新生儿溶血病

1. 新生儿溶血病 新生儿溶血病是指母婴血型不合而引起胎儿 或新生儿的免疫性溶血性疾病 新生儿时期可有多种原因引起溶血病，如遗 传性红细胞膜异常、由感染引起的红细胞获得性 缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸转移酶不足造成的生 理性黄疸等

2. 病因和发病机制 新生儿溶血病是由于孕妇体内存在与胎儿 红细胞不配合的IgG性质血型抗体，引起的同 种被动免疫性疾病。理论上，凡是以IgG性质 出现的血型抗体都可以引起新生儿溶血病。 ABO系统最常见，其次为Rh系统

3. 母亲血型抗体的产生 ABO血型免疫抗体可因孕妇和胎儿ABO血 型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A型和 B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使 孕妇产生免疫性抗A及抗B抗体，即孕妇体内可 以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABO系统新 生儿溶血病在第一胎就可以发病

4. 母亲血型抗体的产生 Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激 引起同族免疫作用而产生，所以Rh阴性孕妇体内 免疫抗体的产生是因为： • 受Rh血型不同的胎儿红细胞刺激 • 接受过Rh血型不合的输血

6. 分娩 时胎儿 红细胞大量进入母体使母亲受到免疫

11. 母子间同种免疫性溶血的发生 胎儿的血型基因一半来自母亲，一半 来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所 缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体 产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿 体内，使胎儿受害

12. 母子间同种免疫性溶血的发生 胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞将胎儿的 血管与母体的血管分隔开来。随着胎盘的不断生 长和胎盘表面扩张使合体细胞层变薄，当有小的 渗漏时，胎儿红细胞即可进入母循环中，同样母 体的红细胞亦可反向经胎盘进入胎儿循环中，使 他们之间互相免疫，这为母子间同种免疫性溶血 的发生创造了条件

15. ABO新生儿溶血病 ABO系HDN是由于母婴ABO血型不合，母 体的IgG抗A或抗B经过胎盘进入胎儿血循环破坏 胎儿红细胞所引起。 此病多见于O型母亲所生的A型或B型婴儿， 着与O母亲含有IgG抗A（B）抗体有关。A（B） 型母亲所生的B、A、（AB）型婴儿仅少数发生 溶血病

16. 影响ABO新生儿溶血病发病的因素 IgG抗A（B）抗体量与溶血程度有一定 的相关性，但并非绝对，影响ABO新生儿溶 血程度的其他因素有新生儿抗原的强弱、型 物质的含量、胎盘的屏障作用及IgG亚类的 不同

17. 孕妇存在与其胎儿不配合的ABO血型抗体是否都会引孕妇存在与其胎儿不配合的ABO血型抗体是否都会引 起新生儿溶血病？其原因是什么？ 在ABO新生儿溶血病的家庭中，可见到一个得病 婴儿之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的婴儿可不 发病。同样是高效价抗 A（ B ）的母亲，有的婴儿发 病，有的婴儿不发病，其原因与新生儿 A（ B ）抗原 强度、血浆中 A、 B 物质的存在有关。一般认为，由 于血型物质与胎儿红细胞争夺抗体而保护了婴儿，以 及胎盘的屏障作用和IgG亚类不同等。

18. Rh新生儿溶血病 Rh系HDN是由于母婴Rh血型不合所致的Rh免疫抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素血症。 此病一般影响第二胎以后的胎儿，而第一胎 常常不受影响

20. Rh新生儿溶血病一般第一胎不发病 由于胎儿红细胞在妊娠期经胎盘进入母体的数量 常常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时伴有类固 醇及其他因子增高，可抑制孕妇的初次免疫答。 胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产 胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于原发免疫 反应潜伏期阶段。即使产前已发生原发免疫反应者也 由于抗体弱、水平低、IgM抗体不通过胎盘等特点， 第一胎的发病率很低

21. 孕产期免疫 在妊娠足月时，会产生所谓的“经胎盘出血”， 血量从微量到10毫升或更多。另外，羊膜穿刺、剖 腹产、死胎、流产都增加了胎儿红细胞漏入母体循 环的危险。从而启动了孕妇的免疫应答。在产后6 个月内，大约7%的Rh阴性妇女产生了可测得到的 抗体

22. 带有Rh抗体母亲的情况 当经产或因输血而产生抗体的妇女，在以后 妊娠Rh阳性胎儿时，大约在24周开始有少量的 胎儿红细胞经胎盘进入母体。由于这是第二次免 疫，使孕妇记忆细胞产生回忆，因此可使孕妇抗 体的效价不断增高

23. 外祖母学说 孕妇 Rh 阴性，孕妇自己在胎儿时期，其母亲 （外祖母）的Rh阳性红细胞经胎盘反向流入胎儿（孕 妇）体内而发生了初次免疫反应，当孕妇第一胎妊娠 Rh阳性胎儿时，进入孕妇体内的胎儿红细胞刺激孕妇 已致敏的淋巴细胞，引起免疫性回忆反应，产生足够 Rh抗体，即可导致第一胎发病

24. 引起Rh溶血病的抗体 大部分Rh系HDN发生在孕妇是Rh阴性的情况， 抗体的种类有抗D、抗cD、抗DE、抗CDE汉族人大 约60%与D有关 Rh阳性的孕妇发病率较低，这是由于母婴的C、 c、E、e等抗原不合所产生免疫反应的结果，汉族人 约37%与抗E有关 Rh阳性的D变异型人，可以产生抗D；孕妇为Rh 阴性，胎儿为Rh阳性的D变异型，也可发生HDN

25. ABO不合对Rh免疫作用的影响 当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用

26. 临床症状 主要症状和体症有水肿、黄疸、贫血和 肝脾肿大，黄疸深者可能并发核黄疸。 症状轻重一般取决于孕妇抗体强度、抗 体与红细胞结合程度、胎儿代偿性造血能力以 及免疫功能等因素

27. 水肿 水肿多见与病情重者，Rh系HDN占10~20%,孕妇 在孕期体重增加迅速提示有胎盘水肿的可能性。水肿 儿一般在妊娠 28~34 周就可能娩出，少数可到足月娩 出，严重水肿胎儿常为死胎。水肿常为全身性，可见 胸水、腹水、心包积液、心脏扩大、皮肤苍白，娩出 时面部常因水肿而畸形。这类婴儿的预后极差，多于 生出后不久即死亡。ABO系HDN婴儿的此症状较少见

28. 黄疸 新生儿溶血病的一个特征性的症状是进行性黄疸 增高。 胆红素在51µmol/L（3mg%）时，脐带胶质可呈 黄色；68.4~102 .6 µmol/L（2~6mg%）面部出现黄疸， 升至256 . 5~307 . 8 µmol/L（15~18mg%）时，面部和 躯干均呈橙黄色，手心、足底仍呈淡黄色；大于342 µmol/L（20mg%）时足底转为橙黄色

29. 为什么患新生儿溶血病的婴儿在刚刚出生时黄疸是接近正常的，而在随后的几天内不断增高？为什么患新生儿溶血病的婴儿在刚刚出生时黄疸是接近正常的，而在随后的几天内不断增高？ 因为患儿的红细胞由于致敏了抗体被迅速破坏， 产生了大量游离胆红素，在孕妇体内，这些游离胆红 素可经胎盘由孕妇的肝脏代为处理；出生后，由于婴 儿肝脏内没有足够的葡萄糖醛酸转移酶来结合游离胆 红素，如果血浆中白蛋白也不足以结合游离胆红素的 话，游离胆红素就会不断积累，表现为黄疸逐渐加深 黄疸出现愈早，进程愈快，则病情愈重

30. 贫血 贫血程度各病历不一，重者组织缺氧，可导致心 脏扩大，甚至心力衰竭，表现为气促、呻吟、心率快 紫绀和肝脾肿大，有核红细胞和网织红细胞增高多数 ABO系HDN患儿出生时似正常新生儿，无明显贫血； Rh系HDN贫血可发生在出生后1~2天内，表现为神 萎、嗜睡、少吃、少哭，有的于出生后不久即发生心 力衰竭

31. 肝脾肿大 红细胞受免疫抗体的作用而发生溶血时，以 骨髓外造血组织来代偿，因此引起不同程度的肝 脾肿大。 ABO系HDN较轻，Rh系HDN（尤其水肿儿） 肝脾肿大可以很明显

32. 核黄疸 黄疸严重的婴儿可继发核黄疸，这是由于脑神经 基底核结合游离胆红素所致。表现为发热、嗜睡、吸 吮反射弱、痉挛、肌张力迟缓或强硬。病死率高，存 活的婴儿恢复后期可出现运动障碍和智力不全等后遗 症 ABO系HDN与Rh系HDN比较，无论是黄疸、程 度、贫血轻重、肝脾肿大和和核黄疸发生率都比较轻

33. 新生儿溶血病血清学检查 通过血清学检查可了解：母婴血型是否不合、母 亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗 体、患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏，从 而对新生儿溶血病进行预防诊断和治疗。 血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断有重要意 义

34. 母婴ABO血型不合溶血病的血清学检查 孕妇血样本检查(产前检查)是孕妇血液常规进行 产前检查，用以鉴定这些孕妇妊娠患新生儿溶血病胎 儿的危险，一旦被鉴定有此危险时，定期过筛试验可 用于确定影响的程度。 有关试验包括血型鉴定、血清IgG抗A（B） 抗体检查、不规则抗体筛选和鉴定

35. 孕妇血样本检查 血型鉴定：包括夫妇的ABO、Rh血型以及 夫妇血型是否配合。

36. 孕妇血样本检查 血清中IgG抗A（B）抗体检查： ABO系HDN由IgG抗A(B)引起，检测母亲 血清中有无IgG性质的抗A(B)抗体及效价，即可 预ABO系HDN发生的可能性。 用2-巯基乙醇（2-Me）处理孕妇血清，然 后进行倍比稀释，加入相应红细胞，用间接抗球 蛋白法检测；抗体效价大于64时，其血型不合的 胎儿可能受害

37. 母婴Rh血型不合溶血病的血清学检查 孕妇血样本的检查 Rh阴性孕妇的抗体检测应分别在20、28、34周 进行。检测包括对母亲的血清用抗体筛选红细胞以 及(在ABO血型配合时）丈夫红细胞作抗体筛选。

38. 孕妇血样本的检查 如果抗体筛选试验阳性则 • 做抗体鉴定，确定抗体特异性 • 确定孕妇Rh血型，以印证抗体鉴定结果 • 测定抗体效价

39. 孕妇血样本的检查 如果抗体筛选试验阴性，只有丈夫红细胞出现阳 性反应，则提示孕妇血清中存在针对低频率抗原的抗 体。 如果孕妇血清中抗体未针对其丈夫或婴儿的血型 抗原，则该抗体可能是由于输血等原因引起的对胎儿 无害。 检测Rh系HDN的同时，注意母婴ABO系HDN的 并存，需以缺乏该Rh抗体相应抗原的 A(B) 红细胞进 行检测证实。

40. 孕妇血样本检查 抗体筛选和鉴定 取母亲血清与筛选红细胞作盐水试验、抗球 蛋白试验、聚凝胺试验 。 如果该试验阳性，应进一步用配组谱细胞作 抗体鉴定，以确定抗体的特异性。当检出某一抗 体后，需进一步鉴定双亲的相关红细胞抗原。

41. ABO-HDN患儿血样本检查 患儿血样本检查是诊断ABO系HDN的最有 利证据，证实患儿红细胞是否被来自母体的IgG 抗A（B）抗体所致敏。 试验包括红细胞直接抗球蛋白试验、游离 抗体试验、抗体放散试验、血清胆红素测定。

42. ABO-HDN患儿血样本检查 红细胞直接抗球蛋白 如果新生儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，直接 抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的A(B) 抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少，呈 弱阳性的混合视野外观。

44. ABO-HDN患儿血样本检查 游离抗体试验 新生儿血清中的IgG抗A(B)抗体来自母亲， 如果患儿血清中发现有与其红细胞不配合的 IgG 抗A(B)时，应将其血清与A、B、O试剂红细胞用 间接抗球蛋白试验加以证实。

45. ABO-HDN患儿血样本检查 抗体放散试验 用加热放散法提取致敏于红细胞表面的抗 体将抗体放散于盐水溶液中，然后加入经酶处 理的 A、B、O 红细胞，作间接抗球蛋白试验， 此法甚为敏感，即使是直接抗球蛋白试验阴性 的患儿，一旦本试验出现阳性结果，即可明确 诊断。本试 验是新 生儿溶血病三项试验中最具 价值的一项试 验。

46. ABO-HDN患儿血样本检查 放散试验注意事项： • 洗出尽量多的红细胞进行放散 • 注意放散液的温度不可超过56℃，以防溶血 • 天冷时放散液离心注意保温 • 将尽可能多的放散液吸出 • 注意除去放散液中残留的红细胞

47. 在放散试验的结果观察中，会遇到 一种交叉反应性抗-AB抗体，它针对的特异性是A和B抗原所共有的，因而它能凝集A型和B型红细胞，抗-AB同样可引起ABO溶血病。

48. ABO-HDN患儿血样本检查 血清胆红素测定： 采用Lathe-Ruthven氏改良法，较适合于新 生儿高胆红素血症的检查。生理性黄疸一般不超 过150μmol/L (8.8mg/dl)，ABO新生儿黄疸常可 达200μmol/L(11.7mg/dl)以上。脐血胆红素值高 于68μmol/L (4mg/dl)，24小时后血清胆红素值 达340μmol/L (20mg/dl)以上者,应给予换血治疗。

49. ABO-HDN游离、释放试验阳性和阴性的判定，以出ABO-HDN游离、释放试验阳性和阴性的判定，以出 现可以致敏新生儿红细胞的血型抗体为阳性。如：

50. 通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN ：