Dr Roberto Boughen Consutor cardiologico deHUFF Director curso superior de Cardiologia

1. Dr Roberto Boughen Consutor cardiologico deHUFF Director curso superior de Cardiologia Enfermedad tromboembólica venosa 2009

2. Generalidades • En los EEUU la incidencia de TVP Y TEP es de 1/1000/año • Extrapolando mas de 250000 pacientes ingresan por ETEV • Como hay problemas con el diagnóstico la incidencia anual se calcula en 600000 p • Según datos del Grupo PIOPED, la mortalidad a 3 meses es del 15% • El 75-90% de las muertes se produce a las pocas horas, el resto en las próximas 2 semanas por embolismos recurrentes.

3. El TEP Y TVP se considera parte de un mismo proceso fisiopatológico. El 90 % de los TEP se originan en el sistema venoso de los MMII. Los trombos distales de la pantorrillas son causa infrecuente de TEP significativo, pero sin tratamiento, un 20-25% progresan hasta el sistema iliofemoral. En los pulmones el TEP produce aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción, hiperventilación, atelectasia, infarto pulmonar e hipoxia. Incidencia sostenida en estudios de autopsia (15%) y el porcentaje alto de diagnóstico erróneo pre mortem (30%) Fisiopatologia

4. Entidad frecuente • Subdiagnosticada • Alta mortalidad

5. Historia natural del TEP 100% de los casos 10% muere a la hora 90% sobreviven 70% no se diagnostica 30% se diagnostica Sin tratamiento 30% de mortalidad Con tratamiento 8% de mortalidad

6. El 90% de los casos de TVP comienzan en la pantorrilla La TVP infrapatelar raramente causa síntomas, el 80% de la sintomática involucra venas proximales, y excepcionalmente causa síntomas de TEP. Un cuarto de los casos de TVP no tratados evolucionan con compromiso de venas proximales dentro de la semana de presentación. Los pacientes con TVP sintomática pero sin síntomas respiratorios presenta centellograma V/Q alterado (40%) El 75% de los pacientes con TEP tienen TVP y 2/3 tienen compromiso de venas proximales. Los niveles elevados de Dímero D se presentan en pacientes con TEP sintomático y el grado de elevación es proporcional al grado de extensión del TEP. El 20% de los pacientes con TEP sintomáticos tiene compromiso de arterias pulmonares subsegmentarias Historia natural del Tromboembolismo venoso

7. El 50% de los TEP sintomáticos involucra arterias lobares y segmentarias. La mitad de los pacientes con TEP o TVP sintomáticos sin tratamiento, presentaran tromboembolismo venoso dentro de los 3 próximos meses y pueden ser fatales El 10% de TEP sintomático serán fatales en la primera hora de comienzo de los síntomas, 5-10% shock cardiogénico. El 50% de los pacientes con TEP presentan ecocardiograma con disfunción ventricular derecha, y se asocia con alta mortalidad. Sin tratamiento, el 50% del TEP se resuelve entre 2 y 4 semana, y la resolución completa ocurre en aproximadamente 2/3 de los pacientes. Con el tratamiento de TVP la trombosis residual se evidencia con eco venoso en la mitad de los pacientes luego de 1 año. Historia natural del Tromboembolismo venoso Diagnosis of pulmonary embolism. Clive Kearon CMAJ. Jan. 21, 2003; 168 (2)

8. Indicadores de riesgo, condiciones predisponentes y porcentaje de ETVP. Activan hemostasis Historia de ETVP Trauma, (fractura de cadera, lesiones de columna) Cáncer (mama, páncreas, ovario y broncogénico) Quimioterapia, (adenocarcinomas metastáticos) Valvulopatía o prótesis valvular Catéter central o electrodo de marcapaso Inducen estasis Inmovilidad prolongada o corta (7 días) Enfermedades médicas mayores Infarto agudo del miocardio (5%-35%) Enfermedad cerebrovascular aguda (60%) Insuficiencia cardíaca (12%) Insuficiencia respiratoria crónica Cirugía (Hernioplastia, (5%) Abdominal (15%-30%) Fractura de Cadera (50%-75%) Columna, (50%-100%) CRM (3%- 9%) Anestesia general, relajantes musculares Embarazo y puerperio (75%) Compresión local, Viajes prolongados Edad avanzada

9. Predisponen a tromboembolismo Lupus eritematoso sistémico Síndrome nefrótico Policitemia vera, Trombocitopenia primaria Anticoagulante lúpico Anticuerpos antifosfolípidos Enfermedad de Behcet Hemoglobinuria paroxística nocturna Síndromes de hipercoagulabilidad Disfibrinogenemia Neoplasias malignas y enfermedades mieloproliferativas Predisponen a trombosis primaria Deficiencia de inhibidores de la coagulación: antitrombina III, proteína C y S Resistencia a la proteína C (Factor V de Leiden) Mutación del gen de la protrombina Alteraciones del sistema fibrinolítico: anormalidades y deficiencia del plasminógeno, deficiencia para su liberación o niveles anormales elevados del inhibidor del activador tisular del plasminógeno, anormalidades del fibrinógeno (VIII) Misceláneos Edad > 40 años, obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, hiperhomocistinemia, trombos en cavidades derechas, dosis farmacológicas de estrógenos, sepsis, constipación (C jerjes-Sanchez D y cols. Archivos de Cardiologia de Mexico, vol74 vol3 jul 2004)

10. Clasificación TEP CON ENFERMEDAD SIN ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR CARDIOPULMONAR PREVIA PREVIA TEP MASIVO TEP SUBMASIVO INESTABILIDAD CLINICA ESTABILIDAD CLINICA HIPOXEMIA GRAVE HIPOXEMIA MODERADA SHOCK CARDIOGENICO DVD CON NORMOTENSION TEP MENOR ESTABILIDAD CLINICA SIN HIPOXEMIA SIN DVD ( Task force on Pulmonary Embolism, European Society Cardiology, Eur Heart J 2000)

11. DIAGNOSTICO

12. ESTRATIFICACION DE RIESGO CRITERIOS DE WELLS 3- SOSPECHA DE TVP 3 -OTROS DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS MENOS PROBABLES 1.5- FRECUENCIA CARDIACA >100 lpm 1.5-INMOVILIZACION / CIRUGIA DENTRO DE 4 SEMANAS 1.5- TEP O TVP PREVIOS 1- HEMOPTISIS 1- ENF, MALIGNA EN TTO DENTRO DE LOS 6 MESES TVP POR ECO + - TRATAMIENTO TEP BAJO 0-2 3.6% MODERADO 3-6 20.5% ALTO >6 66.7% Dimero D - + positiva Centello V/Q Otro diagnostico Intermedia probabilidad angioTAC negativa Alta probabilidad Baja probabilidad Con pretest alto TEP Con pretest bajo a moderado Seguimiento clinico Otro diagnostico

13. TRATAMIENTO • TEP Masivo: • Trombolíticos tratamiento de primera linea. • Jerjes y Sanchez. Streptokinasa and heparin versus heparin alone in • Massive pulmonary: randomised controlled trail. J.Thromb thrombolys 1995. • Filtro de vena cava inferior. • Tromboendarterectomía. • Fragmentación y aspiración de trombos por hemodinamia.. • Anticoagulación. • Soporte hemodinámica.

14. TRATAMIENTO • TEP Submasivo: • Trombolíticos ??? controversia. • Stavros Kontantinides y col Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary Embolism. N Engl J Med, Vol 347 nº15. October 10,2002. • Incluyó 256 pacientes (118 p heparina mas alteplase vs 138 p heparina) • No hubo diferencias en cuanto a mortalidad. • Si hubo diferencias en cuanto a escalación del tratamiento (infusión de catecolaminas,Trombolisis secundaria, intubación endotraqueal, resucitación cardiopulmonar, embolectomía o fragmentación de trombos) fue tres veces mas en el grupo heparina sola. • No hubo diferencias en los sangrados mayores.

15. TRATAMIENTO • TEP Submasivo: • Trombolíticos ??? controversia. • . Susan Wan y col. Thrombolysis compared whit heparin for the inicial treatment of pulmonary embolism. Meta-analysis of the ramdomized controlled trials. Circulation 2004;110.744:749 • Incluyeron 11 trabajos randomizados. • Total de pacientes 748. • No hubo diferencias en cuanto a mortalidad total y sangrado mayor. • Cuando se discrimina pacientes con inestabilidad hemodinámica ahí si hubo diferencias.

16. TRATAMIENTO • El hallazgo de hipocinesia ventricular derecha en el ecocardiograma predice un pronóstico adverso, con una mortalidad entre 1,5 y 3 veces mayor (Goldhaber SZ Embolismo pulmonary N Engl. J Med 1998 339 93-104) • Los simples parámetros de cambios en el ECG pueden ser usados como una herramienta inicial para la sospecha de DVD, cuando se encuentra aunque sea un parametro de sobrecarga derecha se asocio con un elevado riesgo de muerte. (Geibel, A, Pronostic value of the ECG on admission in patients with acute mayor pulmonary embolism. Eur Respir J 2005;25:843-848) • Evaluados con ECO 1030 pacientes con TA >90 Sistólica, la prevalencia de DVD fue del 39% y fue un predictor Independiente de muerte a los 30 días. (Kucher N, Pronostic role of echocardiography among patients with Acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mmhg or higher. Arch Inter Med 2005) • Por TAC encontraron que la mortalidad a los 30 días fue del 15,6% en pacientes con agrandamiento del VD, sacando el radio del ventrículo izquierdo/derecho >0,9 (Schoep U. Right ventricular enlargement on chest Computed tomography, a predictor of early death in acute pulmonary embolism, Circulation 2004 110)

17. Análisis De La Enfermedad Tromboembólica Venosa En La Fundación Favaloro En Un Período De 3 Años. 183 pacientes con sospecha de ETEV 135 p (74,5%) se diagnostico ETEV TEP 93 p (68,8%) TVP 98 p (72,59%) TEP mas TVP 54 p (40%)

18. FACTORES DE RIESGO • Cirugía cardiovascular 20p (14,8%) • Neoplasias 9p (13,3%) • ETEV previo 34p (25%) • Cirugía mayor 9p (6,6%) • Cirugía ortopédica 4p (2,9%) • Traumatismos sin cirugía 2p (1,4%) • Idiopáticos 5p (3,7%) • Inmovilización por enfermedad 9p (6,6%) • Catéter venosos central 4p (2,9%) • Insuficiencia cardiaca 8p (5,9%) • Enfermedad pulmonar 5p (3,7%) • Embarazo y puerperio 3p (2,2%) • Anticonceptivos orales 1p (0,7%) • Viajes prolongados 1p (0,7%)

19. Tromboembolismo Submasivo En Nuestro Centro • 20 pacientes con diagnostico de TEP Submasivo: • 100% disnea • 90% HTP por ecocardiografía presión sistólica media 71 mmHg • 90% presentaron DVD • 100% centello ventilación perfusión de alta probabilidad de TEP • 50% TVP • 15% 3 pacientes tenían TEP crónico recurrente.

20. Tromboembolismo Submasivo En Nuestro Centro • TRATAMIENTO TROMBOLITICO • 16 pacientes con streptokinasa • 2 pacientes con urokinasa • 2 pacientes con Rtpa

21. RESULTADOS • EL 70% mejoro la clase funcional de CF IV a CF I-II • En el 75% disminuyo las presiones pulmonares sistólica media de 71,22 a 47,33mmhg (p<0,001) • En el 95% mejoró la función del VD • En 1 paciente luego de retrombolisis presento accidente cerebro vascular hemorrágico. • No hubo óbitos intrahospitalarios

22. Seguimiento • La media de seguimiento extrahospitalario fue de 19 meses • 2 pacientes fueron a tromboendarterectomía pulmonar • 1 paciente fue retrombolizado por nuevo TEP agudo • 8 pacientes asintomáticos • 7 pacientes con disnea CF I –II • 1 perdido en el seguimiento • 1 paciente falleció por un ca.

23. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en los enfermos con patología médica.

24. Los estudios posmorten han demostrado que sólo una cuarta parte de las muertes acontecen en enfermos con cirugía reciente, el resto ocurre en sujetos con patología médica en general o neoplásica. • El estudio MEDENOX se conoce que en un 15% de los pacientes inmovilizados con enfermedades médicas agudas, que no reciben profilaxis desarrollan un evento tromboembólico venoso. • Todos los pacientes cuando ingresan en un hospital con una patología médica tienen que ser evaluados según el riesgo de ETV y deben recibir profilaxis aquellos cuyo riesgo sea de moderado a alto (recomendación grado A)

26. El paciente con ACV la frecuencia de TVP es desde el 20-75%, el 25% son proximales y afectan casi siempre al miembro paretico, el TEP es la tercera causa de muerte en estos pacientes y ocurre en el 1-2% de los que no reciben profilaxis. En pacientes con ACV hemorrágico es controvertida la profilaxis, se recomienda el uso de medias elásticas de compresión gradual o métodos de comprensión neumática intermitente. La incidencia de TVP en pacientes con IAM, no sometidos a tratamientos antitrombóticos, ocila entre el 17% y el 34% debidos principalmente a los factores de riesgos que acompañan como son la inmovilidad en cama, edad avanzada y la IC. En la era pre aspirina/fibrinólisis, la incidencia de TEP se redujo casi en un 50% En pacientes críticos con patología medica, constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de ETEV, que se presenta entre un 10%-30% de los casos.

28. ( Acute Pulmonary embolism: part II treatment and prophylaxis Piazza, Goldhaber CIRCULATION 2006, 114;42-47 )

29. Profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica

30. Hay alta prevalencia La ETEV puede ser silente y el TEP fatal su primera manifestación La TVP no tratada con lleva alta mortalidad a largo plazo por sind. Posflebítico y TVP recurrente.

31. Tasas de ETEV en cirugía ortopédica sin profilaxis: TVP distal 40 - 80 % TVP proximal 10 – 20 % TEP 4 – 10 % TEP fatal 1 - 5 % Con la profilaxis de HBPM se consigue una reducción del riesgo del 50 – 75%

32. Protesis total de cadera, de rodilla o fractura de cadera. Se recomienda HBPM comenzar 12 hs antes de la cirugía o 12 a 24 hs después o la mitad de dosis en pacientes de alto riesgo 4-6 hs después seguido por la dosis de alto riesgo al día siguiente, o dosis ajustada de ACO INR 2,5. en el postoperatorio inmediato. No se recomienda dosis bajas de HNF (podría ser una alternativa) ni aspirina. ( sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest 2001)

33. La decisión última de hacer profilaxis en un paciente debe valorarse en forma individual

34. Caso clínico

35. Paciente de sexo femenino de 73 años de edad. FR: dislipemia. Antecedentes de hipotiroidismo bajo tratamiento con T4 75 mcg/d. Varios episodios de ataque isquémico transitorio, con TAC y RMN de cerebro sin evidencias de foco isquémico ni hemorrágico. Osteoporosis severa. Sintomática por disnea en CF II de 4 años de evolución, que progresa a CF III - IV en mayo del 2003.

36. Evaluada con TAC de torax: tenues infiltrados seudonodulares e intersticiales perilobulillares reticulares en segmento lateral del lóbulo superior y medio, segmento posterolateral del lóbulo inferior del pulmón derecho. Espirometrías: Obstructivo restrictivo moderado. CVF 51% y VEF 1 66%. Bajo tratamiento con: Atenolol 50 mg/d, AAS 100 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d, simvastatina y T4 75 mcg/d.

37. En junio 2003 es internada en ICYCC por dolor precordial CF III y disnea. PA 110/80 mmHg FC 50 x min Peso 49 kg Altura 148 cm 2 ruidos en 4 focos no R3. Soplo sistólico regurgitante en foco tricuspideo. Rales crepitantes en base izquierda. Resto del examen físico sin particularidades.

39. Laboratorio: Hto 44% GB 10000 /mm3 Urea 25 mg/dl creatinina 0.7 mg/dl Na 142 mEq/l K 3.4 mEq/l TSH 1.5 UI/mL EAB: pH 7.43, PCO2 35, PO2 72, HCO3 24 y saturación 94% Dímero D 0.59 al ingreso y 1.65 a las 24hs. Estudios de trombofilia negativos.

40. Ecocardiograma Doppler: DDVI 30 DSVI 21 SIV 8 PP 9 AI 40 FSVI conservada. Dilatación de cavidades derechas con hipocinesia global y función sistólica ventricular con deterioro moderado a severo. Prolapso de valva septal de la válvula tricuspidea. Insuficiencia tricuspidea severa. Hipertensión pulmonar severa con PSAP 94 mmHg. Pericardio libre. Eco Doppler venoso de miembros inferiores: sin evidencias de trombosis venosa.

41. Evoluciona con disnea en CF II - III. Se inicia tratamiento con heparina EV. Se solicita centellograma V/Q.

43. Centellograma V/Q: Missmatch ventilación perfusión. TEP bilateral, con mayor compromiso del pulmón derecho. Hipoperfusión segmento anterior y apical de lóbulo superior derecho; hipoperfusión subsegmentaria en lóbulo medio derecho; hipoperfusión segmentaria en en segmento posterior y lateral de lóbulo inferior derecho y segmentario en segmento anterolateral inferior derecho. Hipoperfusión en segmento apical de lóbulo superior izquierdo; hipoperfusión segmento superior e inferior de lingula; hipoperfusión subsegmentaria en segmentos posterior y lateral de lóbulo inferior izquierdo.

44. Se decide iniciar infusión con trombolíticos Streptokinasa 1.500.000 U. Evolucionó con persistencia de disnea en CF III. Ecocardiograma Doppler: insuficiencia tricuspidea severa. PSAP 88 mmHg.

45. Estudio hemodinámico: Hipertensión pulmonar severa. Oclusión de arteria segmentaria anterior de lóbulo basal izquierdo, lóbulo basal derecho y medio derecho. Score de Miller 14. APM 30. RVP 981.

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50. Inicialmente se evaluó el tratamiento quirúrgico, tromboendarterectomía, por lo que se efectúa cinecoronariografía. Arterias coronarias sin lesiones angiograficamente significativas. En el mismo procedimiento se realizó colocación de filtro en vena cava inferior sin complicaciones.