INFEZIONI CUTANEE BATTERICHE

1. INFEZIONI CUTANEE BATTERICHE IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa E. Muccioli

2. Composizione della flora residente Micrococcacee Stafilococchi, Peptococchi, Micrococchi Organismi Corineiformi Corinebatteri, Brevibatteri, Propionibatteri Acinetobaacter Pityrosporum Fattori condizionanti la flora cutanea Sede corporea Ospedalizzazione Età Razza Medicazioni Adesione batterica INTRODUZIONE La cute sana è colonizzata da un gran numero di microrganismi che vivono come saprofiti sulla sua superficie Dott.ssa E. Muccioli

3. INFEZIONI CUTANEE BATTERICHE • Le infezioni cutanee batteriche sono il gruppo di malattie dermatologiche più frequenti in età pediatrica, responsabili del 17% di tutte le visite cliniche • Spesso precedute da condizioni che alterano l’integrità della cute • Traumi • Abrasioni • Punture di insetti • Dermatiti Dott.ssa E. Muccioli

4. Impetigine10% Streptococco (ricorda altre pato cute: scarlattina) Stafilococco SSSS=Staphilococcal Scalded Skin Syndrome Eruzione scarlattiniforme non-streptococcica Dermatite streptococcica perianale Follicolite Foruncolosi Ectima Cellulite Erispela Fascite necrotizzante Panniculite Facciale Orbitaria Carbonchio Paronichia acuta Eritrasma CLASSIFICAZIONE Dott.ssa E. Muccioli

5. IMPETIGINE Dott.ssa E. Muccioli

6. IMPETIGINE • Infezione cutanea molto comune • Circa il 10% di tutti i problemi dermatologici dell’età pediatrica • Più frequente nei mesi estivi • Eziologia variabile • Clinica • Lesioni lievi, crostose, bollose • Classificazione generale in • Non bollosa • Bollosa Dott.ssa E. Muccioli

7. CLINICAIMPETIGINE NON BOLLOSA 70% dei casi • Viso ed estremità in seguito a trauma • Punture di insetto, abrasioni, lacerazioni, varicella, scabbia, ustioni • Inizia con minuscola vescicola o pustolacrosta color miele diametro inferiore a 2 cm, alone eritematoso • Lesioni asintomatiche, occasionalmente prurito • Adenopatia regionale nel 90% dei casi • Leucocitosi nel 50% dei casi • Si può diffondere ad altre parti del corpo attraverso le dita, vestiti, asciugamani • Risoluzione spontanea senza cicatrice in circa 2 settimane nessuna terapia • Cause • Virali: Herpes simplex o zoster • Fungine: tinea corporis, kerion • Parassitarie: scabbia, pediculosis capitis • Batteriche: Staffilococco Aureo – il più frequente negli USA !! Dott.ssa E. Muccioli

8. IMPETIGINE STAFFILOCOCCICA • In particolare Stafilococchi aurei • Quadri clinici • Impetigine bollosa • IMP diffonde dal naso alla cute normale e poi la infetta  DD SBEA • SSSS  Stafficolocco aureo di gruppo II • Eruzione scarlattiniforme non-streptococcica Dott.ssa E. Muccioli

9.  IMPETIGINE BOLLOSA • Tipica del neonato e bambini molto piccoli • Insorgenza su cute integra e sana • Manifestazione di SSSS localizzata • Viso, glutei, tronco, perineo, zona del pannolino, estremità • Eziologia sempre Staffilococco aureo • DD streptococco • Sede: glutei e tronco • Piccole vescicole • che si espandono rapidamente • fino a diventare vere e proprie bolle che tendono a confluire tra loro • Contenuto inizialmente è di colorito chiaro, ma successivamente diviene torbido  posso isolare il germe ! • Le bolle si rompono facilmente, lasciano la cute esposta con erosione superficiale, umida a bordo esiguo e successivamente si formano croste giallastre • Terapia: • Antibiotica mirata per via sistemica • Antibiotici per uso topico Dott.ssa E. Muccioli

10. SSSSStaphilococcal Scalded Skin Syndrome • Massiva e disseminata epidermolisi e desquamazione di tutto il mantello cutaneo • Manifestazione più severa sostenuta dalla tossina esfoliativa prodotta da uno stafilococco aureo tipo II • Primi 3 mesi di vita, a volte bimbi più grandi • Qualche gg dopo episodio infettivo • Faringite o congiuntivite o otite o ascessi o batteriemia • Esordio drammatico • Cute diffusamente eritematosa + febbre elevata • Bolle grandi a contenuto limpido • Si rompono : cute esfoliata, grinzosa dall’aspetto ustionato • Terapia tempestiva • Evitare le sovrainfezioni secondarie  Antibiotico • Ristabilire la TC e bilancio idro-eklettrolitico  Liquidi ev • Risoluzione del quadro clinico in 10-15 gg con adeguata terapia Dott.ssa E. Muccioli

11. ….in costruzione …. Dott.ssa E. Muccioli

12.  ERUZIONE SCARLATTINIFORME NON-STREPTOCOCCICA • Forma frusta di SSSS • Presenza di quadro infettivo: faringite, otite, congiuntivite • Cute diffusamente eritematosa, ruvida, tipo carta vetrata • Febbre • Assenti lingua color fragola e enantema palatino tipici di scarlattina • 5 gg dopo esordio inizia a desquamare in senso cranio-caudale • Guarigione in 10 gg Dott.ssa E. Muccioli

13. IMPETIGINE STREPTOCOCCICA • Infezione altamente contagiosa • Età tipica pre-scolare • Frequente nei mesi estivi, scarsa igiene • Streptococco beta-emolitico di gruppo A • SBEA • particolari ceppi M2, 49, 53, 55, 56, 57, 60 • Clinica : lesioni vescicolo-pustole-croste • Sedi esposte: viso, estremità, cmq ovunque GRAM + Dott.ssa E. Muccioli

14. CLINICA • Colonizza la cute 10 giorni prima dello sviluppo dell’impetigine, poi dopo 2-3 settimane va al nasofaringe • Vescicolo-pustola • Diametro piccolo, max 1-2 cm FABRIZI • Si rompe facilmente lasciando il posto a lesioni crostose caratteristicamente di colore giallastro • Associazione a prurito, bruciore, eritema, adenopatia locale Dott.ssa E. Muccioli

15. PROGNOSI • Essendo superficiale non lascia cicatrici, né ulcerazione • Guarigione • LAB modesta leucocitosi • COLTURA lIquido delle vescicole Dott.ssa E. Muccioli

16. COMPLICANZE • Senza terapia • Persistenza per settimane con comparsa di nuove lesioni • Glomerulonefrite acuta !!! Dott.ssa E. Muccioli

17. TERAPIA • In base al numero delle lesioni e dell’estensione • LOCALE • Basso numero • Antibiotico crema (muciprocina, bacitracina, neomicina) 2-3 volte/die per 1 settimana dopo la scomparsa delle lesioni • SISTEMICA • Forme più estese • Penicillina o derivati: • dicloxacillina : 15 mg/Kg/die in 4 dosi per 7-12 gg • o eritromicina : 30-40 mg/Kg/die in 3 dosi per 7-10 gg • o cefalexina : 50 mg/Kg/die in 2 dosi per 7-10 gg Dott.ssa E. Muccioli

18. NELLA PRATICA AMBULATORIALE … • Augmentin per os • Se allergico amoxicillina dai: panacef per os + muciropina locale • Impacchi con soluzione fisiologica per ammorbidire le corste, NON strofinare! • Pomata locale • Bactroban 3 applicazioni/die • Oppure Fucidin crema 2 volte/die • Controllo dopo 8 gg Dott.ssa E. Muccioli

19. DIAGNOSI DI IMPETIGINE • Colture di liquidi provenienti da una bolla intatta o da croste umide • Colorazione gram • Se pz aspetto sofferente: emocoltura • Reperti istopatologici • Uguali nelle forme bollose e non bollose escluso per la formazione bollosa minima in quelle non bollose: • Vedo granulazione neutrofili, edema del derma papillare, infiltrato di linfociti e neutrofili attorno ai vasi • DD • NEONATO • Epidermolisi bollosa, mastocitosi bollosa, infezione epatica, SSSS • BAMBINO • Dermatite allergica da contatto, ustioni, eritema multiforme, dermatosi cronica bollosa dell’infanzia, pemfigo, pemfigoide bolloso Dott.ssa E. Muccioli

20. COMPLICANZE DI IMPETIGINE • Rare • Osteomielite • Artrite settica • Polmonite • Setticemia • Cellulite  Streptococco: linfangite, linfoadenite suppurativa, psoriasi guttata, scarlattina • SBEA: glomerulonefrite acuta post-streptococcica • Età: 3-7 anni • Periodo latente tra impetigine e GN è in media 18-21 giorni; tra feringite e GN è 10 giorni Dott.ssa E. Muccioli

21. TERAPIA IMPETIGINE • Antibiotica • Locale : 3 volte al giorno per 7-10 giorni • Mupirocina • Oppure Acido Fusidico • Sistemica • se lesioni diffuse • vicino alla bocca : il farmaco altrimenti in contatto con la mucosa orale • interessamento degli strati più profondi : cellulite, foruncolosi, ascesso, linfoadenite suppurativa • Beta-lattamasi-resistente • Eritromicina etilsuccinato : 40 mg/Kg/die divisi in 3-4 somministrazioni per 7 giorni • Oppure se presente resistenza: augmentin, o cefalosporine • Se non si ottiene buona risposta in 7 giorni, eseguire coltura da tampone sollevando il bordo della crosta • Se trovo germe resistente, fai terapia antibiotica idonea per altri 7 giorni Dott.ssa E. Muccioli

22. ECTIMA Dott.ssa E. Muccioli

23. ECTIMA • Manifestazioni simili a impetigine non bollosa, ma il processo infiammatorio dell’ectima va più in profondità fino a coinvolgere il derma dove dà ulcera che poi si ricopre di croste • Ezio: streptococco beta emolitico di gruppo A, stafilococco aureo • Precursori tipici: traumi, punture di insetto, scabbia, pediculosi, escoriazioni Dott.ssa E. Muccioli

24. CLINICA • Vescicolo-pustola con alone infiammatorio eritematoso • Aumento dimensioni, diametro max 4 cm • Poi si forma ulcera a margini rialzati, • Poi la crosta giallo-grigiastra che contribuisce alla persistenza dell’infezione e alla formazione di cicatrici • Sede: gambe • Disseminazione per auto-inoculazione Dott.ssa E. Muccioli

25. TERAPIA • Antibiotico sistemico come per impetigine • Ammorbidire le croste con garze calde, successivamente rimozione • Guarigione lenta • Esito cicatriziale • Complicanze : • Linfangite • Cellulite • Raro glomerulonefrite post-streptococcica Dott.ssa E. Muccioli

26. ECTIMA GANGRENOSA • Ulcera necrotica ricoperta da escara grigio-nera • Segno di sepsi di pseudomonas aeruginosa • Altro: stafilo aureo, enterobacter, proteus, aspergillo, E.Coli, Candida • Pz immunodepressi • Macula rossavescicolaulcera su cute eritematosacrosta densa e nera a margini rilevati • Invasione di parete vascolare venosa, NO arterie • Lesioni singole o multiple • Se infezione sistemica, le sedi sono in aree apocrine • Emocolture, colture da biopsie cutanee Dott.ssa E. Muccioli

27. INFEZIONI DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Dott.ssa E. Muccioli

28. INFEZIONI DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Classificate in forme • Non necrotizzanti • Risponde a terapia antibiotica • Necrotizzanti • Terapia antibiotica + rimozione chirurgica • Potenzialmente pericolose per la vita • Rapida distruzione del tessuto locale e tossicità sistemica Dott.ssa E. Muccioli

29. CELLULITI • Infezione e infiammazione del tessuto connettivo lasso, con coinvolgimento limitato del derma e relativo risparmio dell’epidermide • Predisposizione a sviluppare cellulite se • Trauma pregresso, chirurgia o precedente lesione cutanea • Pz immunodepressi, stasi linfatica, diabete mellito • Eziologia • Frequenti: Streptococco pyogene, Staffilococco aureo • Occasionalmente: Pneumococco, E.Coli • Pz immunocompromessi o diabete mellito: altri batteri (Pseudomonas, enterobatteri, Legionella, Haemophilus influenzae tipo b dal 3 mese di vita a 5 anni); funghi Dott.ssa E. Muccioli

30. Area cutanea edematosa, calda, lucente, colorito vivido-eritema, dolente Margini indistinti poiché il processo è localizzato profondamente nella cute coinvolgendo prevalentemente il tessuto sottocutaneo e il derma: Fovea Sintomi sistemici associati Febbre, adenopatia regionale, raffreddamento, malessere DD Stafilococco aureo: tende a essere più localizzata, a suppurare, SBEA: diffusione rapida, associazione a linfangite COMPLICANZE Ascesso sottocutaneo Batteriemia Osteomielite Artrite settica Tromboflebite Endocardite Fascite necrotizzante Se SBEA: linfangite, glomerulonefrite CLINICA Dott.ssa E. Muccioli

31. DIAGNOSI • Clinica • LAB • Leucocitosi • Emocoltura • Aspirati dalla sede dell’infiammazione • Se al volto DD herpes zoster facciale, osteomielite mascellare, sinusite dei seni paranasali, dermatite allergica Dott.ssa E. Muccioli

32. TERAPIA • Neonato • Valutazione della sepsi • Antibiotico anti-stafilococcico beta-lattamasi e.v. • Meticillina oppure Gentamicina • Lattante-Bambino < 5 aa • Copertura antibiotica per Streptococco piogene, stafilococco aureo, haemophilus tipo b, Pneumococco • SE non presenti sintomi sistemici si può trattare con antibiotico per os in regime ambulatoriale • Clindamicina oppure cefalosporina • Se peggioramento nelle 24-48 ore successive passare a terapia parenterale • Quando si evidenziano miglioramenti con diminuzione di edema e febbre, protrarre la terapia per altri 10 giorni su base ambulatoriale Dott.ssa E. Muccioli

33. TERAPIA-(Libro Fabrizi) • Antibiotica precoce per evitare estensione della patologia alle sedi vicine • Età < 5 aa : cloramfenicolo + ampicillina • Età>5 aa : amoxicillina, penicillina o cefazolina Dott.ssa E. Muccioli

34. CELLULITI SUPERFICIALI • ERISPELA • CELLULITE CUTANEA superficiale • Diffuso interessamento dei vasi linfatici • Ezio : Streptococchi di gruppo A • Bimbi, giovani e anziani • Sede: estremità • DERMATITE STREPTOCOCCICA ANALE Dott.ssa E. Muccioli

35. DERMATITE STREPTOCOCCICA PERIANALE • Cellulite superficiale • Età 2-9 aa • Ezio: Streptococco beta emolitico gruppo A • Cute arrossata, edematosa con all’interno papule piccole e diffuse molto dolorose (bimbo trattiene feci per defecazione estremamente dolorosa) + compromissione stato generale • DD • Candidosi perianale, eritema da pannolino, psoriasi, pato infiammatorie croniche intestinali, disturbi del comportamento • Terapia Penicillina per os 30 mg/Kg/die per 7-10 gg Dott.ssa E. Muccioli

36. IN AMBULATORIO DERMO • Eritema perineale o perigenitale a causa di tossine di streptococco dopo infezione faringea • È autorisolutiva, dai solo idratante es Dexeryl Dott.ssa E. Muccioli

37. FASCITE NECROTIZZANTE Dott.ssa E. Muccioli

38. FASCITE NECROTIZZANTE • Patologia severa e spesso fatale • Infezione del tessuto sottocutaneo che coinvolge lo strato profondo della fascia superficiale, ma risparmia in gran parte l’epidermide, la fascia profonda, il muscolo adiacenti • Rara, possibile anche in età neonatale come complicanza di altre infezioni • Onfalite, mastite, balanite in seguito a circoncisione • Ezio : streptococco pyogenes (su lesioni da varicella al 4 giorno), stafilococco aureo, clostridium, pseudomonas, E. coli, anaerobi, enterococchi • Più frequente in immunodepressi, farmaci immunosopressori/cortisone, diabetici, neolasie, traumi, chirurgia • Sede: estremità, addome, regione perianale Dott.ssa E. Muccioli

39. FASCITE NECROTIZZANTECLINICA • Eritema ed edema  cellulite dura con superficie violacea coperta da bolle o aree necrotiche  anestesia cutanea, gangrena tissutale, perdita di sostanza, crepitio • + sintomi tossici sistemici • Shock, insufficienza d’organo, decesso! (evoluzione rapida con morte in alcune ore) • L’infezione si estende lungo il piano della fascia superficiale e inizialmente ci sono pochi segni cutanei che possono suggerire l’infezione sottostante • Le lesioni cutanee si possono evidenziare dopo 24-48 ore per trombosi vascolare e ischemia cutanea • Sindrome compartimentale: • Ad una estremità • Edema duro, dolore al movimento, perdita di sensibilità, perdita del polso periferico • Emergenza chirurgica!! Dott.ssa E. Muccioli

40. FASCITE NECROTIZZNATEDIAGNOSI • Diagnosi definitiva con esplorazione chirurgica: tessuti grigiastri resistono al sondaggio con punta smussa • Eventuale RMN, ma necessaria diagnosi precoce • Prelievi bioptici di tessuto • Istologico • Colorazione Gram : vedo positivi Strepto piogene Dott.ssa E. Muccioli

41. FASCITE NECROTIZZNATETERAPIA • Antibiotica ad ampio spettro per via parenterale • Ampicillina • + clindamicina : per inibire la sintesi proteica di nuove tossine batteriche necrotizzanti • + aminoglicoside : per coprire strepto pyogene e altri batteri anaerobi e gram-negativi • Rimozione chirurgica precoce delle aree necrotiche • Fino al sanguinamento dei margini • Ripetere la pulizia chirurgica dopo 24-36 ore • Pulizia quotidiana della ferita • Terapia del dolore • Infusione di liquidi Dott.ssa E. Muccioli

42. PANNICULITE • Infiammazione del tessuto sottocutaneo (pannicolo) • Essendo sotto lo strato cutaneo la diagnosi non può essere solo clinica, ma è necessario effettuare una biopsia profonda fino al tessuto adiposo • Classificazione • Clinica • Panniculite facciale e orbitaria • sede volto più frequente in pediatria • Panniculite alle estremità • Istologica: lobulare e settale Dott.ssa E. Muccioli

43. PANNICULITE FACCIALE • Età 3 mesi-3 aa • Eritema ed intenso edema delle guance e cute sovrastante, bilaterale + adenopatia regionale, linfangite, febbre elevata, brividi, irritabilità, prostrazione • Ezio: Haemophilus influenzae tipo B • Rischio di interessamento meningeo • Terapia: antibiotici per os • Cloramfenicolo; oggi resistenza per ampicillina • Comunque sempre in associazione con altro antibiotico Dott.ssa E. Muccioli

44. PANNICULITE PERIORBITARIA • Forma particolare di panniculite facciale • Evoluzione frequente • Ascessi cerebrali • Meningite • Neurite ottica • Tromboflebite del seno cavernoso • Edema in regione periorbitaria + proptosi, oftalmoplegia + febbre, irritabilità, prostrazione • Ezio: • Batteri anaerobi, staffiolococco aureo, streptococco beta emolitico di gruppo A, Haemophilus influenzae tio B • Terapia antibiotica sistemica ad ampio spettro per diversi giorni • Se non sufficiente: drenaggio chirurgico Dott.ssa E. Muccioli

45. FOLLICOLITE Classificazione Superficiale-pediatria/ profonda-adulti Piccole pustole color giallastro con orletto eritematoso Fattori predisponenti Scarsa igiene, dermatosi ricorrenti, malnutrizione, immunodepressione, esposizione a sostanze grasse Terapia antibiotici locali+igiene FORUNCOLOSI Deriva da una follicolite superficiale Ascesso perifollicolare negli strati profondi del derma Nodulo rosso vivo con core purulento al centro Antibiotici per os per almeno 2 settimane INFEZIONI FOLLICOLO PILIFERO STAFFILOCOCCO AUREO Dott.ssa E. Muccioli

46. PARONICHIA ACUTA • Infezione a livello della piega ungueale • Fattori predisponenti: traumi pregressi, corpi estranei • Ezio: • Batteri: stafilococchi, enterobatteri gram-, streptococco beta emolitico di gruppo A • Miceti • Lieviti • Clinica • Eritema, edema, essudazione • Se battere: pus • Terapia: antibiotico per os!!! Perché attraverso la lamina dell’unghia la penetrazione dell’antibiotico locale è scarsa Dott.ssa E. Muccioli

47. TBC CUTANEA Ricorda questa possibilità Dott.ssa E. Muccioli

48. TBC CUTANEA Epidemiologia • Zone endemiche, immunodeficit (HIV, morbillo), malnutrizione, scarsa igiene • Rara,ma maggiore frequenza nei lattanti e nei bambini Dott.ssa E. Muccioli

49. TBC CUTANEA Patogenesi Dopo invasione cutanea i mycobatteri si moltiplicano all’interno dei macrofagi, portando allo sviluppo progressivo della malattia oppure sono controllati dalla reazione immunitaria dell’ospite Dott.ssa E. Muccioli

50. TBC CUTANEA Manifestazioni cutanee della TBC • Tuberculoma primario • Tubercolosi cutanea verrucosa • Scrofuloderma • Eritema nodoso (10%) • Lupus vulgaris Dott.ssa E. Muccioli