Consiste en desmenuzar, aplicar y definir mejor los motivos de consulta.

1. Historia de la enfermedad actual • Consiste en desmenuzar, aplicar y definir mejor los motivos de consulta. • En la historia clínica se describe: síntoma, tiempo de aparición del síntoma, intensidad del síntoma (variante y subjetivo).

2. Con el tiempo de aparición del síntoma se puede valorar si es agudo o crónico. • La intensidad del dolor es un dato menos objetivo y regularmente se le pide al paciente que lo valore en una escala del 0-10, siendo 10 el dolor mas grande que ha recibido en su vida.

3. HAY QUE CONSIDERAR EL TIPO DE DOLOR • FIJO • COLICO

4. Los dolorescólicoson intermitentes. Se relacionan a distensión de viserashuecas( comoson los cólicosabdominales, cólicosnefríticos, cólicosmenstruales, cólicosbiliares ). • Los doloresfijosdebenestudiarsesegúnsuscaracterísticas. Dolor fijodesdesuiniciosugiereisquemia, como un infarto o una hernia estrangulada. Un dolor fijoque se vaintensificando con el tiemposugiere un procesoinflamatoriocomouna peritonitis.

5. Otra caractristicaaconsiderar • INTENSIDAD. • Puede ser: • LEVE • MODERaDA • SEVERA

6. La localizacióndel dolor se hace de acuerdo a los nuevecuadrantesabdominales. • Para localizar y especificar el dolor, existen los puntos de referencia. • Ejemplo de estoson: la líneamedioclaviculares, apéndicexifoides, reborde costal, espinasiliacasanterosuperiores, etc.

7. En general todo el intestinoinflamadomanifiestadolor al áreaperi umbilical. • El intestinoestainervadopor los plexosganglionaressubmucosos de Meissner y mientericos de Auerbachquevienen del vago, el cuales un representante del sistemaparasimpático. Portanto no hay inervaciónsomática en el intestino,poreso el dolor es en epigastrio, difuso, mal localizado.

8. El dolor visceral es difuso y vago porque el sistema nervioso autónomo no es discriminatorio, a diferencia del sistema nervioso central. Esta diferencia neurofisiológica es primordial para entender la semiológica del dolor principalmente en etiologías quirúrgicas. • Se debe investigar cada uno de los síntomas que se nombren en los motivos de consulta par describir en la historia de la enfermedad actual.

9. Porejemplo, nauseas y vómitos.Se debepreguntar el tiempo en queaparecieronlas nauseas, cuantasvecesvomitó, características del vomito, etc. • Un vomitoesverdosodependiendo del tiempoquehayatenido la bilis en el intestino. De maneraque con lascaracterísticas del vomito el medico se da cuenta de hasta donde el paciente ha vomitado. ( temprano, tardio )

10. Si el pacientetienefiebre hay queaveriguar los grados de la misma, desdecuandoapareció, si se presenta en ciclos, como ha evolucionado, entre otros. • La fiebre con escalofríosregularmenteesdebido a unainfección de lasvíasrespiratorias o de lasvíasurinarias. • Las fiebres en laspatologíasquirúrgicas no son muyaltas, regularmentepordebajo de 38.5 °C. Unapatologíaquirúrgicaacompañada de fiebrealta se considerauna COMPLICACION.

11. Antecedentes familiares • Es un segmento de la historia clínica en el cual el medico hace preguntas al paciente respecto a la morbi-mortalidad de la familia cercana. • El cónyuge se toma en cuenta para las enfermedades infecto contagiosas.

12. Siempre hay que preguntar acerca de diabetes, cáncer, falcemias. También sobre las hemofilias. • Hay familias en que la mayoría de sus miembros fallecen a causa de accidentes cerebro-vasculares y eso es un dato importante.

13. Antecedentes personales • Se toman en cuenta todas las enfermedades que el paciente haya padecido. En la mujer se incluyen datos acerca de la menarca, esto se refiere a los antecedentes no patológicos. • Los antecedentes personales patológicos se clasifican en quirúrgicos y no quirúrgicos. • En los antecedentes, los patológicos quirúrgicos, se anotan heridas, transfusiones, anestésicos utilizados ( si se produjeron alergias).

14. Hábitos tóxicos • El medico debe inspirar toda la confianza necesaria para que el paciente pueda ser honesto, porque a la hora de realizar un expediente medico-legal a los pacientes no les gusta sincerarse en temas como el tabaco y el alcohol. • Se pregunta por alcohol, café, te, tizanas, drogas ilegales, medicamentos y cigarrillos.

15. Todos los agentes anestésicos se metabolizan en el hígado. Por lo tanto, es importante conocer a los pacientes alcohólicos y cirróticos • Todos sabemos que el cigarrillo induce cáncer de pulmón. Lo que no todos sabemos es que la incidencia de cáncer de laringe, faringe, tráquea, esófago, estomago, hígado y vejiga es mas alta en los pacientes fumadores. • La nicotina es un agente vasoactivo, por lo tanto provoca hipertensión y predispone a enfermedades cardiovasculares.

16. Hábitat • Se preguntacondiciónsocioeconómica. Porejemplo: las hernias se ven en los nivelessociales mas bajos, por el tipo de trabajo, mas forzoso, al igualquemas posibilidad de embarazoectópico, porla mayor provabilidad de procesosinfecciosos a repeticion de genitales. La tuberculosis, en hacinamiento, etc.

17. Revision por sistemas • Se agrupan signos y sintomas por cada sistema en que se divide el organismo y se anotan los datos positivos. • Sentidos • Hematologico….equimosis, hemorragias. • Neurologico…….mareos vertigos, etc • Gastrointestinal….tenesmo, vomitos

18. Endocrinologico…talla, peso, etc • Cardiovascular…angina, apneas, etc • Genitourinario…disuria, hematuria, etc • Osteomuscular…marcha, fuerza • Respiratorio …asma, etc • Piel y anexos

19. El examen fisico • Consiste en buscarsignos en todo el organismo, queagrupados, al interpretarlosnos den un diagnostico. • Puedehacerse en cualquierorden, perosiempre con el mismometodo, paraquesalgacompleto. Se prefiereempezarpor la cabeza y terminar en los miembrosinferiores.

20. En este se encuentra el ingredientequecomplementa un buendiagnostico. • Esposibleque el diagnosticopuedacambiar con el examenfisico, luego del interrogatorio, sobretodo en unapatologiaquirurgica. • En la habilidad del cirujano, descansa el discernimiento del procederterapeutico

21. SE DEBE REALIZAR • Condiciones( privacidad, confianza). • Testigos(enfermera, familiar ) en pacientesfemeninas y menores. • Explicarprocedimiento ( que y donde se le tocara en la maniobraexploratoria, estonosayudara y aumentara la confinaza del paciente).

22. SE HACE • Pteacostado, excepto ( hernias, varices). • Desnudo, dos sabanas y siemprecubrir el area que no se estaexplorando en el momento. • El espaciofisicode examendebeestaraisladode la zona de interrogatorio, queimplique total privacidad con los actuantes.

23. INSPECCION • Generalizada, informadel aspectoo estadogeneraldel paciente, se iniciadesde y durante el interrogatorioprevio, lo quenospermiteforjarnosuna idea del estadoanimico, mental, nutricional, etc, del enfermo.

24. Aspecto general • Talla , peso • Signos vitales ( ta, fc, fp, fr, temperatura )

25. Cabeza • El Craneoes el armazon del encefalo, de naturalezaosteo muscular. ( forma, pelo, etc ). • Estado nutricional, hormonal, lesionestraumaticas, heridas, sangradosfracturas.

26. Ojo • Estructura visual y uno de los cinco sentidos. Nos permite reconocer el medio ambiente. • Su examen debe incluir • Extructuras externas, movimientos oculares, fondo de ojo, presion intraocular, agudeza visual, campimetria

27. OIDO • Externo( pabellon auricular, recoge los sonidos, su forma, implantacionpuedensugerirsindromes. ( DEBE COINCIDIR LALINEA DESDE OJO HASTA LA PORCION SUPERIOR DEL PABELLON AURICULAR ). • Conductoauditivoexterno hasta el timpanoconduce la ondasonora. Se puedenobservar • secreciones, sangrados, etc.

28. Nariz • Es el centro de la cara y esunaexpresion racial. Aloja el sentido del olfato. • Anomaliascongenitas ( labioleporino, se observan traumas, secreciones, etc)

29. Boca • Expresion racial determinadapor el labio,quetieneuna pseudo mucosa, se observansignos de ( avitaminosis, herpes, papilomas, etc ). • Mucosa oral. • Orofaringe( ubula, paladar).