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Syndromes coronaires aigus

Stratégie des examens complémentaires. Syndromes coronaires aigus. A Cohen, JC Dussaule. 230505. Douleur thoracique > 15’ NTG-. Présentation. Syndrome coronaire aigu. Diagnostic ?. ECG.  ST. Pas de  ST. ECG. Troponines T ou I. négative. Tp positive.   Tp (  CPK-MB).

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Presentation Transcript

  1. Stratégie des examens complémentaires Syndromes coronaires aigus A Cohen, JC Dussaule 230505

  2. Douleur thoracique > 15’ NTG- Présentation Syndrome coronaire aigu Diagnostic ? ECG  ST Pas de  ST ECG Troponines T ou I négative Tp positive   Tp (CPK-MB) Marqueurs biologiques IDM Non Q Angor instable IDM Q Diagnostic final Pas de  ST Braunwald E., Hamm C

  3. Suspicion clinique de SCA Facteurs de risque, Examen physique, ECG, biologie Task Force Report EHJ 2002:23 :1809-1840 ECG  ST persistant Pas de  ST persistant Diagnostic indéterminé ASP, HBPM, Clopidogrel, Beta-bloquants, Nitrés Statines ASP PTCA Thrombolyse Haut risque Faible risque Ischémie persistante ou récurrente  ST Diabète troponine Instabilité hémodynamique ou rythmique Troponine (6h) GPIIb-IIa Coronarographie Positive Négative Test d’ischémie Positif Négatif Coronarographie Surveillance

  4. Enzymes cardiaques CPK-MB Myoglobine Troponines Utile pour la stratification du risque Meilleure sensibilité et spécificité que CPK-MB Detection deIDMjusqu’à 2 sem. après survenue Utile pour le choix du traitement Detection de reperfusion Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) Faible performance pour détecter ré infarctus minimes Haute sensibilité Utilité dans détection précoce IDM Detection de reperfusion Utile pour éliminer diagnostic IDM Très faible spécificité (muscles) Normalisation rapide Rapide, cout-efficacité, test performant Détection possible du ré infarctus Faible spécificité Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) ou tardif (> 36h)

  5. Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine 17800 1-4 6 24 h Admission Tp I 23500 6-12 24 5-10 j Admission H+6 Tp T 33000 3-12 12-48 5-14 j Admission H+6 CPK-MB 86000 3-12 24 48-72 h Admission H+6 LDH 135000 10 24-48 10-14 j H +24

  6. Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu Nécrose myocytaire Troponine Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Clairance créat. Microalbuminurie Lésions vasculaires HbA1c Glycémie Athérosclérose accélérée Marrow & Braunwald. Circulation 2003

  7. Stratégie des examens complémentaires Arbre diagnostique Embolie pulmonaire A Cohen, JC Dussaule 230505

  8. FdR Score clinique ATCD SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE (HypoTA, choc, ischémie VD, I. respiratoire aiguë) Signes de gravité - + Rx thorax Anormale Normale • ETT-Doppler • ETO / Echodoppler veineux • Troponine / BNP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire Q/V* + - Traitement HBPM / HNF ( Thrombolyse) - + +/- Echo Doppler veineux Traitement HBPM / HNF - + * Allergie à l’iode ou insuffisance rénale ClCreat < 30 ml/mn Autre Dg

  9. Algorithme de Genève SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score  5) Faible (score < 2) D-dimères EchoDoppler veineux < 500 mg/L  500 mg/L - + Angioscanner pulmonaire Angiographie pulmonaire ? - + EP exclue Suivi Si score  5 HBPM / HNF

  10. Algorithme alternatif SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score  5) Faible (score < 2) D-dimères Angioscanner pulmonaire < 500 mg/L  500 mg/L - + EchoDoppler veineux Angiographie pulmonaire ? - + EP exclue Suivi Si score  5 HBPM / HNF

  11. Score de Genève de probabilité clinique d’embolie pulmonaire

  12. Score de Wells de probabilité clinique d’embolie pulmonaire

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