L’anziano cardiopatico con co-morbilità: INFARTO MIOCARDICO & INSUFFICIENZA RENALE GRAVE

1. L’anziano cardiopatico con co-morbilità: INFARTO MIOCARDICO & INSUFFICIENZA RENALE GRAVE Dott. Marco Piccininno S.C. Cardiologia, Ospedale Galliera

2. INFARTO MIOCARDICO ACUTO, PAZIENTE ANZIANO, INSUFFICIENZA RENALE GRAVE?

3. GRACE risk score • Età 70-79 • FC 70-89 • PA 120-139 • Creatinina 1.6-1.99 • Killip I • Aumento enzimi cardiaci • ST deviato 176 (6mo death 17%)

4. GRACE risk score • Età: 80-89 • FC: 90-109 • PA 120-139 • Creatinina 2-3.99 • Killip II • ST deviato • Aumento enzimi cardiaci 230 (InH death 30%) 6mo death 50%

5. Anziano quanto?> 65 ANNI o > 75 ANNI? Insufficienza renale quanto grave?Normal: GRF > 90 ml/min/1.73m2 CKD 1: GRF > 90 ml/min/1.73m2 + evidence of kidney damage CKD 2: GRF 60-89 ml/min/1.73m2 + evidence of k. Damage CKD 3: GRF 30-59 ml/min/1.73m2 CKD 4: GRF 15-29 ml/min/1.73m2 CKD 5: GRF < 15 ml/min/1.73m2 Infarto miocardico?STEMI o NSTEMI?

6. NSTE-ACS: ETA’ & Mortalità VIGOUR trial and GRACE

7. Early Invasive in Elderly: ESC 2007 % Bleeding: 16.6% vs 6.5% % STROKE n.s. (1 vs 2, su 139 pz!) TACTIS TIMI 18: ha escluso pazienti con creatinina > 2.5, BBSn, scompenso cardiaco grave, importanti malattie sistemiche, pregresso ictus/emorragia cerebrale/sanguinamento GI, TAO/ticlopidina/clop.

9. d.o.b. 25/8/1930

10. NSTE-ACS: ETA’ & Comorbilità CRUSADE registry

11. BLEEDING RISK in NSTE-ACS + Anemia

12. RENAL DYSFUNCTION & 3V CAD

13. AMI, DIALISI e Mortalità NEJM 1998

16. Guidelines, please……

17. NON CI SONO STUDI PROSPETTICI RANDOMIZZATI IN PAZIENTI > 75 ANNI CON STEMI/NSTEMI (± INSUFFICIENZA RENALE)

22. La Finestra Terapeutica dell’Anziano FT: intervallo di sicurezza tra la dose efficace minima di un farmaco e la sua concentrazione tossica minima.

23. ACS + Elderly + CrCl < 30 ml/min: medical therapy Statina, ACE-I, BB Tirofiban (50%) Eptifibatide UFH/LMWH od Fondaparinux, Bivalirudin ASPIRIN, CLOPIDOGREL PRASUGREL

24. ACS

26. Prevalenza della IRC

27. CONCLUSIONI Nel paziente anziano con SCA, la insufficienza renale è sempre importante, anche se lieve: calcolare il GFR! In assenza di RCT di pazienti anziani, con grave insufficienza renale e SCA, la gestione clinica è individualizzata (rischio/beneficio). Questi pazienti non rappresentano una importante percentuale degli anziani ricoverati per SCA, ed hanno una mortalità estremamente elevata, a prescindere dal tipo di trattamento. Prima di un trattamento invasivo, oltre alle comorbilità, si deve sempre tenere conto delle condizioni geriatriche (autonomia, qualità di vita, decadimento cognitivo), della volontà e della spettanza di vita del paziente.

28. fine

30. COME RIDURRE IL RISCHIO EMORRAGICO? Scelta appropriata dei farmaci Aggiustamento della dose Durata della terapia Approccio vascolare (radiale) PPI

32. COME FERMARE L’EMORRAGIA? UFH : protamina solfato LMWH/FONDAPARINUX: F VII (?) ASA/CLOPIDOGREL: platelet trasfusion GPI abcxmb: platelet trasfusion small mo.: wait 4 hrs platelet trasfusion plasma+Fbg

33. NSTE-ACS & > 75 yo:presentazione clinica CRUSADE, NMRI

35. ACS & > 75 yo (elderly):TRIALS ≠ REGISTRI STEMI NSTE-ACS

36. COME STIMARE GFRC-G o MDRD?