mois et la somme des factures traitées depuis 6 mois (factures payées et factures rejetées) • Suivi rigoureux de l’avance par la CPU et par l’établissement • Ce système protège automatiquement l'hôpital contre tout délai excessif de liquidation par les Caisses gestionnaires, qu'elles appartiennent au régime général ou aux autres régimes. Il est de même protégé contre toute variation de ce délai • Ce système encourage l'hôpital à facturer vite et sans erreur (seules les factures émises et non rejetées sont prises en compte)

37. Le dispositif financierAvance mensuelle de trésorerie pour la facturation individuelle (suite) • ETANCHEITE TOTALE ENTRE LES PAIEMENTS DE FACTURES ET LES AVANCES DE TRESORERIE • Schéma comptable spécifique • Lorsque la CPU verse un montant à titre d’avance, ce versement est totalement distinct des paiements de factures et clairement identifié. Il fait l’objet d’un enregistrement comptable spécifique aussi bien à l’hôpital qu’à la CPU • Le remboursement par l’hôpital est opéré par un flux de trésorerie spécifique et en aucun cas par une imputation sur des paiements de factures par la caisse de paiement • Le calcul de l’avance est effectué par la CPU (à partir de l’instancier de la CPU) et contrôlé par l’ordonnateur (à partir de l’instancier de l’établissement) • Les modalités de calcul de l’avance seront ajustées à l’issue de l’expérimentation (date de versement de l’avance…) • Un dispositif d’avance est à prévoir pour les cas où l’établissement n’est pas en mesure de télétransmettre ses factures pendant un certain laps de temps (migration du système d’information hospitalier…)

38. Initialisation financière du dispositif • Décisions pour l’expérimentation du Comité de pilotage : • Démarrer l’expérimentation avec la situation de trésorerie en l’état des établissements lors de leur bascule en réel • Mettre en place un dispositif pérenne d’avance mensuelle de trésorerie, dès la bascule en réel des établissements • Lors de l’expérimentation, suivre finement l’évolution de la trésorerie des établissements de santé et des caisses AMO afin d’identifier d’éventuels décalages (positifs ou négatifs) de trésorerie, en vue de préparer les ajustements, le cas échéant, en cours d’expérimentation et pour la généralisation • Prévoir une aide financière des établissements, sur un mode analogue à l’aide apportée par la CNAMTS aux cliniques privées lors de la bascule en T2A • pendant les 3 premiers mois de bascule en réel • en cas d’incident de trésorerie lié au projet

39. Choix des expérimentateurs • Ne pas oublier le double objectif : • Expérimenter • Préparer la généralisation • Expérimenter : • Tester le réalisme des dispositifs, des hypothèses outils de mesures locaux, pilotage national) • Dans des situations représentatives permettant de mesurer les impacts, les apports, les difficultés • Généraliser : • Mutualisation des expériences (outils, bonnes pratiques…)

40. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesRappel de l’objectif • Une cinquantaine d’établissements pilotes, soient 5% environ des établissements publics et ESPIC • Représentation selon les critères suivants : • Type d’établissement • Taille d’établissement • Maturité de l’établissement au regard de la facturation individuelle • Prise en compte des contraintes suivantes : • Celles liées aux CPU • Celles liées aux comptables hospitaliers • Donner la possibilité à tout éditeur volontaire d’expérimenter avec au moins un établissement équipé de sa solution informatique

41. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesSynthèse des candidatures • 105 candidatures sur 954 établissements (soient 11% des établissements publics et ESPIC), dont : • 8 CHU / CHR sur 32 établissements (y.c. APHP, APHM et HCL) (soient 25% des CHU / CHR) • 81 CH sur 589 établissements (soient 14 % des CH) • 16 ESPIC sur 333 établissements (soient 5 % des ESPIC)

42. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesLes 105 établissements candidats • CH BRIGNOLES • CH CAHORS • CH CAMBRAI • CH CANNES • CH CHATEAUBRIANT • CH CHATEAUROUX • CH COMPIEGNE • CH COTE BASQUE BAYONNE • CH COTE FLEURIE • CH COUTANCES • CH DIGNE LES BAINS • CH DOUAI • CH DOUARNENEZ • CH EPINAL • CH FOIX - PAMIERS (CHIVA) • CH FONTENAY LE COMTE • CH HAGUENAU • CH HAM • CH ISSOIRE • CH LA REUNION ST PAUL • CH LA ROCHELLE • CH LE CATEAU • CH LES SABLES D'OLONNE • CH LISIEUX • CH LOCHES • CH LONS LE SAUNIER • CH LOURDES • CH MONTARGIS • CH MONTAUBAN • CH MONTDIDIER • CH MONTEREAU • CH MORLAIX • CH MULHOUSE • CH NEVERS • CH NIORT • CH NORD DEUX-SEVRES • CH PAU • CH PLOERMEL • CH PONTEILS • CH RAMBOUILLET • CH RODEZ • CH SAMBRE AVESNOIS MAUBEUGE • CH SARREGUEMINES • CH SAVERNE • CH SECLIN • CH ST DENIS • CH ST LO • CH ST NAZAIRE • CH TOULON • CH VALENCE • CH VICHY • CH VIRE • CHD LA ROCHE SUR YON • CHI ANNEMASSE • CHI CASTELSARRASIN • CHI ELBEUF-LOUVIERS • CHI MONTREUIL • CHI COGNAC • CHI VILLENEUVE-ST GEORGES • GCS GH LE CREUSOT MONTCEAU LES MINES • MATERNITE REGIONALE NANCY • ANIDER • ASS LES AMIS DE L'OEUVRE WALLERSTEIN • ASS. MEDICO-CHIRURG. DE KOUROU • ASS. SANTE SERVICE LIMOUSIN • HOPITAL FOCH • INSTITUT SAINTE CATHERINE • ASS. MARIE LANNELONGUE • CLCC FRANCOIS BACLESSE - CAEN • CLCC INSTITUT CLAUDIUS REGAUD • GROUPE HOSPITALIER DU CENTRE ALSACE • MATERNITE CATHOLIQUE PROVENCE L'ETOILE • MSPB FONDATION MAISON DE SANTE PROTESTANTE BORDEAUX BAGATELLE • MUTUALITE FRANCAISE D’ILLE ET VILAINE • PAVILLON DE LA MUTUALITE • UGECAM CENTRE • UMG DES ETABLISSEMENTS DU GRAND LYON • CHU AMIENS • CHU CAEN • CHU DIJON • CHU GRENOBLE • CHU MONTPELLIER • CHU NANTES • CHU TOULOUSE • CHR METZ-THIONVILLE • CH ABBEVILLE • CH ALBI • CH ALES • CH ARGENTAN • CH ARGENTEUIL • CH ARIEGE COUSERANS • CH ARMENTIERES • CH ARRAS • CH AUNAY S/ODON • CH AURILLAC • CH AVIGNON • CH BASTIA • CH BEAUVAIS • CH BERNAY • CH BETHUNE • CH BLOIS • CH BOURG EN-BRESSE • CH BOURG ST MAURICE • CH BRETAGNE ATLANTIQUE VANNES • CH BRETAGNE CENTRE PONTIVY

43. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesCritères de sélection des établissements pilotes • CHU / CHR : conserver la surreprésentation des CHU / CHR en écartant uniquement les établissements pour lesquels il y a une réserve, afin de disposer d’un nombre suffisant d’établissements susceptibles de basculer en réel en avril 2011 • ESPIC : les ESPIC étant légèrement sous-présentés, écarter uniquement ceux pour lesquels il y a une réserve • CH : sélectionner un CH sur deux, à partir : • des réserves identifiées • des critères de choix définis dans l’appel à candidature : • taille d’établissement • niveau de maturité (outil ANAP et taux de rejets) • …

44. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesListe d’établissements pilotes • 55 candidatures sur 954 établissements (soient 6% des établissements publics et ESPIC), dont : • 7 CHU / CHR sur 32 établissements (y.c. APHP, APHM et HCL) (soient 22% des CHU / CHR) • 37 CH sur 589 établissements (soient 6 % des CH) • 11 ESPIC sur 333 établissements (soient 3 % des ESPIC) • Participation d’établissements présentant des spécificités potentielles au regard de la facturation individuelle : • HAD • Dialyse • Alsace Moselle • CLCC • …

45. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesLes 55 établissements pilotes retenus (1/4)

46. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesLes 55 établissements pilotes retenus (2/4)

47. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesLes 55 établissements pilotes retenus (3/4)

48. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesLes 55 établissements pilotes retenus (4/4)

49. Liste des établissements / CPU / comptables hospitaliers pilotesAnalyse par région, par taille d’établissements, par taux de rejet, par maturité au regard de FIDES et par éditeur

50. Capitalisation des connaissances nationale (expérimentation et préparation de la généralisation) • Observatoire du projet FIDES (Extranet pour l’expérimentation et la préparation de la généralisation) : • Animation du groupe de travail sur les processus hospitaliers, ingénierie des outils formation des formateurs réseau : • Support réseau national pour l’expérimentation : • sur les règles de facturation • sur les incidents logiciels, interfaces… dont • suivi des éditeurs • suivi des CG • sur le processus de fiabilisation des flux, qui sera le point d’entrée unique du support réseau national, lors de la phase d’expérimentation • Ce support technique sera coordonné avec l’accompagnement existant des trois réseaux et sera organisé autour d’un point entrée unique • Nota - pour la phase de généralisation, ce support réseau national pourra être organisé sous la forme d’une assistance téléphonique : • traitement de 1er niveau de tous les appels • transfert pour traitement de 2e niveau à l’expert concerné