ŽIV infekcijos plitimo veiksniai ir mokslu pagrįsta prevencija bendruomenėje

1. ŽIV infekcijos plitimo veiksniai ir mokslu pagrįsta prevencija bendruomenėje SAULIUS ČAPLINSKAS Medicinos mokslų daktaras Lietuvos AIDS centro direktorius Mykolo Romerio universiteto docentas saulius@aids.lt Savivaldybių Narkotikų kontrolės komisijų narių mokymai

2. ŽIV infekcijos plitimo veiksniai ir mokslu pagrįsta prevencija bendruomenėje • Pasaulinės ŽIV epidemijos statusas • ŽIV infekcijos plitimas Lietuvoje • Natūrali ŽIV infekcijos eiga, diagnostika ir gydymas • ŽIV plitimo veiksniai • Plitimo per lytinius santykiusveiksniai • Plitimo tarp ir iš ŠNVveiksniai • ŽIV infekcijos kontrolėstikslai ir uždaviniai • ŽIV infekcijos prevencija tarp ir iš ŠNV • “Žemo slenksčio” paslaugos ŠNV • LAC žemo slenksčio paslaugų kabinetas ŠNV ir KSD • ŽIV prevencija ir kontrolė įkalinimo įstaigose • Rezultatų vertinimas • Išvados ir rekomendacijos Paskaitos planas:

3. 1.Pasaulinės ŽIV epidemijos statusas

4. Pasaulinės ŽIV epidemijos statusas • Apie 30 mln. mirė • 3.100.000 – ŽIV mirčių per metus • 258.333 – ŽIV mirčių per mėnesį • 59.615 – ŽIV mirčių per savaitę • 8.493 – ŽIV mirčių per dieną • 170.000 -250.000 cunamio aukų • Apie 42 mln. užsikrėtusių • Maždaug trečdalis infekuotųjų yra 15-24 metų amžiaus • Dauguma infekuotųjų nežino, kad yra užsikrėtę ŽIV Šaltinis: UNAIDS, 2006

5. Pasaulinės ŽIV epidemijos statusas • Pasaulyje kasdien apie 14 000 žmonių užsikrečiaŽIV • Rytų Europoje kasdienapie 700 žmonių užsikrečiaŽIV • Estijoje kasdien nustatomi 2 ŽIV infekuoti žmonės • Kaliningrado srityje kasdien nustatomas ne mažiau, kaip 1 ŽIV infekuotas žmogus • Lietuvoje kas 4 dieną nustatomas 1 ŽIV infekuotas žmogus • Šiuo metu ŽIV - ketvirtas iš didžiausių mirtinų žmonijos priešų pasaulyje • Prognozuojama, kad per ateinančius 50 metų kiekvieną minutę 10 žmonių pasaulyje mirs dėl AIDS Šaltinis: UNAIDS, 2006

6. Regioninės ŽIV epidemiologijos problemos • JAV • Metamfetamino kristalų ir vaistų nuo erekcijos sutrikimų vartojimas tarp vyrų, turinčių santykius su vyrais (ang. MSM – men having sex with men); • Neproporcingai didelis tarp AA ir AA MSM; • Afrika • Neproporcingai didelis poveikis jaunoms moterims; • Susimąstyti verčianti tikrovė: prevencijos nesėkmės, ART ir iniciatyvos ``3x5`` ribotumas, našlaičiai; •Rusija, Rytų Europa, Centrinė Azija, Kinija, Pietryčių Azija • Pigus heroinas ir ŽIV; • Jaunimo pažeidžiamumas pasaulio mastu • 50 % naujų infekcijos atvejų 15-24 metų amžiaus grupėje.

7. Spartaus ŽIV epidemijos plitimo Rytų Europoje veiksniai • Socialiniai-ekonominiai pokyčiai ir didelis augimas • 1. Narkomanijos • 2. Prostitucijos • 3. Lytiškai plintančių infekcijų (LPI) • 4. VHB ir VHC • 5. Tuberkuliozės • Didelė ŽIV epidemija tarp narkomanų • Kalėjimų problemos • Pavojus spartaus ŽIV plitimo lytiškai • Tiltinės žmonių grupės • Saugaus donorinio kraujo tiekimo problema • Milžiniška AIDS epidemija netolimoje ateityje

8. 2.ŽIV infekcijos plitimas Lietuvoje

9. ŽIV infekcijos plitimas Lietuvoje Pirmas etapas (1989–1993): • ŽIV labiausiai plito tarp gėjų • užsikrėtė užsienyje, kur dirbo ar kurį laiką gyveno Antras etapas (1994–1997): • tolimojo plaukiojimo jūreiviai • užsikrėtė nuoKSD Afrikos, Azijos, Rusijos uostuose (heteroseksualūs lytiniai santykiai) Trečias etapas (1996–2006): • 1994 m. pirmas ŽIV infekuotas INV • užsikrėtė Lenkijoje • 1996–1997 m. intensyvus ŽIV plitimas tarp INV • po kontaktų su Kaliningrado srities narkomanais • 1997–2006 m. vyrauja INV Šaltinis: LAC, 2006

10. ŽIV/AIDS plitimo dinamika Lietuvoje 2007 01 01(registruoti atvejai) The Lithuanian AIDS centre data, 2007 Saulius Čaplinskas

11. Lietuvos epidemiologinės ŽIV padėties ypatumai 200701 01 1200 kumuliacinių ŽIV atvejų Pagal užsikrėtimo būdą: • 77,3% (928)švirkščiamų narkotikų vartojimas • 10,8% (130) heteroseksualūs santykiai • 6,5% (78) homoseksualūs santykiai • 5,4% (64) užsikrėtimo būdas nežinomas • nediagnozuota perinatalinių atvejų Šaltinis: LAC, 2007

12. Lietuvos epidemiologinės ŽIV padėties ypatumai 200701 01 Pagal lytį: • 87% (1044)vyrų • 13% (156) moterų Pagal amžių: • 44% 25-34 metų amžiaus • diagnozės nustatymo metu jauniausiam buvo 15 m., vyriausiam 68 m. • 0 vaikų iki 14m. amžiaus Šaltinis: LAC, 2007

13. Lietuvos epidemiologinės ŽIV padėties ypatumai 200701 01 Pagal socialinę charakteristiką: • 58% - kali ar kalėjo laisvės atėmimo įstaigose • 29% - užsikrėtė Alytaus pataisos darbų kolonijoje • 67 % turi vidurinį išsilavinimą • reprodukcinio amžiaus moterys Pagal gyvenamą vietą: • 29% - Klaipėda (uostamiestis) • 16% - Vilnius (sostinė) • Po 4% - Kaunas, Šiauliai, Mažeikiai Šaltinis: LAC, 2007

14. 200701 01 Geografinis ŽIV pasiskirstymas Lietuvoje Apskritys Alytaus - 22 Kauno - 64 Klaipėdos - 380 Marijampolės - 14 Panevėžio - 15 Šiaulių - 57 Tauragės - 6 Telšių - 45 Utenos - 10 Vilniaus – 203 ********* Alytaus pataisos namai - 322 Ne Lietuvos gyventojai - 53 Nežinoma gyvenamoji vieta – 9 Viso: 1200

15. Lietuvos epidemiologinės ŽIV padėties ypatumai 2007 01 01 ŽIV užsikrėtusių nėščių gimdymai Lietuvoje: • 2002-20054 metais gimę vaikai yra sveiki • 2005-2006 metais gimę vaikai bus stebimi iki 1,5 m. amžiaus Šaltinis: Lietuvos AIDS centras, 2007

16. Lietuvos epidemiologinės ŽIV padėties ypatumai 2007 01 01 Pagal ŽIV paplitimo lygį: Mažas ŽIV/AIDS paplitimas • nesiekia 5% jokioje subpopuliacijoje Šaltinis: UNAIDS ir LAC, 2005

17. Lietuvos epidemiologinės ŽIV padėties ypatumai 2007 01 01 Pagal ŽIV ligos eigą: • 123diagnozuotas AIDS • 112ŽIV infekuotų mirė: • 46 nuo AIDS • 66 dėl nesusijusių su AIDS priežasčių Šaltinis: LAC, 2007

18. ŽIVpaplitimas Lietuvos apskrityse100 tūkst. gyv. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenys

19. ŽIV/AIDS užsikrėtusių asmenų diagnozės nustatymo vieta (abs.sk.) 200701 01 Šaltinis:Lietuvos AIDS centras

20. 3.Natūrali ŽIV infekcijos eiga, diagnostika ir gydymas

21. ŽIV ir AIDS ŽIV Ž – žmogaus I- imunodeficito V – virusas Paskutinė ŽIV ligos (infekcijos) stadija AIDS AIDS A– akvizitinis (įgytas) I – imuniteto D – deficito S - sindromas (klinikinė būklė) Asmenys, gyvenantys su ŽIV ir AIDS “ŽIV tai dar nereiškia AIDS”

22. ŽIV infekcijos šaltinis • Infekcijos šaltinis – ŽIV infekuotas žmogus • Imlumas visuotinis • Specifinės imunoprofilaktikos priemonių nėra – vakcina dar tik kuriama • Didžiausia ŽIV koncentracija randama kraujyje, makšties išskyrose, spermoje, motinos piene • Seilėse, šlapime, ašarose, prakaite ŽIV koncentracija yra nedidelė, todėl epidemiologiniu požiūriu nekelia užsikrėtimo pavojaus

23. ŽIV infekuotas asmuo • Ir infekuotas ir infektabilus visą likusį gyvenimą • Net kai atrodo ir jaučiasi gerai gali perduoti virusą kitam asmeniui

24. ŽIV PLITIMO BŪDAI ŽIV užsikrečiama kai tiesiogiai į kraują, pro gleivines ar sužeistą odą patenka 0,001 ml. ŽIV infekuoto žmogaus kraujo • ŽIV plitimo būdai: • Lytinis (virusas praeina per epitelį arpažeistą membraną) jį perduoda ir vyras moteriai, ir moteris vyrui, ir vyras vyrui, ir moteris moteriai • Per kraują (parenteralinis) • kraujo perpylimas, atsitiktinai įsidūrus užteršta adata; • Per nesterilius narkotikų vartojimo instrumentus, dalijantis adatomis ar leidimosi instrumentais, (ar užkrėstą narkotinę medžiagą) • ŽIV infekuota motina gali užkrėsti vaiką (perinatalinis, vertikalus) nėštumo metu, gimdymo metu ir po gimdymo maitinant krūtimi

25. ŽIV NEPLINTA • Oro lašiniu būdu Neužsikrečiama kosint, čiaudint, bučiuojantis, per prakaitą ar ašaras • ŽIV neužsikrečiama buitinių ir socialinių kontaktų su infekuotu asmeniu metu Neužsikrečiama liečiant vienam kitą, per rankos paspaudimą sveikinantis, glėbesčiuojantis,maudantis, naudojantis bendru tualetu, vonia, sauna, baseinu, indais, suolais, sporto įrankiais, žaidžiant, gyvenant šalia infekuoto asmens, valgant infekuoto asmens paruoštą maistą, per kasdienę veiklą, naudojantis tais pačiais biuro reikmenimis • Per vabzdžių įkandimus Viruso neplatina uodai ir erkės

26. ŽIV infekcijos stadijos 1. “Lango” laikotarpis ir serokonversijos stadija • trunka nuo keleto savaičių iki keleto mėnesių iškart po užsikrėtimo, kai ŽIV tyrimo rezultatas dar neigiamas, bet žmogus gali užkrėsti kitus 2. Besimptomis laikotarpis • trunka 5-12 metų, kai žmogus jaučiasi visiškai sveikas 3. Simptominė ŽIV infekcijos stadija 4. AIDS • tai sindromas, oportunistinių infekcijų (pvz., pneumonija, diarėja, meningitas) kombinacija, būdinga yrant imuninei sistemai

27. ŽIV užkariauja Jūsų organizmą!! • Užkrečiamos įvairios ląstelės: • Hematopoetinės • Smegenų • Žarnų • Odos • Kitų tipų ląstelės • (n=>30)

28. Infekcinių ligų ir ŽIV infekcijos epidemiologiniai skirtumai Nauji atvejai (sergamumas) Paplitimas (ligotumas) Besimptomi-nė infekcija Mirtys Mirtys Gydymas

29. Natūrali ŽIV infekcijos eiga • ŽIV dauginasi CD4 ląstelėse, jas sunaikindamas; • sumažėjus CD4 ląstelių skaičiui, padidėja viruso koncentracija ir silpsta imuninė sistema; • žmonės, užsikrėtę ŽIV, tampa pažeidžiami oportunistinėms infekcijoms; • ŽIV yra lėtinė virusinė infekcija; kaip ją išgydyti, nėra žinoma; • netaikant ART, ŽIV ilgainiui progresuoja į simptominę ŽIV infekciją ir AIDS.

30. Natūrali ŽIV infekcijos eiga

31. ŽIV testas Testai antikūnams prieš ŽIV nustatyti • ELISA • Western Blot • Greiti testai Lango periodas paprastai trunka 6 savaites, bet gali būti ir iki 3 ar 6 mėnesių

32. 后果1 ŽIV panašus į sunkvežimį, lekiantį prie skardžio CD4 = nuotolis iki skardžio krašto (imuninis rezervas) Viruso koncentracija(VL) = sunkvežimio greitis (ligos progresavimo rodiklis) “Angl. VL – viral loud”

33. AIDS GYDYMAS VIETOJ MIRTIES 40 100 35 Antivirusinė terapija 30 75 Percentage of Patient-days on HAART 25 MIRTYS Mirtys 100 AIDS sergančių per metus 20 50 Pacientų dalis gaunanti antivirusinę terapiją (proc.) 15 10 25 Deaths per 100 Person-Years 5 0 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

34. Gydymą ARV galima pradėti tik tada, kai pacientas yra tam pasirengęs • Ši terapija reikalauja pasišventimo, - daugeliui mūsų sunkiai įsivaizduojamo, - pasišventimo gerti dideles dozes vaistų, kurių dažnai nesinori gerti, pasišventimo laikytis medikamentinio režimo, kuris neatleidžia klaidų ir aplaidumo

35. GYDYMOSI DISCIPLINA (1) • Ar pacientas naudoja vaistus : • Tomis dozėmis, kaip paskirta • Tokiu laiku, kaip paskirta • Tokiu būdu, kaip paskirta Dienos dozė

36. GYDYMOSI DISCIPLINA (2) • Jei pacientas išgeria 70 procentų jam paskirtų vaistų kitose medicinos srityse tai laikoma geros terapinės disciplinos rodikliu • ŽIV infekcijos atveju toks terapinės disciplinos rodiklis dažnai reiškia nesėkmingą gydymą ir viruso atsparumo susiformavimą

37. GYDYMOSI DISCIPLINA (3) • ŽIV infekcijos atveju sėkmingam gydymui, būtina 95 % lygio terapinė disciplina • Jei kalbame apie dviejų paros dozių gydymo režimą, tai reiškia, kad galima užmiršti pavartoti ne daugiau kaip 2-3 vaistų dozes per mėnesį • Disciplina reiškia griežta disciplina • Paterson D.L., Swindells S., Mohr J. et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. • Ann Intern Med, 2000; 133 (1): 21-30

38. GYDYMOSI DISCIPLINA - DIENOS DOZĖ • Jei pacientas niekada neužmiršta išgerti jam paskirtų vaistų - sėkmė beveik garantuota Vystantis atsparumui vaistams vėl išauga ŽIV perdavimo rizika Lancet 1999, 354: 729-733

39. ŽIV – sparčiai besidauginantis virusas • kasdien pasigamina 10 milijardų virijonų; • itin didelė klaidos galimybė vykstant atvirkštinei transkripcijai • 1 atvejis 10 000 ciklų; • taigi kasdien vyksta ne tik vienetinės, bet ir nemažai porinių mutacijų; • Todėl greitai vystosi viruso atsparumas tokiems vaistams, kuriems užtenka vienos mutacijos rezistentiškumui atsirasti: lamivudinui (3TC), nevirapinui (NVP) ir efavirenzai (EFV).

40. ART prailgina gyvenimą ir pagerina prevenciją • Padeda įveikti neviltį ir neigimą • Sumažina viruso koncentraciją kraujyje ir lytinių organų skysčiuose • Stipriai sumažina perinatalinį ŽIV perdavimą • Suteikia naujų galimybių gydymo įstaigų darbuotojams • Padidina savanoriško konsultavimo ir testavimo naudą • Mažina naujosios kartos pažeidžiamumą • Sumažėjus viruso koncentracijai, sumažėja tikimybė užkrėsti kitą asmenį - GYDYMAS TAMPA PREVENCIJA Source: Laga, IAS Rio 2005

41. Antivirusinis gydymas Santrauka • “Vaistai neveikia, jei jų nevartojame.” • Sėkmingam gydymui antiretrovirusiniais vaistais būtina terapinė disciplina. • Už optimalų gydymo režimą atsakingas pacientas, gydytojas ir kolektyvas, užtikrinantis sveikatos priežiūrą. • Parengti pacientą ART pradėti gydymą dar prieš jį skiriant. • Domėtis, kaip sekasi laikytis gydymosi režimo kiekvieno kontakto metu. • Nėra vienos veiksmingos visiems pacientams strategijos. Būtina pažinti savo pacientą. • Skatinti šeimos narius ir draugus padėti pacientui.

42. Testinė priežiūra

43. 4.ŽIV plitimo veiksniai

44. Žmogaus elgesio ligos Pasaulyje 333 milijonai išgydomų lytiškai plintančių ligų per metus Saulius Čaplinskas

45. Socialinių užkrečiamųjų ligų paplitimas priklauso nuo rizikingo elgesio ir atsakomybės, todėl yra skirtingas įvairiose socialinėse grupėse, ypač mažesnėse ir labiau uždarose

46. Rizikinga elgsena Tai : • Nesaugūs lytiniai santykiai • santykiai su nepažįstamu ar mažai pažįstamu žmogumi be apsaugos priemonių, • dažna partnerių kaita • narkotikų vartojimas • dalijimasis švirkštimosi įranga • pakartotinai naudojama švirkštimosi įranga • naudojama ne savo švirkštimosi įranga ir kita Šaltinis : UNAIDS

47. 4.ŽIV plitimo veiksniai • 1. Plitimo per lytinius santykiusveiksniai

48. ŽIV plitimas per lytinius santykius • Jeigu vienas iš partnerių yra infekuotas, ŽIV gali plisti per visų rūšių lytinius santykius : • Heteroseksualinius • Homoseksualinius • Oralinius

49. ŽIV užsikrėtimo lytiškai veiksniai • Dažnai keičiami partneriai • Dažnas užsikrėtimas LPI • Užsikrėtimo tikimybė didžiausia, kai: • didelis virusų krūvis • žmogus užsikrėtęs kita LPI • trauma arba kontaktas su krauju • analinis>vaginalinis>oralinis • varpa neapipjaustyta Wawer, JID, May 1 2005 plus Cohen and Pilcher (editorial)

50. ŽIV užsikrėtimo tikimybė per lytinius santykius didėja: • Jei vienas iš partnerių serga: • kita LPI (chlamidijoze, lytiniu herpesu, sifiliu, gonorėja ir kt.), • bakterine vaginoze ar gimdos kaklelio erozija • Jei santykiaujama menstruacijų metu, pirmų lytinių santykių metu arba naudojant kontraceptikus • Jei vieno iš partnerių mechaniškai pažeista gleivinė (lytinių organų, išeinamosios angos ar burnos),jei santykiai buvo prievartiniai, mechaniškai žalojantys gleivinę (išprievartavimo atvejais) • Kitos kartu pasireiškiančios infekcijos • tuberkuliozė, maliarija, helmintinė infekcija • Jei vienas iš partnerių yra pirminėje ŽIV infekcijos ar AIDS stadijoje • tada jo organizmo biologiniuose skysčiuose ypač didelė viruso koncentracija Wawer, JID, May 1 2005 plus Cohen and Pilcher (editorial)