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VOIE SOUS CUTANEE

VOIE SOUS CUTANEE. Techniques Perfusions Médicaments utilisés. INTRODUCTION. Soins palliatifs = soigner (prendre soin) Eviter la surmédicalisation Poursuivre les médicaments « utiles » (HTA, insuffisance cardiaque, diabète ...) Dispenser les soins de base Hygiène Soins cutanés

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VOIE SOUS CUTANEE

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  1. VOIE SOUS CUTANEE Techniques Perfusions Médicaments utilisés Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  2. INTRODUCTION • Soins palliatifs = soigner (prendre soin) • Eviter la surmédicalisation • Poursuivre les médicaments « utiles » (HTA, insuffisance cardiaque, diabète ...) • Dispenser les soins de base • Hygiène • Soins cutanés • Soins de bouche • Hydratation • Alimentation Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  3. Symptômes rencontrés • Sensation de soif / bouche sèche • Constipation / diminution des apports oraux • Occlusion / sécrétions intestinales • Encombrement bronchique • Oligurie • Confusion / déshydratation-hypercalcémie Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  4. Questions d’éthique • Quelle est la demande du patient ? • principe d’autonomie • Quel sera le bénéfice apporté au patient ? • A-t-on bien estimé les risques ? • Principe de bienfaisance • Principe de proportionnalité Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  5. PERFUSION SOUS CUTANEE TECHNIQUES Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  6. MATERIEL - Savon antiseptique (bétadine scrub, hibiscrub) - Eau stérile - Antiseptique (bétadine dermique, hibitane) - Compresses stériles - Cathéter court (utilisé pour les intraveineuses) ou Intimaoumicroperfuseur - Pansement transparent Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  7. SITES D’INJECTION (1) - Choix du site avec la participation, si possible, du patient en fonction : • de sa sensibilité locale • de son autonomie (mobilisation) • de la facilité d’accès • Tout tissu sous cutané en quantité suffisante, en l’absence d’érosions cutanées et d’oedèmes • Les sites au niveau du dos sont intéressants pour les personnes agitées ou confuses Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  8. SITES D’INJECTION (2) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  9. TECHNIQUES DE POSE Avant la pose purger le cathéter avec le produit médicamenteux prescrit • Mise en place après antisepsie cutanée selon protocole • Faire un pli cutané et introduire l’aiguille avec un angle de 30 à 45° • Après introduction, si microperfuseur, pivoter l’aiguille biseau vers le bas, pour permettre un accès à une plus grande surface d’absorption • Fixer avec un pansement transparent en notant la date de pose • Changer le cathéter et le site d’injection quotidiennement ou en fonction de l’état local ou général (3 à 4 jours) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  10. Administration des produits • Administration discontinue Injection lente après désinfection de l’embout. Changement du bouchon à chaque manipulation. Il ne doit pas être pratiquer de rinçure ni d’aspiration • Administration continue Relier le cathéter au matériel de perfusion Préparer le produit à administrer dans la dilution préconisé • Pour l’hydratation Relier le cathéter à la tubulure purgée avec le soluté prescrit Débit à adapter selon la prescription : pour 1500 ml/jour et par site débit d’environ 1ml/mn pour 1000 ml sur 8 heures en nocturne débit d’environ 2ml/mn possibilité d’un débit plus rapide jusqu’à 500ml en 2 heures Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  11. AVANTAGES DE LA TECHNIQUE • Bonne tolérance générale • Contribution au confort du patient en limitant les agressions par piqûres • Possibilité de sites d’injection variés • Facilité de mise en place • Simplicité de surveillance et de manipulation • Maintien possible sur plusieurs semaines  épargne du capital veineux • Diminution des risques infectieux • Absence de risque de thrombose veineuse Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  12. INCONVENIENTS OU INCIDENTS • Réaction locale : rougeur, aspect inflammatoire, réversible après l’arrêt de la perfusion • Nécrose cutanée : injection de potassium trop importante • Douleur : mauvaise insertion de l’aiguille dans le muscle • Œdème tissulaire : fréquent, lié à une perfusion trop rapide, régresse à l’arrêt de la perfusion • Possible ponction d’un vaisseau sanguin  hématome • Limitation des quantités d’apport (jusqu’à 1500 ml/24h) • Utilisation impossible de certains solutés (hypertoniques) et de certains médicaments (perfalgan…) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  13. SURVEILLANCE • Recherche de signes inflammatoires ou infectieux : rougeur, œdèmes, induration  changer de site d’injection • Si saignement : atteinte d’un vaisseau  changer le site • Si fuite : le cathéter n’est plus en place ou système désolidarisé  changer le cathéter • Si injection difficile : cathéter bouché  changement de cathéter • Si douleur : injection ou perfusion trop rapide  ralentir le débit • Surveillance du patient : - Efficacité du traitement - Survenue d’effets indésirables en rapport avec le traitement prescrit Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  14. PERFUSIONS SOUS CUTANEES (hypodermoclyse) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  15. DEFINITION -HISTORIQUE Hypodermoclyse : perfusion de liquides dans le tissu sous-cutané, sous-fascial ou intramusculaire ; En pratique, l’emploi de ce mot est réservé à la voie sous-cutanée. Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  16. SOLUTES UTILISES Sérum physiologique(NaCl 0,9 %): le plus adapté. Solutions glucosées • Glucosé 2,5% :sans électrolyte, + 4,5 g de NaCl /litre • Glucosé 5% . sans électrolyte: pas d’effet indésirable. . avec électrolytes : additionné de 2 g de NaCl/l (osmolarité 345 mOsm/l), adjonction de 0,75 g de KCl/litre (osmolarité 365 mOsm/ litre) Additionné de 4 g de NaCl et 2 g de KCl (Benamou): = Osmotan® G5 %° remboursé SS, disponible en ville: 500 cc ou 1l Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  17. SOLUTES UTILISES Acides aminés (M Ferry): - compléter une alimentation insuffisante, - apport maximal de 500 ml / jour - solution de faible osmolarité(inférieure à 700 mosm / l) et de pH neutre . exemple: Nutrilamine 9® 430 mosm / l) (Totamine, Trophysan, Valinor…) Ringer-Lactate: Pas d’AMM en SC , utilisation courante Autres Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  18. REMARQUES SUR LES SOLUTES Tenir compte des besoins: idem voie IV Diversité des solutés :compromis entre l’apport en sel, eau, calories nécessaires, possibilités d’échanges d’électrolytes de la barrière capillaire Solutions isotoniques de préférence. • Eviter solutés hypertoniques ou les solutés sans électrolytes: mouvements de liquides inverses à ceux recherchés: œdèmes locaux, hypovolémie réactionnelle, choc vasculaire • les solutions sans électrolytes ne doivent pas être perfusées trop rapidement Chlorure de potassium Apport de KCl non indispensable sur le plan technique, permet un apport minimal. Administration de KCl 2g KCl/ litre maximum (dose de 34 mmol/l : 350 perfusions SC chez 67 patients âgés, 82 ans) : aucun inconvénient sur le plan local : ne pas dépasser 2g de KCl / l Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  19. CIBLER LES INDICATIONS : CONTEXTE CLINIQUE • Population concernée : patients âgés, soins de support, palliatifs. • Règle : privilégier la voie orale :moyen le plus rationnel, prévention des pertes d’eau. • Si voie orale inefficace, inutilisable ou insuffisante(confusion, refus du malade, trouble de la déglutition, vomissements, quantités insuffisantes , 3 méthodes possibles: .Voie veineuse:la plus utilisée, pas toujours réalisable (capital veineux altéré), surveillance pas toujours possible (domicile, EHPAD) . Sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie::souvent mal tolérées,risques: reflux gastro-oesophagien, inhalation bronchique. . Voie sous-cutanée: réhydratation, administration médicamenteuse, traitements analgésiques, anticancéreux, antibiotiques Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  20. INDICATIONS: 1- REHYDRATATION Correction de l’inconfortlié à la sensation de soif(soins de bouche insuffisants): indication controversée Prévention de la déshydratation : anticipation. Reprise espérée d’une absorption orale suffisante après 2 ou 3 jours d’apport complémentaire. Correction d’un trouble passager de l’hydratation, • Patient fébrile qui ne boit pas assez: mauvaise régulation de la soif. • Vomissement, diarrhée (avec baisse de la kaliémie) • Hydratation insuffisante (chez la personne âgée), origine iatrogène : diurétiques, laxatifs. • Troubles de conscience ou état confusionnel transitoire • Stade terminal Correction de la déshydratation avérée : insuffisance d’hydratation • La déshydratation avec hypernatrémie:sujets de plus de 60 ans - signes cliniques classiques manquant de sensibilité • Déshydratations sans hypovolémie significative. Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  21. INDICATIONS: 2- NUTRITION Apport acides aminés Objectifs de la nutrition en soins palliatifs: Schéma de stratégie nutritionnelle en soins palliatifs (C.H. Rapin): échelle à 3 paliers, comparable à l’échelle de l’OMS pour les antalgiques : 1 : améliorer le pronostic, 2 : si c’est impossible, éviter les complications (en particulier escarres) 3 : si c’est impossible assurer le confort Possibilités de la voie sous-cutanée La nutrition par hypodermoclyse n’est pas équivalente aux nutritions entérales ou parentérales totales ; Permet de compléter une nutrition orale, en dehors d’un épisode aigu, utile pour prévenir la malnutrition protéino-énergétique sur une courte période Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  22. AUTRES INDICATIONS Correction de troubles électrolytiques • Hypokaliémie • Hyponatrémie Administration continue de traitements par voie sous-cutanée • Objectifs : éviter la douleur des injections répétées, le maintien d’une voie IV, obtenir un taux sérique stable en évitant les effets secondaires dus aux pics ou le retour de la symptomatologie de fin de dose. • Limiter les hématomes liés aux multiples injections. Faciliter le maintien à domicile:injections moins fréquentes, libérer l’équipe soignante. Contrôle de l’analgésie par le patient Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  23. NON INDICATIONS. CONTRE INDICATIONS RELATIVES Non-indications : • Etat de choc:la vasoconstriction périphérique empêche les transferts liquidiens et la diffusion SC : inefficacité même avec du sérum physiologique. • Situation réclamant un traitement d’urgence :collapsus, déshydratations graves (natrémie = 150 mmol/l, osmolarité: 300 mmol), perturbations électrolytiques majeures, coma : nécessité de la voie IV • Besoins quantitatifs supérieurs à 3 000 ml par 24 heures. Contre-indications relatives : • Perfusion ralentie en périphérie : ex insuff. cardiaque • Nécessité de limiter les apports liquidiens et la quantité d’électrolytes : idem perfusion intraveineuse Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  24. CONTRE-INDICATIONS A EVALUER Hypo-coagulabilité franche spontanée ou thérapeutique • Troubles de l’hémostase:liés à des facteurs congénitaux ou acquis (déficit en facteur VIII ou Willebrand). Si déficits mineurs, l’apport en SC de quelques cc est tout à fait concevable. • Héparine • Patient sous antivitamines K: . Se reposer la question du maintien des antivitamines K. INR souhaitable autour de 2 et en tout cas inf. à 2,5. . Si des hématomes ou des ecchymoses apparaissent, cette voie d’abord devra être stoppée (CLIN Bourgogne ) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  25. ACCIDENTS Accidents cardio-vasculaires - Hypotension artérielle modérée et transitoire : collapsus périphérique (expérimentalement glucosé à 10 %; solutions sans électrolytes) - Etat de choc, oligurie et hypothermie: mauvaises indications : gros volumes de solutés hypertoniques, patients déjà en état de choc - Oedème pulmonaire - Mais non formellement en relation avec la perfusion sous-cutanée Risques infectieux • Le risque d’infection, d’abcès au niveau du site d’injection de cellulite au point d’injection apparait comme  nul y compris chez des patients incontinents ; • comme potentiel : mêmes règles d’asepsie que pour les autres voies d’abord. Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  26. EFFICACITE Diffusion des solutions injectées équivalente à l’administration d’une perfusion IV. • Preuve du passage des liquides par voie SC: digitaline, technétium passage d’autant plus rapide que le malade est plus déshydraté • Différences de corpulence (maigreur - obésité): pas de problème particulier Efficacité dans la déshydratation • Efficaces : - Déshydratation modérée des sujets âgés. - Pas de différence en ce qui concerne les indices biochimiques entre les personnes réhydratées par voie IV et celles réhydratées par voie SC • absorption efficace mais effets atténués et retardés par voie SC par rapport à la voie IV Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  27. EFFICACITÉ SELON LES SOLUTIONS PERFUSÉES Acides aminés : Ferry  : Augmentation des taux sanguins des acides aminés comparable à celle de l’administration IV de la même solution d’acides aminés Corrélation positive entre les 2 valeurs de préalbumine mesurées à J0 et après 5 jours de perfusion de 500 ml de Vamine° ; Plus la valeur initiale est basse à J0, plus elle a tendance à augmenter Traitement efficace mais ne doit pas être trop prolongé, (effet après 15 jours très faible: inférieur à 10% d’augmentation). Sérum glucosé isotonique Disparition des signes de déshydratation chez 20 personnes âgées, un litre par jour en 2 heures de sérum glucosé isotonique durant une période qui varie de 2 à 15 j   Comparaison de l’hydratation par voie IV à la voie SC: l’absorption du liquide est totale une heure après la fin de la perfusion SC (Lipschitz) Sérum salé isotonique: la diffusion d’une solution salée marquée au tritium et technétium perfusée par voie SC est équivalente à celle par voie intraveineuse. Correction de l’hypokaliémie :Schen corrige la kaliémie de 1 mmol / litre chez des personnes âgées présentant des hypokaliémies sévères à l’aide d’une perfusion sous-cutanée contenant du potassium Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  28. Médicaments administrables par voie sous-cutanée • Quelques uns ont obtenu l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) • Pour beaucoup hors AMM • Utilisation empirique / tolérance • Etudes chez l’animal ! Les contre-indications et critères de surveillance sont ceux des autres voies d’administration Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  29. ANTALGIE (1)Douleurs nociceptives • Chlorhydrate de morphine • Injections discontinues/4 heures • PSE (Pousse Seringue Electrique) • PCA (Pompe d’Analgésie Contrôlée) • Délai d’action : 90 min. • Durée d’action : 4 à 6 heures • Bolus : • 1/10° à 1/6° de la dose quotidienne toutes les 4 heures (possible toutes les heures) • IND. : accès douloureux paroxystiques spontanés ou provoqués • Surdosage : Naloxone-NARCAN° amp. de 0.4 mg Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  30. ANTALGIE (2)Douleurs nociceptivesCo-antalgiques • Methylprednisolone-SOLUMEDROL° • Si possible pas plus de 80 mg par site • Parfois fortes doses nécessaires (120 à 240 mg/jr) • K ORL; Hypertension intra crânienne • Indications principales • Compressions abdomino-pelviennes • Métastases osseuses • Hépatalgies • Compressions médullaires • Lymphangites et méningites carcinomateuses • Cupitch syndrôme (douleur et prurit dans le K. du sein) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  31. ANTALGIE (3)Douleurs nociceptivesCo-antalgiques • AINS : Profenid° • 100 à 300 mg/jr en discontinu • IND. : métastases osseuses • KETAMINE • Antagoniste des récepteurs NMDA • Diminue les phénomènes d’hyperalgésie secondaire liés à la morphine • Réservé usage hospitalier Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  32. ANTALGIE (3)Douleurs neuropathiques • Anti-épileptiques • Clonazepam - Rivotril° amp. de 1mg • 0.5 à 1 mg/jr • Ketamine Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  33. Anxiété – Agitation (1) • Clonazepam – Rivotril° • 0.5 à 3 mg/jr • diazepam-Valium° • Amp. de 10 mg • Moins de 30mg/jr • Discontinu ( ½ vie d’action longue = 32 heures) • Clorazepate dipotassique -Tranxene° • ! Antidote des benzodiazepines : flumazenil-ANEXATE° • Amp. de 1 mg • 0.2 mg/ min Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  34. Anxiété – Agitation (2) • Phenobarbital-Gardenal° • Antconvulsivant • Chlorpromazine-Largactil° • Amp. de 25 mg • 25 à 100 mg/jr • Levopromazine-Nozinan° • Très sédatif • Amp. de 25 mg • 12.5 à 50-100 mg/jr Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  35. SEDATION • Midazolam- HYPNOVEL° amp. de 5 mg • Utilisable par voie sous-cutanée • Titration si possible : 1 à 2.5 mg / 20 minutes • Sédation continue ou intermittente • Symptômes incontrôlables par traitements habituels • Agitation • Etat de mal épileptique • Dyspnée • Hémorragie • Douleur Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  36. Nausées - Vomissements • Neuroleptiques • Metoclopramide - Primperan° : 10 à 30 mg/jour • Chlorpromazine - Largactil° • Haldol°: 1 à 5 mg /6 heures • Levopromazine - Nozinan° : 2,5 à 12 mg/jr • Corticoïdes • Solumedrol° : 2 à 4 mg/kg/jr • Ondansetron-Zophren° (postchimio.) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  37. Constipation - Occlusion • Atonie intestinale ( sans obstacle) • Neostigmine – prostigmine° • Amp 0.5 mg • 1 à 4 amp./jr • Corticoïdes ( carcinoses péritonéales) • Antisécrétoires • Anticholinergiques : scopolamine° ; scoburen° • Analogues de l’hormone de croissance(GH) • Octreotide - Sandostatine° : • 200 mirog/8 heures • 300 à 600 microg/24 heures (PSE) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  38. Dyspnée – Encombrement(1) • Chlorhydrate de morphine • Bolus 1/10° de la dose quotidienne chez un patient déjà traité • Ou augmentation de 30 % de la dose quotidienne • 3 à 5 mg/4 heures chez un patient vierge de morphine ( selon tolérance et efficacité) • Scopolamine - Scopolamine° • Amp. de 0.5 mg • En continu de préférence • Max. 9 amp/jr • Buthylhyocine de scopolamine – Scoburen° • Amp. de 20 mg • Meilleure tolérance neurologique que la scopolamine Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  39. Dyspnée – Encombrement(2) • Corticoïdes • Solumedrol° • Terbutaline - Bricanyl° • Amp. de 0.5 mg • AMM • IND : broncho spasme Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  40. Antibiotiques • Avec AMM • Ceftriaxone - Rocephine° (avec Xylocaïne) • 1 g /jr • Tiecoplanine – Targocid° • 6 mg/kg/jr • Sans AMM • Amikacine - Amiklin° • 15 mg/kg/jr • Amoxicilline – Clamoxyl° • 1 g 2 à 3 fois/jr Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  41. Associations • Dans la même seringue • De préférence quand les posologies des produits utilisés sont ajustées • Morphine avec tout autre produit SAUF corticoïdes ! Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

  42. Bibliographie • Principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée 3° édition/ G. Laval …/Sauramps médical • Revue Prescrire Mai 2004 N° 250 • Internet… Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007

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