Laparoskopik mədə cərrahiyyəsində müasir durum və perspektivlər Dr. Samir Hacıbabayev

1. Laparoskopik mədə cərrahiyyəsində müasir durum və perspektivlər Dr. SamirHacıbabayev GAMCA,30.11.2013

2. Mədə cərrahiyyəsi • Mədə xərçəngi zamanı edilən əməliyyatlar • Xora əməliyyatları • Bariatrik əməliyyatlar • Hiatal yırtıqlar vəantireflüksəməliyyatları • Digər əməliyyatlar (travma və s.)

3. Mədəəməliyyatları • Total qastrektomiya • Subtotal qastrektomiya(Proksimal, Distal) • Hemiqastrektomiya • Antrumektomiya • Qastroenterostomiya • Piloroplastika • Xoranın tikilməsi • PV, SV və s.

5. mədənin bölümleri ve komşulukları

14. Mədə xərçəngi (Tarixçə) • Mədə xərçəngi tarixçəsi MÖ 1660 (George Ebers yazıları) • Hippokrat: MÖ 400 (carcinos=xərçəng) • Mədə xərçənginin tərifi : 10-11.Yİ-də İbn-i Sina • Napoleon Bonapart 1821- də Mədə xərçəngindən öldü. • Curveilhier (1835): mədənin xoş və bədxassəlişişləri haqqında bəhsetmişdir.

15. Mədə xərçəngi cərrahiyyəsi (Tarixçə) • Jules Emile Pean (1879): İlk mədə xərçəngi əməliyyatı. Hissəvi rezeksiya. Exitus • Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomiya ve gastroduodenostomiya(1881)və ilk subtotal qastrektomiya ve qastroyeyunostomiya(1885). • Connor (1884): Total qastrektomiya apardı, 1897 də Karl Schlatter ilk total qastrektomiyaetdi. Exitus • 1926 Bormann təsnifatı (makroskopik) • Kitano Yaponyada ilk subtotal mədə rezeksiyası etdi (1994) • Ilk laparoskopik total qastrektomiya Cənubi Amerikada edildi(2000)

17. Epidemiologiya • Ağciyər xərçəngindən sonra ən çox görülən xərçəngdir • Dünyada hər il 1 milyona yaxın mədə-xərçəngidiaqnozu qoyulur • 2/3- si az inkişaf etmiş ölkələrdə rast gəlir • inkişaf etmiş ölkələrdə azalmaqdadır • K/Qnisbəti 2 • Genetik faktorlar, sosial-iqtisadi vəziyyət,qidanın xarakteri/diyeta, siqaret, peşə, radiasiya, helicobacter pylori..

18. Etiologiya • Diyeta(qırmızı ət ağırlıqlı diyeta) • Helicobacter Pyloriinfeksiyası • Keçirilmiş mədəəməliyyatları • Pernisioz anemiya • Atrofik qastrit • Mədə polipləri? • Radiasiyaya məruz qalma • Genetik meyllik

19. Mədə xərçəngində müasir cərrahiyyə • TNM klassifikasiyası (1967) • Erkən mədəxərçəngiqavramı • Yaponiya mədə xərçəngini Araşdırma Qrupu (2001) mədə xərçəngində limfatik xəritələmə, limfa düyünlərin hövzələri və LD texnikasını tərif etmişlər • Stepler və digər texniki yeniliklər • D1-D2-D3-D4 disseksiyalar • R0-R1-R2 rezeksiyalar • Kombinəolunmuş rezeksiyalar • Növbətçi limfa düyünün biopsiyası • Lokal eksiziya

20. Müalicənin seçimi • Mədə xərçəngində müalicə seçənəklərini müəyyən edən ən önəmli meyar: Şiş prosesininmərhələsidir(TNM) • Şişin dərinliyi (T), limfadüyünlərinin tutulumu (N), uzaq metastazların olub-olmaması (M). • Mədədəki lokalizasiya və hüceyrə tipi dətəsir edici faktorlardandır. • IA mərhələsində lokal eksiziya istrifadə oluna bilər (Açıq, Endoskopik vəya Laparoskopik) • IB, II və IIIA şişlər radikal əməliyyyatdan ən çox yarar görən qrupdur.

21. Erkən mədə xərçəngi ( I-A)Early gastric cancer • Limfa düyünlərinə metastaz olmasından asılı olmayaraqselikli qişa və selikaltı qişanı tutmuş, ancaqmuscularis mucosae qatını aşmamış mədə xərçənginə“early gastric cancer” deyilir. • Tip I- Polipoid tip (mukozadan qabarıqdır). Şişin hündürlüyü<5mm • Tip II- İnfiltrativ tip (Səthi, yastı tip) • Tip III- Xoralı tip .Törəmənin dərinliyi<5mm

22. Bormann təsnifatı • Tip I: Polipoid • Tip II: Xoralaşan(kənarları qabarıq) • Tip III: Xoralı • Tip IV: Diffuz infiltrativ(Linitis plastica) • Tip V: Qarışıq

23. Mərhələnintəyini Birincili şiş (T) TX - birincili şişin müəyyən edilməsi mümkünsüz T0 - birincili şiş görünmür Tis - in-situ karsinoması (lamina propriyanın invaziyası olmadan epiteldaxili şiş) T1 - şiş lamina propriyanı, selikli əzələ və selikaltı qişaları invaziya edir T1a - şiş lamina propriya və ya selikli əzələ qişasını invaziya etmiş olur T1b - şiş selikaltı qişanı invaziya edir T2 - şiş muskularis propriya qatını invaziya edir T3 - şiş serozaltı birləşdirici toxumanı penetrasiya edir, lakin visseral periton və ya yaxınlıqda olan strukturlar (duodenum və ya ezofaqus) invaziya etməmiş olur şiş muskularis propriyanı penetrasiya ilə yanaşı qastro-kolik və ya qastro-hepatik bağlara və ya kiçik və böyük omentuma yayılmış olur. Lakin, bu mərhələdə həmin orqanları örtən visseral peritonun perforasiyası müşahidə edilmir (T3 kimi təsnifat edilir). Əgər qastrik bağları və ya omentumu örtən visseral peritonun perforasiyası varsa, bu T4 mərhələ kimi qiymətləndirilir. mədəya yaxın strukturlara dalaq, çənbər bağırsaq, adrenal vəz, qaraciyər, diafraqm, pankreas, abdominal divar, böyrək, nazik bağırsaq və retroperiton aiddir. T4 - şiş seroza (visseral periton) və ya yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir. T4a - şiş serozaya (visseral periton) invaziya etmiş olur T4b - şiş yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.

24. Mərhələnintəyini Reqionallimfadüyünləri (N) NX - reqionallimfadüyünlərininprosesəcəlbiniqiymətləndirməkmümkünsüz N0 - reqionallimfadüyünlərinəmetastazlaryoxdur N1 - 1-2 reqionallimfadüyünlərinəmetastazlarvar N2 - 3-6 reqionallimfadüyünlərinəmetastazlarvar N3 - 7-dən artıqreqionallimfadüyünlərinəmetastazlarmüəyyənedilir N3a - 7-15 reqionallimfadüyünlərinəmetastazvar N3b - 16-dan çoxreqionallimfadüyünlərinəmetastazlar var.

25. Mədəxərçəngiolanxəstələrdəaçıqəməliyyatlamüqayisədə, laparoskopik distal qastrektomiyacərrahiyarainfeksiyasıvəhospitalizasiyamüddətiniazaltmışolur. • dahagenişcərrahimüdaxiləömüruzunluğunaçoxdatəsiretməmişolur: • qastrektomiyayasplenektomiyanınəlavəedilməsiömüruzunluğunabir o qədərtəsiretmir. • mədəadenokarsinomasıolanxəstələrdədahagenişlimfadüyünlərinindisseksiyası (D2) iləmüqayisədəməhdudlimfadüyünlərinindisseksiyası (D1) dahaazmortallıq(ölümvermə)vəağırlaşmalarlaəlaqəlidir.

26. İnkişafetmişmədəxərçəngiolanxəstələrdəcərrahimüdaxiləyəgenişintraoperativperitonlavajıvəintraoperativkimyəviterapiyanınəlavəedilməsiömüruzunluğunu 5 ildahaartırmışolur. inkişafetmişmədəxərçəngininmüalicəsizamanıdəstəkləyiciterapiyayakimyəviterapiyanınəlavəedilməsiömüruzunluğunuartırmışolur. inkişafetmiş (irəliləmiş) mədəxərçənginəgörəaparılmışradikalcərrahimüdaxilədənsonrapostoperativadyuvantkimyəviterapiyanınəlavəedilməsiömüruzunluğununartırılmasıiləəlaqəlidir. Lakin, makroskopikcəhətdənserozayainvaziyaetməmişmədəxərçəngi (T1 və T2) üçünmüalicəviqastrektomiyadansonrapostoperativadyuvantkimyaterapiyasıgərəksizolabilər.

27. Aşağıezofaqeal, qastro-ezofaqealbirləşməninvəyamədəninrezeksiyaolunabilənadenokarsinomasıolanxəstələrdəperi-operativ (əməliyyatdanəvvəl, əməliyyatzamanıvəəməliyyatdansonra) kimyəviterapiyaömüruzunluğunuartırmışolur. Lakin, təkcəəməliyyatdanöncəsikimyəviterapiyaömüruzunluğunatəsiretməmişolur. irəliləmişinkişafetmişmədəxərçəngindəkombinəolunmuşkimyəviterapiyaömüruzunluğunuartırmışolabilər.

28. HER2-müsbət olanirəliləmişmədəvəyamədə-ezofaqealbirləşməxərçəngiolanxəstələrdəkimyəviterapiyayatrastuzumabınəlavəedilməsiömüruzunluğunuartırmışolur. mədəxərçənginəgörərezeksiyadansonraH.Piloriinfeksiyasınınləğvedilməsiyenimədəxərçəngininəmələgəlməsininqarşısınıalmışolur. Bədxassəliqastroduodenalobstruksiyasəbəbindən palliativprosedurkimiqastroyeyunostomiyaəvəzinəendoskopikstentləməprosedurununistifadəsidahayüksəkuğurlunəticələrverir.

29. Postoperativ AdyuvantKimyaterapiya • 5-FU, • Doxorubicin, • Mitomycin-C, • Leukovorin.

30. Mədə-xərçənginin TNM təsnifatı • I-a: T1 No Mo • I-b: T2 No Mo T1,N1 Mo • II: T3 No Mo və ya, T2 N1Mo, T1 N2 Mo • IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo • IIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo • IV: T4N2Mo və M1-lər.

31. Müalicəolunma - Rezektabellik • Erkən mədə xərçənglərində cərrahi müalicəninməqsədi tam sağalmanı təmin etməkdir (R0 rezeksiya) • II Mərhələ vəMərhələ III mədə xərçənglərində nəticələr deyişkəndir • İrəliləmiş mərhələdəki mədə xərçənglərində cərrahi müalicə palliativ xarakter daşıyır. • V.Porta, hepatik arteriya və b. Həyati vacib orqanlara invaziyası olan şişlər, uzaq metastaz olmasa beləqeyri-rezektabel sayılır və palliativ əməliyyat aparılır.

32. Rezeksiyanın dəyərləndrməsi • R-0: Mikroskopik və makroskopik şiş toxuması qalmamışdır • Mütləq R-0: Cerrahi sərhəd 3 sm-dən çox, metastatik limfa düyünləri 20%dən az, sitoloji müayinədə şiş hüceyrəsi yoxdur • Nisbi R-0: Cərrahi sərhədlərdə şiş toxuması yox • R-1: Makroskopik olaraq şiş toxumasıqalmamıştır, ancaq mikroskopiyada şiş toxuması qalmışdır • R-2: Makroskopik olarak şiş toxuması azaldılaraq “Debulking” aparılır

33. Mədə əməliyyatına hazırlıq • Biopsiya ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir • Su-elektrolit balansı və parenteral qidalanma verilir • Əməliyyatönü yoğun bağırsaq hazırlığı edilir(Yoğun bağırsağa invaziya şübhəsi varsa) • Profilaktik antibiyotiklər başlanır • Transfüziya gərəkli olabiləcəyindənqan ehtiyyatı təmin edilir

34. Limfodisseksiya (LD) • Mədə xərçəngi cərrahiyyəsində ilk LD 1930’da Wangensteen tərəfindən edilmişdir • 1969’da Gilbertsen, genişləndirilmiş limfodisseksiya aparmışdır

38. Sağ Kardial LD Sol Kardial LD Kiçik əyrilikLD Böyük əyrilik LD Suprapilorik LD Infrapilorik LD Sol mədəarteriyası LD Ümumi qaraciyər arteriyası LD Qarın kötüyü LD Dalaq qapısı LD Dalaq arteriyası LD Hepatoduodenal bağ LD Retropankreatik LD A. Mes. Sup. LD A. Colixərçəng Media LD Para-aortik LD 16a1 Aortal dəlik LD 16a2 Coeliac truncus - sol böyrək venası LD 16b1 Sol böyrək venası – A. Mes. Inf LD 16b2 A. Mes. Inf- bifurkasiya LD Limfa düyünləri hövzələri

39. 1-Sağ parakardial LD 2-Sol parakardial LD 3-Kiçik əyrilik LD 4-Böyük əyrilik LD 5-Suprapilorik (a.gastrica dextra) LD 6-İnfrapilorik (a.gastroepiploica dextra) LD 7-A.gastrica sinistra LD 8-Ümumi qaraciyər arteriyası LD 9-Qarın kötüyü LD 10-Dalaq qapısı LD 11-Dalaq arteriyası LD 12-Hepatoduodenal bağ LD Mədənin Limfa düyünləri (Japanese Research Society)N1-2 (Şişin yerinə görə)

40. Mədənin limfa düyünləri(Japanese Research Society) N3 • 13-Retropankreatik LD • 14-A.Mesenterica superior LD (müsariqə kökü) N4 • 15-Orta yoğun bağırsaq arteriyası LD • 16-Paraaortik LD • 17-Ant. pankreatik • 18-İnf. pankreatik • 19-İnfra diafraqmatik • 20-Hiatus ezofageus • 110-Aşağı paraezofageal • 111-Supradiafraqmatik • 112-Postmediastinal

41. Mədə şişinin lokalizasiyası • Kardiya şişləri • Proksimal 1/3 mədə şişləri • Orta 1/3 mədə şişləri • Distal 1/3 mədə şişləri

42. Mədə xərçəngindəsağalma yalnız cərrahi müalicə ilə mümkündür

43. Kardiya şişləri Qastroezofaqeal birləşmənin şişləri • Tip I Kardiya şişləri : Barrett xərçəngi • Tip II Kardiya şişləri :Həqiqi kardiya şişləridir • Tip III Kardiya şişləri • Mədənin proksimal 1/3-ninşişləri

44. Tip I Kardiya şişi (Barrett) • Distal ezofagus selikli qişasında intestinal metaplaziya ilə başlayır, adenokarsinomaya çevrilir. • Törəmə yuxarıdan aşağıya doğru kardiyanı infiltrə edir. • Barrett deyilə bilməsi üçün xərçəng kütləsinin yarıdan çoxu qida borusu tərəfindən olmalıdır.

45. Tip II Kardiya şişləri • Həqiqi kardiya şişləridir • Qastroezofaqeal birləşmədən 2 sm yuxarı vəaşağı bölgəniəhatə edirlər

46. Tip III Kardiya şişləri • 1/3 Proksimal mədə xərçəngininkardiyayainfiltrasiya etmiş formasıdır • Müalicəsi proksimal mədə xərçəngi iləeyni prinsipləedilir

47. Qastroezofageal birləşmənin şişi • Barrett xərçəngi(Tip I), distal qida borusu xərçəngi qəbul edilərək müalicə edilməlidir(Proksimal mədə rezekisiyası + Qida borusunun distal rezeksiyası) (Qarlok əməliyyatı) • Kardiya xərçəngi (Tip II) və Proksimal mədə xərçənginin (Tip III) müalicə prinsipləri eynidir(Total qastrektomiya +/- Distal Ezofagektomitya + Splenektomiya + D2 LD)

48. Qarlok-Osava əməliyyatı