Isoinmunización materno-fetal

1. Isoinmunización materno-fetal Por: Lizbeth Cabrera Suárez

2. Definiciones: Isoinmunización materno-fetal • Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una madre Rh (-) sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización. • Isoanticuerpos: anticuerpos capaces de reaccionar contra hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes del individuo que los produce. • Aloinmunización: producción de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios. Molina S, Moise K. ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIÓN DE LA LITERATURA. RevColomb de Obst y G. 2009, 60 (3): 262-273.

3. Introducción: Isoinmunización materno-fetal • La incompatibilidad puede darse en los siguientes sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn, entre otros. • 98% ABO y Rh. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

4. Introducción: Isoinmunización materno-fetal • Sistema Rh (Cr 1), • Fisher y Race describieron 6 genes de forma dominante y recesiva (Cc, Dd, Ee). • El alelo D es el que determina el Rh (+). • 45% son homocigotos (DD). • 55% son heterocigotos (Dd). Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

5. Introducción: Isoinmunización materno-fetal • La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se conoce como Du (+). • Frecuentemente hallado en la raza negra. • Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con ˠ-globulina anti D. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

6. Introducción: Isoinmunización materno-fetal • En la historia clínica investigar: • Grupo sanguíneo y Rh. • Antecedente de transfusión sanguínea. • Abortos. • RN ictérico o hidrópico. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

7. Introducción: Isoinmunización materno-fetal • Factores de riesgo para facilitar mayores cantidades de sangre fetal a la circulación materna: • HAS, aborto, cesárea, desprendimiento prematuro de placenta, uso de oxitócicos, hipertonía uterina, entre otros. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

8. Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal • Incidencia: • Poblaciones vascas 30-35% • Caucásicas 15-16% • Afroamericanos 8% • Africanos 4% • Indoeuroasiáticos 2% • Indios norteamericanos 1% • Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

9. Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal • En México, • Rh (-): • 1% población indígena. • 3% población mestiza. • 1-2% de las mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa prenatal. • 2-5% después de una amniocentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas. • 3-6% lo harán después de un aborto. • 5-15% al momento del nacimiento del RN. Baptista H, Rosenfeld F, Leiss T. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58.

10. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal • En el embarazo ocurren hemorragias espontáneas y el volumen sanguíneo que pasa del feto a la madre aumenta con la edad gestacional. • Mediante el uso del test de Kleihauer se encontró: • 0.01mL o más, de células fetales en 3% de embarazadas en 1er trimestre. • 12% de embarazadas para el 2do. • 46% de embarazadas para el 3ro. Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

11. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal • Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de eritrocitos Rh (+) para producir sensibilización. • Riesgo de isoinmunización: • 1ml 15% • 10ml 33% • 50-250ml 65% Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

12. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal • Los antígenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida embrionaria. • Los linfocitos B maternos reconocen el RhD, provocando una reacción inmunológica y se produce la IgM anti-D. Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

13. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal • Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo esperando el siguiente embarazo, para producir anticuerpos IgG. • La IgG materna atraviesa la placenta y destruye cualquier eritrocito Rh D (+), resultando en anemia fetal. Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

14. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal

15. Efectos fetales • Enfermedad hemolítica: • Producción de fracción hem + bilirrubina: neurotoxicidad. • Anemia fetal severa. • Eritroblastosis fetal: hematopoyesis extramedular, hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensión portal. • Hipoxia tisular. • Acidosis. • Muerte fetal. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

16. Efectos neonatales • Anemia y secuelas ya mencionadas. • Hiperbilirrubinemia. • El hígado inmaduro y alterado, con concentraciones bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar grandes cantidades de bilirrubina. • Kernícterus (encefalopatía por hiperbilirrubinemia) en 25%. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno. Stockman J. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management and recent progress. J Pediatr Oncol 2001; 123:554-562.

17. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal • Prueba de Coombs: detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus. Test de Coombs indirecto: detecta Acsantieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh D). Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los eritrocitos fetales. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

18. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal • Prueba de Kleihauer: detección de eritrocitos fetales en sangre materna. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

19. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal • Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG. • Si es (-) repetir a las 20, 24, 28, 32 y 36 SDG. • Si es (+): • Títulos de ≤ 1:8 repetir en 4 semanas. • Títulos > 1:16 realizar amniocentesis. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

20. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal • Amniocentesis: para observar la presencia de pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemólisis de los eritrocitos fetales. • Espectrofotometría: el espectro de la bilirrubina y pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de onda. • La mayor información se obtiene entre la 27 y 36 SDG. Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

21. Afección grave Requiere cordocentesis o parto Moderadamente afectado Repetir cada 1-2 sem Feto afectado ligeramente Control en 3 sem

22. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal • Cordocentesis: se analiza sangre fetal. • Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusión intrauterina (intravascular o intraperitoneal). • Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento programado. Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

23. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal • Doppler de arteria cerebral media fetal: • Alternativa a la amniocentesis en serie. • La velocidad máxima de flujo sanguíneo en el tercio proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera precisa la presencia de anemia en el feto. • Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los hallazgos. Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

24. Diagnóstico: VmACM Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

25. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal • VmACM, • Un aumento del pico de velocidad máximo sistólico >1.5 MoM se relaciona con anemia fetal. • Sensibilidad de 98%. • Tasa de falsos positivos de 12%. • Después de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo cual el uso de la espectrofotometría se deberá considerar. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702.

26. Diagnóstico: VmACM Antepartummanagement of rhesusalloimmunisation. A literaturereview Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

27. Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado • Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo: • 28 SDG: se efectúa detección de anticuerpos y si es (-) se administran 300 µg ˠ-globulina anti D. • 35 SDG: se repite detección de anticuerpos, si es (-) se deja en observación a la paciente, si es (+) se tratará como sensibilizada. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

28. Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado • Consulta post-parto: • Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300 µg de ˠ-globulina anti D (con detección de anticuerpos maternos (-)). • Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la paciente como sensibilizada. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

29. Tratamiento • ˠ-globulina anti D, • Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de volumen eritrocitario. • Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al parto. • Demostrado que hasta 28 días después también se previene la isoinmunización. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

30. Tratamiento: embarazo con isoinmunización • Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano al término y después de la madurez fetal. • Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez pulmonar. • Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops: permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable; considerar transfusión intrauterina. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

31. Tratamiento: transfusión intrauterina • Transfusión peritoneal: • Se calcula con las semanas de gestación. • La velocidad de transfusión es de 1-5mL/min. • Distribución: • 55% en el compartimento fetal. • 45% en placenta, cordón y membranas . • Velocidad de absorción es de 7-12%/día. Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

32. Tratamiento: transfusión intrauterina • Transfusión intravascular: • Cantidad de sangre será el resultado de la constante F (resultante de la intersección del Hto. fetal y el Hto. del paquete a transfundir) x gasto fetal (85cc x kg de peso fetal). • Distribución de 100% en el compartimiento fetal. • Se repetirá de acuerdo a la disminución del Hto. fetal. Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

33. Tratamiento: otras indicaciones • ˠ-globulina anti D, • Abortos del primer trimestre…..50 µg • Biopsia vellosidades coriónicas…..50 µg • Embarazo ectópicos…..300 µg • Amniocentesis…..300 µg John Hopkins, Gyn and Obst 2001

34. Manejo durante el parto y la cesárea • Evitar maniobras de presión en fondo uterino. • No pinzar el cordón próximo a la placenta. • Revisión de cavidad gentil. • Evitar extracción manual de la placenta. • Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal durante la cesárea. • Coombs indirecto a los 60 días del puerperio. John Hopkins, Gyn and Obst 2001

35. GRACIAS