Matti Halinen Sisätautiopin dos., kardiologi Terveydenhuollon Valviran asiantuntijoiden symposiumi

1. Valviran asiantuntijan tuntojaMiten koostan lausunnon?Kenen puolelle asetun?Mistä into, miksi jatkan? Matti Halinen Sisätautiopin dos., kardiologi Terveydenhuollon Valviran asiantuntijoiden symposiumi Biomedicum 11.2.2009

2. Asiantuntijalausunnon rakenne Mitä lausunnon pyytäjä haluaa? Mikä käynnisti prosessin? Millaista potilasta hoidettiin? Mitä tapahtui? Mitä selvityksissä todetaan? Mikä on hoitokäytäntö? Mikä on lausunnonantajan oma pätevyys? Kannanotto, johtopäätökset ja yhteenveto siitä, mitä tapahtui ja meneteltiinkö hyvän hoitokäytännön mukaisesti. Vastaukset lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin

3. Lausunnon dokumentaatio • Tarkkuus ja tarkistettavuus • Mihin tieto tapahtumasta perustuu • Luettelo käytetyistä asiakirjoista? • VAI • Viittaus sairauskertomuksen kohtaan (erikoisala, sivu, päivä, kenen kirjaama merkintä) • Myöhemmin annetut selvitykset täydentäviä, ei samaa painoarvoa kuin alkuperäisellä sairauskertomuksella

4. Mitä ja miten normia = hoito-ohjetta sovelletaan? normi = ohje ei ole laki! Vrt. Lady Thatcher parlamentissa

6. Mitä ja miten normia = hoito-ohjetta sovelletaan? • oliko normi voimassa tapahtuma-aikana? • yleislääkäri / perusterveydenhuolto: • terveyskeskuksen / kansallinen menettelyohje / käypä hoito-ohje / oppikirjatason tiedosta /Yleislääkärin käsikirja ja tietokanta (YKT) • erikoislääkäri • em:n lisäksi kansainvälinen kirjallisuus / kansainväliset suositukset / julkaisut / Medline -haku

7. Normin esittämisen tärkeys Esimerkkinä TEOn viime vuosikymmenellä käynnistämä selvitys yksityissairaalan lääkäreiden toiminnasta

8. Yksityisen sydänleikkauksia suorittava sairaalaan oikeustapaus osoittanut ongelmia lääkärin oikeusturvassa, Johan Åkermarck, asianajaja, SLL 1997:52 (11), 1343- • asiantuntijoilta ei vaadittu normien esittämistä tavalla, joka tarvittavalla tarkkuudella selvittäisi, mitä leikkausten ajankohtana lääketieteessä on katsottu hyväksytyksi ja mikä kielletyksi.

9. Yksityisen sydänleikkauksia suorittava sairaalaan oikeustapaus osoittanut ongelmia lääkärin oikeusturvassa, Johan Åkermarck, asianajaja, SLL 1997:52 (11), 1343- • jos … ankkuroineet kantansa lääketieteellisen normiston osoittaviin lääketiet. tutkimustuloksiin viitteineen • voisi objektiivinen väitteiden tarkastelu olla mahdollinen • asiantuntijat tyytyivät esittämään omat kannanottonsa, miten itse olisivat menetelleet

10. Yksityisen sydänleikkauksia suorittava sairaalaan oikeustapaus osoittanut ongelmia lääkärin oikeusturvassa, Johan Åkermarck, asianajaja, SLL 1997:52 (11), 1343- • asiantuntijan kanta sinänsä mielenkiintoinen, mutta ei osoita ainoata oikeata ratkaisumahdollisuutta • lääketiede kehittyy nopeasti, tänään oikea on huomenna virheellistä tai puutteellista • voiko vuosien lisäkokemuksen jälkeen täysin objektiivisesti tutkia kauan sitten tehtyjen päätösten asianmukaisuutta?

11. Lausunto usein haasteellinenkenen puolelle asiantuntijana? Havainnollistava esimerkki: Lesken kantelu työikäisen rintakipuisen miehen hoidosta ja menehtymisestä

12. Rintakivun vuoksi tutkimuksiin 1 • 51-vuotias tupakkalakon tehnyt mies, verenpaine koholla ja kolesteroli yläkanttiin • 1 kk rasitukseen liittyvä hengenahdistusta • sisätautiosastolla: • päivittäin muutaman minuutin rintakehäkipuja • tulevat sekä rasituksessa että levossa, • rasitus ei pahenna

13. Rintakivun vuoksi tutkimuksiin 2 • kl. kuormituskokeessa erinomainen suorituskyky, ei EKG-muutoksia • verikokeissa ei sydänlihasvaurion merkkejä, LDL-kolesteroli 4,4 mmol/l • Rx: beetasalpaaja, ASA, nitrosuihke • Dg: Dolores thoracis, Hypertensio • Sydämen perfuusiotutkimus pkl:sti

14. Rintakivun vuoksi tutkimuksiin 3 • Viikko kotiutumisesta presyncopee • Seuranta paikallisessa tk:ssa 5 tuntia • verikokeet normaalit, vähäiset EKG-muutokset normalisoituivat • ei halunnut keskussairaalaan, kun olo hyvä • Äkkikuolema parin päivän päästä • Oikeusl. kuolemansyynselvityksessä • oikea sepelvaltimo tyvestään vaikeasti ahtautunut • vasemman kammion takaseinässä 4 cm alueella sisäkalvon alainen sydäninfarktimuutos

15. Lesken selvityspyyntö TEOlle • miksi veren kolesteroliarvoja ei tutkittu / hoidettu? • miksi tajunnanmenetykseen ei suhtauduttu vakavammin • miksi ei suunniteltu varjoainekuvausta

16. Asiantuntijana haen normin = hoito-ohjeen: Angina pectoris-potilaan selvittely Kardiologian oppikirja Raimo Kettunen: Sepelvaltimo-taudin diagnostiikka s 412

17. Ennusteen-arviointi sairastetun infarktin jälkeen Kardiologia Seppo Hietakorpi: Riskin arviointi sydäninfarktin jälkeen s 582

18. Asiantuntijalausunto TEOlle • Oireiden ja tapahtuman kuvaus • Kannanotto: Rintakivut epätyypillisiä • Hyvän ennusteen piirteet: Erinomainen suorituskyky ilman EKG-muutoksia • Ei huonon ennusteen piirteitä vaikka olisi ollut tuore sydäninfarkti(Kardiologian oppikirja referenssinä) • Ei kiireellisen sepelvaltimokuvauksen perusteita (Silloinen Kardiologian oppikirja referenssinä)

19. Asiantuntijalausunto TEOlle • Jos sydäninfarktin diagnoosi olisi tehty: • lääkehoito: beetasalpaaja + ASA, + statiini • Tilastollisesti hyvä ennuste • Infarktin jälkeisen kolesterolilääkityksen ennustevaikutus vasta (vajaan) vuoden kuluttua

20. Asiantuntijalausunto TEOlle Asiantuntijan kanta : • Menettely oli hoitosuositusten mukaista • Ei virhettä • Ei näyttöä siitä, että toisin menetellen ennuste olisi ollut parempi Kenen puolelle asetuin? • Selvitin käyvän hoidon mukaisen menettelyn kuvattujen oireiden ja löydösten mukaisessa tilanteessa • Potilaan oikeusturva ja häntä hoitaneiden oikeusturva Käyvästä hoidosta poiketaan? • Perusteet kirjattava sairauskertomukseen

21. Yhteenveto: Lausunto Valviralle 1 • Mitä lausunnonpyytäjä haluaa? • Mistä kannellaan / pyydetään selvitystä? • Tapahtuman kannalta oleelliset tiedot • mistä tieto saatu (kirurgian sairauskertomuksen / tk lääkärin lähetteen mukaan …) • Terminologia suomeksi (vaikka suluissa) • maallikon/omaisen/poliisin/juristin ymmärrettävä

22. Lausunto Valviralle 2Tapahtumien kulku aikajärjestyksessä • tk-lääkärin lähetteen mukaan … • päivystäneen sairaalalääkäri n.n:n merkinnän mukaan … • leikkauskertomuksen (jne) mukaan • hoidonsuunnitelmalomakkeen merkintöjen mukaan … • ruumiinavauksessa todettiin ... • muistinvaraisesti lisättävä jälkikäteistieto selvityksistä

23. Lausunto Valviralle 3Normi: Hoitosuositukset, tutkimustieto • Käypä-hoito-ohjeen mukaan … • Medline-haun mukaan kirjallisuudesta löytyy … • Sairaalan tavanomainen käytäntö / ohje (nro) …

24. Selvitys Valviralle 4Asiantuntijan näkemys, mitä tapahtui • Lausunnonantajan oma kokemus kuvatunkaltaisen potilaan hoidosta • Esitietojen, sairauskertomuksen ja ruumiinavauslöydösten perusteella • xx sairasti … • sairaus komplisoitui … • leikattiin/hoidettiin • kuoli luonnollisesti/puutteellisen/viivästyneen diagnosoinnin / väärän hoidon seurauksena / hoidon komplikaatioon

25. Lausunto Valviralle 5Asiantuntijan vastaukset kysymyksiin Oliko hoito virheellistä / saiko potilas tavanomaisen hyvän hoidon? • hoitokäytännön puitteissa • tilanteessa ja paikassa tapahtumahetkellä • kyseisen lääkärin koulutuksen ja kokemuksen puitteissa • Oliko perusteltua poiketa hoitokäytännöstä?

26. Selvitys Valviralle 6Asiantuntijan vastaukset kysymyksiin • Olisiko ennuste ollut toisin menetellen muuta? • juristin / lääkärin ajattelun ero? • mitä sanon, jos 4 viikon kuolleisuus on 14 % hoitamatta ja 11 % hoidettuna? • entä, jos yksi kahdestakymmenestä hoidetusta hyötyy - tai yksi viidestäkymmenestä hyötyy? • jos luonnollisen kuoleman jälkeisissä elvytystoimissa sählättiin, aiheutettiinko kuolema? • valtimoiden kovettuminen alkaa lapsuudesta • vuosikymmenten ajan ravitsemus- ja elintapojen ja perimän merkitys ratkaiseva

27. Selvitys Valviralle 7Asiantuntijan vastaukset kysymyksiin • Onko muuta, mihin lausunnonantaja haluaa kiinnittää huomiota? • laitteessa, sairaalan ohjeistossa puutteita • Saatekirjeeseen huomioita ValViralle, ei lausuntoon

28. Lausuntopohja Lausuntopohja

36. Jos joudut käräjille • Selvitä oletko todistaja ja mitä voi todistaa? • Selvitä asemasi haasteen tultua sekä oikeuteen haastaneelle osapuolelle että oikeuden puheenjohtajalle • Et tuntenut potilasta tai häntä hoitaneita (jääviys) • Valaehtoisesti voi todistaa vain käyttäneensä alkuperäisiä asiakirjoja ja todistaa lausuntonsa oikeaksi? • Vaadi kulusi korvattaviksi, palkkiossa katto! • Oletko oikeuden kutsuma asiantuntija? • Vastaat tietojesi ja kokemuksesi mukaan osin hyvinkin spekulatiivisiin ”entä, jos” –kysymyksiin • Vaadi kulusi ja palkkio

37. Miksi viitsin, mistä into? • Ilta- ja viikonlopputöitä • 4 – 8 (-20) tuntia / lausunto • Korvaus tyydyttävä, mutta raha ei ole motiivi • Osa mielenkiintoisia tapauksia, jänniäkin • ”arkeologisia kaivauksia” sairauskertomuksiin • Systeemivirheitäkin saattaa löytyä • NaCl- ja KCl –liuospullojen sekoittuminen yhdennäköisyyden vuoksi • Kliinisen asiantuntemuksen merkitys • Oikeuslääkäri - mitä tapahtuu kuoleman jälkeen • Kliinikko – mitä tapahtui ennen kuolemaa ja sen aikana

40. Mitä voisi kehitää? • Vrt Liikenneonnettomuuksien tutkinta • Useiden asiantuntijoiden työryhmä • Vakavien hoitovahinkojen tutkintalautakunta • Sairaalakohtainen • Kansallinen • Oikeuslääkäreille kliinisiä konsultteja? • Oliko menettely normaalin hoitokäytännön mukaista?

41. The End

42. Oikeudenkäymiskaari 17. luku 25 § (29.7.1948/571) Joka kieltäytyy todistamasta tai vastaamasta johonkin kysymykseen, mainitkoon samalla kieltäytymisensä perusteen ja tukekoon sitä todennäköisin syin. Mitä voi todistaa valaehtoisesti? Todistaminen – asiantuntijan näkemys ei ole sama asia

43. Asiantuntijat Oikeudenkäymiskaari 17. luli 44 § (29.7.1948/571) Jos harkittaessa kysymystä, jonka arvostelemiseen tarvitaan erityisiä ammattitietoja, havaitaan tarpeelliseksi käyttää asiantuntijaa, hankkikoon oikeus kysymyksestä viraston tahi virkamiehen tai muun sillä alalla toimivan henkilön lausunnon taikka uskokoon yhdelle tai useammalle rehelliseksi ja taitavaksi tunnetuille saman alan tuntijalle tämän lausunnon antamisen. Milloin laki erityisessä tapauksessa määrää käytettäväksi asiantuntijoita, noudatettakoon, mitä sellaisen tapauksen varalta on erikseen säädetty.

44. 46 § (29.7.1948/571) Ennen kuin asiantuntija määrätään, on asianosaisia siitä kuultava. Jos asianosaiset sopivat asiantuntijasta, käytettäköön tätä, jos hänet harkitaan soveliaaksi eikä estettä siihen ilmaannu. Oikeus saakoon lisäksi määrätä yhden asiantuntijan. Älköön ketään vastoin tahtoaan määrättäkö asiantuntijaksi, ellei hän julkisen viran tai toimen nojalla tahi erityisen säännöksen mukaan ole siihen velvollinen. 47 § (29.7.1948/571) Asiantuntijana älköön olko se, joka on asiaan tai jompaankumpaan asianosaiseen sellaisessa suhteessa, että hänen luotettavuutensa sen vuoksi voidaan pitää vähentyneenä.