1.72k likes | 3.12k Vues
D?finition du m?dicament. Article L115 du Code la Sant? PubliqueOn entend par m?dicament toute substance ou composition pr?sent?e comme poss?dant des propri?t?s curatives ou pr?ventives ? l'?gard des maladies humaines ou animales , ainsi que tout produit pouvant ?tre administr? ? l'homme ou ? l'a
E N D
1. Pharmacologie Science des drogues
Etude des mdicaments
2. Dfinition du mdicament Article L115 du Code la Sant Publique
On entend par mdicament toute substance ou composition prsente comme possdant des proprits curatives ou prventives lgard des maladies humaines ou animales , ainsi que tout produit pouvant tre administr lhomme ou lanimal en vue dtablir un diagnostic mdical ou de restaurer, corriger ou modifier les fonctions organiques.
3. Fonction du mdicament Fonction thrapeutique
Fonction prventive: individuelle ou collective
Fonction curative: tiologique, substitutive, symptomatique
Fonction diagnostique
4. Origine des mdicaments Origine vgtale ( morphine, mucilage)
Origine animale
Les hormones, les enzymes, les insulines
Les excipients pharmaceutiques
Origine synthtique: synthse ou hmisynthse
Origine biogntique
Mthode de gnie gntique
5. Dnomination des Mdicaments Un nom chimique
Une DCI ou dnomination commune internationale
Un nom de marque ou de spcialit
6. Prescription et dlivrance Rdaction de lordonnance par un mdecin
Individuelle: nom et prnom du patient
Age et poids pour les enfants
Dure du traitement
Dlivrance de lordonnance par un pharmacien ou un prparateur ( sauf certains mdicaments)
Prescriptions limites pour certains mdicaments
7. Dnomination Rglementation Mdicaments liste I
Mdicaments liste II
Mdicaments stupfiants
Rgle des 7, 14, 28 jours
Mdicaments prescription particulire
8. Dictionnaire VIDAL Rsum des caractristiques dun produit ou RCP
Donnes cliniques
Proprits pharmacologiques
Donnes pharmaceutiques
Posologies
Mode demploi
Contre -indications
10. Elments de pharmacocintique Devenir du MD dans lorganisme partir de son administration
Voie dadministration la plus adapte
Posologie efficace et non toxique
Marge thrapeutique de certains MD
Rythme dadministration
Surveillances biologique et clinique
Recherche de formes galniques nouvelles
11. Elmnts de pharmacocintiques Etapes physiologiques
Absorption
Distribution
Mtabolisation
Elimination
12. PharmacocintiqueAbsorption Transfert du principe actif de son lieu dadministration dans le sang
Voies dadministration
VO,IV,nasal,perlingual,pulmonaire..
13. PharmacocintiqueDistribution Distribution du sang aux diffrents tissus
Principe actif dans le sang sous 2 formes
Forme libre = forme active
Forme lie aux protines plasmatiques pouvant entrainer des interactions mdicamenteuses par phnomnes de comptition
Cas des AVK.
14. PharmacocintiqueMtabolisation But
Rendre les PA liposolubles suffisamment hydrosolubles pour permettre leur limination par les urines ou la bile
Transformation du PA en mtabolites grace au foie sous leffet denzymes spcifiques
15. PharmacocintiqueMtabolisationinteractions mdicamenteuses
Les systmes enzymatiques
50 CYT P450 dans foie et intestin
Linduction enzymatique
Linhibition enzymatique
17. Systmes enzymatiques Inducteurs
Phnobarbital
Carbamazpine
Rifampicine
Corticodes
Barbecue
Grisofulvine
Alcool faible dose Inhibiteurs
Macrolides
Dextropropoxyphne
Conazols
Cimtidine
Fluoxtine,fluvoxamin
Nelfinavir
Jus de pamplemousse
Alcool forte dose
18. PharmacocintiqueElimination Directement par le rein principal organe dexcrtion
Soit le plus souvent aprs mtabolisation particulirement par le foie ( bile )
Elimination dans lait maternel
Poumons, glandes salivaires,glandes sudoripares
19. PharmacocintiqueElimination Paramtres dlimination
Demi-vie : temps ncessaire pour que la quantit de principe actif prsent dans lorganisme ait diminu de moiti
Notion de clairance
Sapplique un organe(rein, foie)
Volume de sang que cet organe peut purer dune substance donne par unit de temps
20. Voies dadministration des mdicaments Voies dadministration immdiates ou parentrales
Effet thrapeutique trs rapide
Intolrance du md par VO
Inactivation du md par les acides de lestomac
Pas de passage hpatique
IV,IM,SC,ID
21. Voies dadministration des mdicaments Voies dadministration mdiates
Digestives
Perlinguale, orale,rectale
Pulmonaire
arosols
Cutane
Muqueuses
Nasale,oculaire,vaginale,utrine
23. Les Antibiotiques
24. AntibiotiquesNotions de bactriologie Classification des germes
Les virus
Les bactries: une seule cellule sans noyau
Cocci(staphylocoques,gonocoque)
Bacilles(bacille diphtrique,entrobactries)
Spirochtes
Chlamydia et rickettsie
Les champignons microorganismes agents de mycoses
La dcouverte des ATB a constitu une vritable rvolution dans le domaine des maladies infectieuses.
Lantibiothrapie a sauv un trs grand nombre de vies et on a cru que les maladies infectieuses seraient un jour toutes jugules: tort
Mais lapparition et lextension rapide du phnomne de rsistance aux ATB a assombri ce tableau:
Les ATB perdent de leur efficacit et les maladies que lon croyaient maitrises rapparaissent.
Les BACTERIES appartiennent au vaste ensemble des microbes qui comprennent: virus, champignons et parasites. Elles sont constitues dune seule cellule dpourvue de noyau,contiennent un seul chromosome qui se prsente sous forme dun long filament dADN.
Les bactries pathognes sont lorigine de multiples maladies infectieuses et en 1995 responsables de 17millions de dcs dans le monde.
Les ATB sont des substances naturelles produites par des bactries du sol et certains champignons qui faible concentration agissent sur dautres bactries sans tre toxique pour lhomme.
Pour se protger de laction des ATB, les bactries ont du dvelopper des mcanismes de rsistance.
Premiers agents antibactriens= sulfamides en 1937
Premier ATB dcouvert en 1928 par Fleming et introduit en thrapeutique en 1941: la PENICILLINE G produite par un champignon qui avait contamin une culture de laboratoire.
1er ANTITUBERCULEUX efficace= LA STEPTOMYCINE en 1943 puis de nouvelles familles dATB sont apparues.
VIRUS: petites particules invisibles au MO
1 seul type dacide nuclique
ne se x qu lintrieur des cellules vivantesLa dcouverte des ATB a constitu une vritable rvolution dans le domaine des maladies infectieuses.
Lantibiothrapie a sauv un trs grand nombre de vies et on a cru que les maladies infectieuses seraient un jour toutes jugules: tort
Mais lapparition et lextension rapide du phnomne de rsistance aux ATB a assombri ce tableau:
Les ATB perdent de leur efficacit et les maladies que lon croyaient maitrises rapparaissent.
Les BACTERIES appartiennent au vaste ensemble des microbes qui comprennent: virus, champignons et parasites. Elles sont constitues dune seule cellule dpourvue de noyau,contiennent un seul chromosome qui se prsente sous forme dun long filament dADN.
Les bactries pathognes sont lorigine de multiples maladies infectieuses et en 1995 responsables de 17millions de dcs dans le monde.
Les ATB sont des substances naturelles produites par des bactries du sol et certains champignons qui faible concentration agissent sur dautres bactries sans tre toxique pour lhomme.
Pour se protger de laction des ATB, les bactries ont du dvelopper des mcanismes de rsistance.
Premiers agents antibactriens= sulfamides en 1937
Premier ATB dcouvert en 1928 par Fleming et introduit en thrapeutique en 1941: la PENICILLINE G produite par un champignon qui avait contamin une culture de laboratoire.
1er ANTITUBERCULEUX efficace= LA STEPTOMYCINE en 1943 puis de nouvelles familles dATB sont apparues.
VIRUS: petites particules invisibles au MO
1 seul type dacide nuclique
ne se x qu lintrieur des cellules vivantes
25. Notions de bactriologie Dfenses naturelles
La phagocytose
Intervention des globules blancs
La fabrication danticorps
Par des cellules spcialises: les lymphocytes PHAGOCYTOSE: LES GB DU SANG PEUVENT DETRIURE LES GERMES PATHOLOGIQUES
PHAGOCYTOSE: LES GB DU SANG PEUVENT DETRIURE LES GERMES PATHOLOGIQUES
26. Notions de bactriologieDfinitions Germes saprophytes et pathognes
Infections communautaires et nosocomiales TOUT INDIVIDU HEBERGE DE NOMBREUX GERMES SUR LA PEAU , LES MUQUEUSES ET LINTESTIN.
Ces germes qui vivent en bonne entente avec lorganisme sont dis SAPROPHYTES
Certains sont toujours pathognes
Un germe saprophyte peut devenir pathogne loccasion dun dsquilibre de la flore normale ( traitements antibactriens ou en cas de dficit immunitaire par exemple)TOUT INDIVIDU HEBERGE DE NOMBREUX GERMES SUR LA PEAU , LES MUQUEUSES ET LINTESTIN.
Ces germes qui vivent en bonne entente avec lorganisme sont dis SAPROPHYTES
Certains sont toujours pathognes
Un germe saprophyte peut devenir pathogne loccasion dun dsquilibre de la flore normale ( traitements antibactriens ou en cas de dficit immunitaire par exemple)
27. Antibiotiques Historique
1928 observation de Flemming:la Penicilline G produite par un champignon ayant contamin une culture de laboratoire
1941 La pnicilline fait son apparition en thrapeutique
1943 la streptomycine premier antituberculeux
28. AntibiotiquesCaractristiques Origine naturelle, produites par des bactries du sol et certains champignons
Origine semi-synthtique
Origine synthtique
29. Antibiotiquescaratristiques Un Atb agit un niveau prcis
Sur certaines structures
Sur des ractions mtaboliques
Cible spcifique: la bactrie
Toxicit slective
30. Antibiotiquesmcanisme daction Inhibition de la synthse de la paroi bactrienne (penicillines)
Altration de la membrane cytoplasmique
Inhibition de la synthse des protines (streptomycine) ( tetracyclines)
Inhibition de la synthses des acides nucliques ( quinolones)
31. Antibiotiques5 catgories 1- inhibiteurs de la synthse de la paroi bactrienne
les bta- lactamines
Pnicillines et cphalosporines
Fosfomycine
Glycopeptides
bacitracine
32. Antibiotiques 2- Antibiotiques actifs sur les enveloppes membranaires
Polymixines
Gramicidines et tyrocydine
33. Antibiotiques 3- Antibiotiques inhibiteurs des synthses protiques (ribosomes)
Aminosides
Macrolides, lincosamides,streptogramines
Ttracyclines
Chloramphnicol
Acide fusidique
34. Antibiotiques 4- Antibiotiques inhibiteurs des acides nucliques
Rifamycines
quinolones
novobiocine
5-nitroimidazoles
nitrofuranes
35. Antibiotiques 5- Antibiotiques inhibiteurs de la synthse des folates (mtabolisme nergtique de la bactrie)
Sulfamides
Trimthoprime
associations sulfamides-trimthoprime
36. Antibiotiquesmesure de laction dunantibiotique en fonction de son spectre dactivit
Spectre large
Spectre limit
Spectre troit Ltendue de lactivit antibactrienne dun ATB dfinit son spectre. Plus un ATB dtruit de types de bactries diffrentes, plus son spectre est large.Ltendue de lactivit antibactrienne dun ATB dfinit son spectre. Plus un ATB dtruit de types de bactries diffrentes, plus son spectre est large.
37. AntibiotiquesDfinitions Concentration minimale inhibitrice ou CMI
plus petite concentration dATB qui inhibe toute culture visible aprs 18 heures de culture 37C
38. ANTIBIOTIQUESDfinitions Antibiotique bactriostatique
inhibe ou ralentit la croissance bactrienne. Son limination est assure par des processus de dfense de lorganisme
Antibiotique bactricide
dtruit totalement les germes
39. AntibiotiquesDfinitions Effet antagoniste
Atb bactriostatique + Atb bactricide
Addition deffets
Recherche: synergie avec 2 Atb
Non recherche: augmentation des effets indsirables
40. AntibiotiquesRsistance
Dfinition
Croissance en prsence dune concentration dAtb suprieure la concentration qui inhibe normalement les souches sensibles de lespce
41. AntibiotiquesRsistance FATALE illusion! Vritable MENACE!
Rsistantes du jour au lendemain!
Multirsistances!
Nombre croissant dchecs thrapeutiques
Grands pouvoirs dadaptation des bactries
Situation pouvant devenir critique!
42. Antibiotiquesrsistance En 20 ans la consommation dAtb a doubl
Prescription grande chelle et inaproprie
Traitements trop courts, trop longs,et mauvais dosages
Recours intensifs des Atb dans llevage animal industriel
43. Antibiotiquesrsistance Mcanismes mise en jeu par la bactrie
Bloquer lAtb et lempcher de pntrer dans sa structure (permabilit)
Excrter lAtb qui a russi pntrer mais sans pouvoir agir
Modifier la cible que cherchait atteindre lAtb
Inactivation de lAtb par une enzyme
44. Antibiotiquesrsistance Comment une bactrie devient-elle rsistante?
Sur le plan gntique
Par mutation sur le chromosome bactrien
(la rsistance est transmise la descendance)
Acquisition par la bactrie dune information gntique provenant dune autre bactrie dj rsistante ( rsistance transmise dune bactrie une autre)
45. AntibiotiquesSensibilit et rsistance Classification des bactries en fonction des rsultats de lantibiogramme en
Espces sensibles
Espces rsistantes
Espces modrment sensibles
Inconstamment sensibles voire effet imprvisible
ANTIBIOGRAMME: TECHNIQUE DE LABO POUR DETERMINER LA SENSIBILITE DUNE BACTERIE.
Mthode: diffusion en glose: un disque en buvard imprgn dATB est dpos dans une boite de glose o pousse une culture de germes tudier. LATB se diffuse dans la glose et sil est actif sur le germe inhibe la croissance de celui-ci en suivant un cercle concentrique plus ou moins grand selon la sensibilit du germe lantibiotique en question. .Cet examen se fait avec plusieurs disques contenant des ATB diffrentsANTIBIOGRAMME: TECHNIQUE DE LABO POUR DETERMINER LA SENSIBILITE DUNE BACTERIE.
Mthode: diffusion en glose: un disque en buvard imprgn dATB est dpos dans une boite de glose o pousse une culture de germes tudier. LATB se diffuse dans la glose et sil est actif sur le germe inhibe la croissance de celui-ci en suivant un cercle concentrique plus ou moins grand selon la sensibilit du germe lantibiotique en question. .Cet examen se fait avec plusieurs disques contenant des ATB diffrents
46. Antibiotiquescritres de choix Nature du germe
Sensibilit de la bactrie dtermine par antibiogramme
Localisation de linfection
Mode dadministration
Posologie et dure du traitement
Contre-indications du mdicament
47. Antibiotiquescritres de choix Effets indsirables
Ecologie microbienne (spectre)
Cot du traitement
48. AntibiotiquesCritres de choix Contre-indications
Allergie
IR pour les Atb limins par voie urinaire
IH pour les Atb limins par le foie
Grossesse et allaitement
Nourrissons
IAM
49. AntibiotiquesCritres de choix Effets indsirables
Ractions allergiques
Dmangeaisons, ruptions cutanes, oedmes, voire un tat de choc rare
Troubles digestifs
Par destruction de la flore intestinale do lmergence de mycoses
50. Antibiotiquesconclusion Mdicaments destins aux infections bactriennes, inefficaces sur les virus
Grand choix mais des checs parfois dus la rsistance de certaines bactries
CLINS = comits de lutte contre les infections nosocomiales surveillent son volution en milieu hospitalier
51. Mdicaments de la coagulation
52. Mdicaments de le Coagulation Rappels Physiologiques de lHmostase
53. Mdicaments de la coagulation Numration formule sanguine NFS
Globules rouges
Globules blancs
Plaquettes (tmoin de la coagulation)
Dernire tape de la coagulation
Fibrinogne ? fibrine (caillot) ? lyse du caillot
thrombine plasmine
GR = 3.8 5.8
GB = 4 10 000
PLAQUETTES = 150 000 450 000
Fibrinogne = protine soluble
Fibrine = protine insoluble
GR = 3.8 5.8
GB = 4 10 000
PLAQUETTES = 150 000 450 000
Fibrinogne = protine soluble
Fibrine = protine insoluble
54. Mdicaments de la CoagulationDfinitions Thrombose: formation dun caillot
Embolie: migration dun caillot point de dpart artriel ou veineux
Artriel: hmiplgie partir de la carotide
Veineux: embolie pulmonaire partir du rseau saphne (migration du caillot au niveau de lartre pulmonaire)
Les thromboses sont veineuses ou artrielles
55. Mdicaments de la coagulationRappels physiologiques de lhmostase Coagulation
Changement dtat physique du sang
Passage de ltat liquide celui de gel rsistant: le caillot
Plusieurs mcanismes successifs lors dune lsion:
Temps vasculaire: vasoconstriction
Temps plaquettaire: agrgation de plaquettes
Temps plasmatique: formation dun caillot de fibrine
56. Mdicaments de la coagulationLes thromboses veineuses Obstruction de la veine par le caillot ou phlbite
Membres chauds augments de volume
Jambes +++
Douleur sur le trajet de la veine
Tachycardie
57. Mdicaments de la coagulationLes thromboses veineuses 3 grands facteurs la favorisent:
Stase veineuse: alitement,compression axe veineux
Altration de la paroi veineuse (valvules)
Hypercoagulabilit (dficit antithrombine III, protine C, protine S)
Circonstances favorisantes
immobilisation
58. Mdicaments de la coagulationLes thromboses veineuses voyage
Obsit
Age > 40ans
Priode post opratoire
Grossesse, contraception orale, THS
Cancers
Anomalies biologiques congnitales ou acquises de lhmostase
59. Mdicaments de la coagulationLes thromboses artrielles Obstruction de lartre par le caillot ou plaque dathrome
Membre froid et dcolor
Circonstances favorisantes
Tabac
Perturbation du mtabolisme des lipides
Hypertension artrielle
60. Mdicaments de la coagulationThromboses Les anticoagulants sont destins
prvenir la thrombose
limiter son extension, son aggravation
ne dissolvent pas les caillots mais empchent la formation de nouveaux caillots.
61. Mdicaments de la coagulation hparines et pentasaccarhide
Hparines standards ou non fractionnes HNF (Calciparine R)
Hparines fractionns de bas poids molculaires HBPM
Pentasaccarhide (Fondaparinux)
62. Mdicaments de la coagulationHparines Substance anticoagulante naturelle(foie)
HNF et HBPM sont des anticoagulants action rapide
Utilises dans le traitement prophylactique et curatif des thromboses veineuses profondes Recherche a pour but: conserver lactivit antithrombotique de lhparine tout en rduisant le risque hmorragique et celui de thrombopnie immunoallergique;
Thrombopnie: diminution des plaquettes en dessous de 150 000/mm3
Efficacit des HBPM est au moins identique celle de HNF, leur tolrance semble meilleure, ajustements posologiques rarement ncessaires et la surveillance biologique allge
Recherche a pour but: conserver lactivit antithrombotique de lhparine tout en rduisant le risque hmorragique et celui de thrombopnie immunoallergique;
Thrombopnie: diminution des plaquettes en dessous de 150 000/mm3
Efficacit des HBPM est au moins identique celle de HNF, leur tolrance semble meilleure, ajustements posologiques rarement ncessaires et la surveillance biologique allge
63. Mdicaments de la coagulationHparines Utilisation
administration par voie IV ou SC
Pas deffet anticoagulante par VO
IV: en discontinue(toutes les 4,6,12h) ou en continu avec une seringue lectrique
SC: au niveau de la ceinture abdominale
Ne pas administrer en IM
64. Mdicaments de la coagulationHparines Actions pharmacologiques
Action anticoagulante
Action antithrombotique
Pharmacocintique
Mtabolises au niveau du foie
Ne traverse pas le placenta
Ne passe pas dans le lait
65. Mdicaments de la coagulationHparines Indications thrapeutiques
titre prventif et curatif
Traitement prventif de la maladie thrombo-embolique
En chirurgie risque modr ou lev (orthopdique ou gyncologique)
Traitement des thromboses veineuses profondes constitues
Traitement de langor instable et de linfarctus du myocarde
66. Mdicaments de la coagulationHparines Indications thrapeutiques (suite)
Prvention de la coagulation du circuit de la coagulation extracorporelle au cours des dialyses
67. Mdicaments de la coagulationHparines Surveillances des traitements hpariniques
HBPM : NFS, plaquettes avant le traitement puis 2 fois par semaine pendant 3 semaines puis 1 fois par semaine
HNF: NFS,plaquettes, avant traitement puis 2 fois par semaine
68. Mdicaments de la coagulationHparines Surveillances des traitements hpariniques
Toute baisse (3050%) de la numration plaquettaire (thrombopnie)doit tre prise en compte (entre le 5e et 21e jour)
Contrle immdiat de cette numration
Suspension du traitement hparinique
Relais par AVK si possible
69. Mdicaments de la coagulationHparines Effets indsirables
Hmorragiques
Dus soit un surdosage,soit une maladie associe soit
une IAM
Mineurs: ecchymoses,pistaxis,gingivorragies
Graves: hmatomes,saignements allongs
Traitement: diminuer ou supprimer lhparine
Retour une coagulabilit normale en quelques heures
Injection IV de sulfate de protamine si ncessaire
70. Mdicaments de la coagulationHparines
Effets indsirables(suite)
Non hmorragiques
Allergie
Thrombopnies rares
71. Mdicaments de la coagulationHparines Contre-indications
Antcdents de thrombopnie
Pour les HBPM en traitement curatif dans IR svre (limination rnale risque daccumulation et augmentation du risque hmorragique)
Evaluation systmatique de la fonction rnale chez le sujet ag
Traitement > 10 jours
LES HBPM ETANT PRINCIPALEMENT ELIMINES PAR LE REIN TOUTE ALTERATION SEVERE DE LA FONCTION RENALE PROVOQUE UN RISQUE DACCUMULATION ET DONC AUGMENTE LE RISQUE HEMORRAGIQUE.
EN CAS D INSUFFISANCE RENALE LES HBPM SONT CI A POSOLOGIES ELEVEE EN TRAITEMENT CURATIF.
UNE HEPARINE NON FRACTIONNEE PEUT ETRE PRESCRITE CAR PAS DINTERVENTION RENALE DANS SON ELIMINATION.LES HBPM ETANT PRINCIPALEMENT ELIMINES PAR LE REIN TOUTE ALTERATION SEVERE DE LA FONCTION RENALE PROVOQUE UN RISQUE DACCUMULATION ET DONC AUGMENTE LE RISQUE HEMORRAGIQUE.
EN CAS D INSUFFISANCE RENALE LES HBPM SONT CI A POSOLOGIES ELEVEE EN TRAITEMENT CURATIF.
UNE HEPARINE NON FRACTIONNEE PEUT ETRE PRESCRITE CAR PAS DINTERVENTION RENALE DANS SON ELIMINATION.
72. Mdicaments de la coagulationHparines Interactions mdicamenteuses(IAM)
Aspirine
Anti inflammatoires
AVK
Corticodes
73. Mdicaments de la coagulation Pentasaccarhide ou Fondaparinux Fondaparinux ou ARIXTRA?
Anti-thrombotique uniquement
Prvention des thromboses veineuses profondes aprs chirurgie orthopdique
Traitement des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires aiges
74. Mdicaments de la coagulation Pentasaccarhide ou Fondaparinux Effets indsirables
Hmorragies
Troubles digestifs, hpatiques et cardiovasculaires
Posologie
Fonction du risque: prventif ou curatif
Fonction du poids
75. Mdicaments de la coagulationPentasaccarhide ou fondaparinux Avantages
- Pas de thrombopnie avec Arixtra?
- Pas de surveillance biologique
- Alternative la prescription des HBPM
76. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Action
Ralentissent la coagulation du sang
Actifs par VO aprs un dlai de 18 heures
Utiliss dans la prvention de la maladie thrombo-embolique en relais de lhparinothrapie
Traitement de longue dure
77. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Surveillance biologique
Premier bilan de coagulation au bout de 48 heures
quilibre biologique : 6 8 jours
Posologies variables dun patient lautre
Mesure de lINR toutes les 48heures pendant 6 jours puis 1 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois par mois (INR entre 2 et 3)
INR cible = 2,5 dans la plupart des indications
78. Mdicament de la coagulationAntivitamines K ou AVK Surveillance biologique: TP/INR
Pourquoi le TP ?
Le taux de prothrombine explore la voie extrinsque de la coagulation et donc les facteurs II,(V),VII,X dont 3 sont vitamine K dpendants.
Le TP est donc le test de surveillance aux traitements antivitamine K
79. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Pourquoi lINR
LINR ou International Normalized Ratio est une correction mathmatique du TP pour les diffrences de sensibilit des thromboplastines
INR=(TQ du patient/TQ tmoin)puissance ISI
INR=1 correspond un patient normal sans traitement
Standardisation des TP
80. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Surveillance biologique
Zone defficacit thrapeutique atteindre et maintenir dfini par rapport au risque thrombo embolique
Valeurs normales sans traitement
TP= 70-100%
INR=1
SEUL lINR DOIT ETRE REALISE POUR SURVEILLER LES TRAITEMENTS PAR AVK
81. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK
82. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Effets indsirables
Accidents hmorragiques
Surdosage : posologies ou IAM
Arrt du traitement ou si risque hmorragique injection IV de vitamine K
Accidents non hmorragiques
Hpatite
Agranulocytose
Allergie
Arrt du traitement
83. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Indications thrapeutiques
Traitement de longue dure (VO)
Prvention de la maladie thrombo embolique
Prvention des embolies
84. Mdicaments de la coagulationAntivitamines K ou AVK Contre indications
Antcdents daccidents aux AVK
Atteinte hpatique svre
Existence dune lsion susceptible de saigner ( angiome)
Grossesse
85. Antivitamines KPrcautions et conseils de prescription Risques hmorragiques et signes voquant un surdosage
Ecchymoses, gingivorragies, pistaxis dapparitions spontanes, hmorragies conjonctivales
Hmaturie, douleurs lombaires, mnorragies, rectorragies, hmoptysies
TP<20% ou INR>5 = contrle biologique rapide et CS auprs du mdecin
86. Antivitamines KPrcautions et conseils de prescription A ne pas faire
Pas dinjection IM sous AVK, pas de ponctions, pas dinjections articulaires
En cas doubli, ne pas doubler la dose
Associations mdicamenteuses ( aspirine, allopurinol, thyroxine, antibiotiques, oestrognes
87. Antivitamines KPrcautions et conseils Informez et duquez votre patient
Contrles biologiques rguliers de lINR
lindication pour lequel ce traitement lui a t prescrit
lINR cible
Prendre son AVK le soir au repas
Alimentation
Riche en Vit K: oignons, choux, pinards, th vert
Pauvre en Vit K: crales, fruits
88. AVKPrcautions et conseils Informez et duquez votre patient(suite)
Connatre les risques hmorragiques lis au traitement et les signes annonciateurs dun surdosage
connatre le risque li lautomdication (1re cause daccident iatrogne)
500 000 patients sous AVK (1% de la population)
89. ANTIVITAMINES K
COUMADINE? ou warfarine
SINTROM? ou MINISINTROM?
(acnocoumarol)
PREVISCAN? ( fluindione)
90. ANTI INFLAMMATOIRES
91. Anti inflammatoires
92. AINSRappels Mdicaments capables de diminuer ou de supprimer les ractions inflammatoires
Phase vasculaire initiale: chaleur, rougeur, dme et douleur
Phase secondaire dinflammation cellulaire ou temps cellulaire
Phase tardive de rparation
93. AINSRappels Les ractions anti inflammatoires sont sous la dpendance de mdiateurs de linflammation: les Prostaglandines
Anti inflammatoires = inhibition de la synthse des prostaglandines (PG)
94. AINSDfinitions Htrognes par leur appartenance 4 classes chimiques diffrentes
Homognes par leurs effets:
Anti inflammatoires
Anti pyrtiques
Analgsiques
Anti agrgant plaquettaire
95. AINSMcanisme daction
Inhibition de la synthse des Prostaglandines
96. AINSEffets pharmacologiques Inhibition de la cyclooxygnase dont il existe 2 isomres:
La cyclooxygnase 1 ou COX 1, enzyme synthtisant les PG participant la protection de la muqueuse gastrique
La cyclooxygnase 2 ou COX 2 , enzyme synthtisant prfrentiellement les PG impliques dans la raction inflammatoire
97. AINSEffets pharmacologiques
AINS bloquent la Cox 1 et la Cox 2
COXIBS inhibent slectivement la Cox 2 mais effets indsirables cardiovasculaires non ngligeables
98. AINSUtilisation thrapeutique Etats inflammatoires
Rhumatologie
Traitement symptomatique de longue dure dans larthrose douloureuse , invalidante et dans les rhumatismes inflammatoires
Traitement symptomatique de courte dure: lombalgie, tendinite..
Traitement de la fivre
99. AINSEffets indsirables
Toxicit gastro duodnale
Hypersensibilit
Troubles neurologiques
Toxicit rnale
Perturbation de la fonction plaquettaire
100. AINSEffets indsirables Toxicit gastro duodnale
Principal effet indsirable des AINS
Simples nauses, pigastralgies, ulcration, hmorragies digestives
Accidents dose dpendant
Favorise par des antcdents de lsions digestives dont les ulcres
Toxicit fonction de la galnique, du patient, de la posologie
101. AINSEffets indsirables Hypersensibilit
Ractions cutanes: urticaire,dermatoses bulleuses, dme de Quincke
Incidence respiratoire
Bronchospasme
Troubles neurologiques
Troubles auditifs, cphales, vertiges, syndrome de Reye (encphalopathie)
102. AINSEffets indsirables Toxicit rnale
Malades gs, dshydrats ou en insuffisance rnale
augmentation de la toxicit de certains md
Perturbation de la fonction plaquettaire
Tous les AINS ont des proprits
anti agrgant plaquettaire AU NIVEAU CARDIOVASCULAIRE
Les AINS peuvent entrainer une rtention hydrosode:ce risque doit tre pris en compte chez les patients prsentant des atcd dHTA , dinsuffisance cardiaques et doedmes
AU NIVEAU RENAL
Comme dautres md connus pour inhiber la synthse des PG, les AINS peuvent induire une IR aigue
Attention au sujets traits par diurtiques, prsentant un risque dhypovolmie ou une altration de la fn rnale
Attention aux pisodes de gastroentrites et de dshydratation par fortes chaleurs
AU NIVEAU CARDIOVASCULAIRE
Les AINS peuvent entrainer une rtention hydrosode:ce risque doit tre pris en compte chez les patients prsentant des atcd dHTA , dinsuffisance cardiaques et doedmes
AU NIVEAU RENAL
Comme dautres md connus pour inhiber la synthse des PG, les AINS peuvent induire une IR aigue
Attention au sujets traits par diurtiques, prsentant un risque dhypovolmie ou une altration de la fn rnale
Attention aux pisodes de gastroentrites et de dshydratation par fortes chaleurs
103. AINSInteractions mdicamenteuses 1/Associations dconseilles
Anticoagulants
Hparine
DIU
2 AINS, aspirine
Hypoglycmiants
Lithium 2/Prcautions demploi
Diurtiques (IR)
Antihypertenseurs
Bta bloquants
104. AINS/COXIBBon usage des AINS Avant de prescrire
Evaluer le risque digestif
Antcdents dulcre gastroduodnal ou deffets indsirables sous AINS
Spcifiques des coxibs:
valuation du risque cardiovasculaire (antcdents rcents dinfarctus du myocarde et dAVC)
105. AINS/COXIBSBon usage des AINS Lors de la prescription:
Respect des indications et des posologies
Pas de traitement systmatique au long cours
Respect des contre-indications
Ulcre gastro duodnal volutif
Saignement gastro intestinal
Dbut du 6ime mois de grossesse
106. AINS/COXIBSBon usage des AINS Prcautions demploi
Pas de coprescriptions: 2 AINS ou AINS+Coxib ou AINS+ aspirine
Prendre en compte le risque hmorragique si associ un anticoagulant ou un antiagrgant plaquettaire
Pas de prescription en cas dinsuffisance rnale
107. AINS/COXIBSBon usage des AINS Lors de la prescription spcifique des Coxibs
Uniquement dans arthrose et polyarthrites rhumatodes
CI au cours de la grossesse
AINS+COXIBS jamais
Continuation du traitement antiagrgant plaquettaire conjointement
108. AINS/COXIBSBon usage des AINS Surveillance du traitement
Rechercher les effets indsirables surtout digestifs imposant larrt du traitement par AINS classiques
Evaluation du risque cardiovasculaire avant et pendant le traitement en cas de prescription de Coxibs
109. AINS/COXIBSConseils pratiques Au moment de la dlivrance
Mdicaments pas anodins
Nombreuses interactions
Efficacit et tolrance
Variable selon les molcules
Tolrance individuelle
Prise mdicamenteuse au milieu du repas, ou avec un IPP
110. AINSUtiliss par voie gnrale Arylcarboxyliques
Surgam*, Voltarne*, Biprofnid*, Apranax*
Fnamates
Nifluril*
Oxicams
Mobic*, Feldne*
Anti cox 2
Celebrex*
111. CORTICODESGnralits Anti-inflammatoires strodiens ou corticostrodes
Hormone naturelle (cortisone) synthtise par les glandes surrnales, isole en 1930
Molcules synthtises utilises pour leurs effets immunosuppresseurs et anti-inflammatoires
112. Corticodesproprits pharmacologiques
Anti-inflammatoires
Immunosuppresseurs
Antiallergiques
113. CorticodesProprits pharmacologiques Anti-inflammatoires
Agissent tous les stades de linflammation, inhibant toutes les phases du processus inflammatoire quelque soit la cause( chimique,traumatique, infectieuse, immunologique)
Effet spectaculaire sur linflammation locale
( rougeur, chaleur, douleur)
Effet spectaculaire sur les signes gnraux
( fivre, VS)
114. CorticodesProprits pharmacologiques Immunosuppresseurs
Diminuent la rponse immunitaire de lorganisme
Consquences:
Contre-indication en cas dinfection
Indication dans les greffes dorganes pour viter le rejet
Utiliss dans les maladies auto immunes
115. CorticodesProprits pharmacologiques Antiallergiques
Mdicament antiallergique trs puissant
Formes pharmaceutiques
Comprims, injectables, crmes, pommades arosols, collyres
116. CorticodesEffets pharmacologiques Traitements courts
< 1 semaine mme forte dose peu de risque deffets indsirables pas de rgime -
Traitements longs
> 15 jours et fortes doses
Dveloppement deffets indsirables dont les effets mtaboliques
rgime
117. CorticodesEffets indsirables Effets mtaboliques gnraux
Effet immunosuppresseur
Freination hypophysaire
Troubles digestifs
Troubles oculaires
Troubles neuropsychiques
Troubles endocriniens
118. CorticodesEffets indsirables Effets mtaboliques gnraux
Redistribution des graisses: obsit face, cou, tronc
Hyperglycmiant et donc diabtogne
Augmentation du catabolisme protique avec une fonte musculaire, une diminution de la trame protique de los et une fragilit osseuse
119. CorticodesEffets indsirables Effets mtaboliques gnraux(suite)
Fuite calcique avec dminralisation osseuse lostoporose est une complication majeure de la corticothrapie
Fractures et tassements vertbraux
Effets minralocorticode: rtention hydrosode (dme et hypertension) et fuite urinaire du potassium
120. CorticodesEffets indsirables Effet immunodpresseur
Vrifier labsence de toute infection
Freination hypophysaire
Risque dinsuffisance surrnalienne lors dun traitement prolong
Troubles digestifs
Nauses, vomissements
Ulcrogne en association avec un AINS
121. CorticodesEffets indsirables Troubles oculaires
Risque daggravation si existence dune infection pralable
Troubles neuro psychiques
Effets stimulant, euphorie, troubles du sommeil, tat dpressif possible larrt du traitement
Troubles endocriniens: amnorrhe et retard de croissance chez lenfant
122. CorticodesConseils lors de la prescription Rgime dsod strict
Inutile pour une corticothrapie < 15 mg par jour
Apport de potassium inutile pour une corticothrapie < 15 mg par jour
Rgime pauvres en glucides rapides
Rgime riche en protines
123. CorticodesConseils lors de la prescription Apport calcique suffisant alimentaire ou mdicamenteux
Maintien dune activit physique
Prvention des accidents digestifs pas systmatique mais en cas de forte dose prfrable
124. CorticodesTraitements Prednisone 1mg, 5mg, 20mg comprims
Cortancyl*
Prednisolone 5mg, 20mg comprims
Solupred*
Traitement dattaque:0,35 1,2mg/kg/jour
Traitement dentretien: 5 15mg/jour
Maladies inflammatoires 0,75 1,2mg/kg/jr
125. CorticodesTraitements Equivalence entre prednisone et prednisolone
Dose quotidienne en 1 seule fois le matin
Ds amlioration, diminution progressive des doses
Traitement court < 10 jours: peu de risque deffets indsirables mme forte dose
Traitement long > 10 jours: effets indsirables +++ : rgime et diminution progressive des doses
126. CorticodesUtilisation thrapeutique Traitement substitutif de linsuffisance corticosurrnalienne
Traitement anti-inflammatoire et/ou immunosuppresseur
Traitement antiallergique en cas durgence
127. Corticodescontre - indications Infections non contrles
Tuberculose
Infections virales ( zona, grippe, varicelle, herps)
Ulcre en pousse
Diabte, hypertension, insuffisance rnale
Grossesse 1er trimestre
128. CorticodesInteractions mdicamenteuses Associations dconseilles
Mdicaments donnant des torsades de pointe
Prcautions demploi
Aspirine, anticoagulants oraux, hypokalimiants, insulines, antidiabtiques oraux
A prendre en compte
Antihypertenseurs, vaccins vivants attnus
129. CorticodesVoies dadministration La plus couramment utilise: IM
Voie IV pour les urgences
Voie orale en prise unique le matin
Voie locale (crmes, pommades, lotions, gels) effet de passage systmique
Collyres, gouttes, sirop
130. CorticodesBon usage des corticodes Rsultats spectaculaires mais avec un effet rebond si arrt brutal dun traitement de longue dure forte dose ( diminution progressive)
Risque de candidoses ( se rincer la bouche quand corticodes par voie inhale)
Risques infectieux toujours possibles
131. La douleuret ses mdicaments LUTTE CONTRE LA DOULEUR: VOLONTE ETHIQUE ET HUMANISTE
CHAQUE ETRE HUMAIN A FAIT LEXPERIENCE DE LA DOULEURLUTTE CONTRE LA DOULEUR: VOLONTE ETHIQUE ET HUMANISTE
CHAQUE ETRE HUMAIN A FAIT LEXPERIENCE DE LA DOULEUR
132. Les douleursDfinitions La douleur
La comprendre, identifier sa cause, les moments o elle survient, lvaluer
Une sensation = stimulus nocif
Une motion dsagrable
Caractre pluridimensionnelle de la douleur
La souffrance
Ractions engendres par la douleur mettant en jeu des mcanismes affectifs, intellectuels et instinctifs
La douleur: exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe une lsion tissulairerelle ou potentielle ou dcrites en terme dune telle lsion
La douleur est une plainte extrmement frquente, sans parrallisme avec lintensit des lsions originelles.La douleur: exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe une lsion tissulairerelle ou potentielle ou dcrites en terme dune telle lsion
La douleur est une plainte extrmement frquente, sans parrallisme avec lintensit des lsions originelles.
133. Les douleursDfinitions La douleur totale
Anxiet
Douleurs somatiques
Colre
Dpression
la douleur est ce que le malade affirme quelle est et non ce que les autres croient quelle devrait tre
134. La douleurLes diffrents types de douleurs Douleurs lies des excs de nociception
Douleurs neuropathiques ou de dsaffrentation
Douleurs idiopathiques
Douleurs dorigine psychogne
135. La douleurLes diffrents types de douleurs Douleurs par excs de nociception
Stimulation excessive des rcepteurs priphriques
Les plus frquentes
Douleurs aigus, mcaniques ( fractures), infectieuses, dgnratives, ischmique( angine de poitrine), morphinosensibles
Antalgiques classiques
136. La douleurLes diffrents types de douleurs Douleurs neuropathiques ou de dsaffrentation
Lsion ou destruction dune structure nerveuse, sur un trajet nerveux ou mdullaire
Atteinte des systmes de contrle de la douleur
Fond douloureux permanent ds le rveil
Brlures, troubles de la sensibilit, picotements, hypoesthsie ou hyperesthsie
137. La douleurles diffrents types de douleurs Douleurs neuropathiques ou de dsaffrentation ( suite)
Douleurs des amputs, douleurs postzostriennes, nvrite
Peu sensibles aux antalgiques classiques, pas sensibles la morphine
Antipileptiques, antidpresseurs, neurostimulation
138. La douleurLes diffrents types de douleurs Douleurs idiopathiques
Typiquement : douleurs abdominales rcurrentes
Bilan puis diagnostic dlimination
Antalgiques classiques
139. La douleurLes diffrents types de douleurs Douleurs dorigine psychogne
Somatisation
Reconnu aprs un bilan complet
Pas de lsion prcise, douleur atypique variable en intensit et en frquence
Antalgiques classiques et thrapeutiques non mdicamenteuses (relaxation.)
140. La douleurDiagnostic Signal dalarme sur un dysfonctionnement de lorganisme
Aide le mdecin faire le diagnostic
Douleur aige
Apparition brutale, un signal dalarme avec un commencement et une fin, dintensit modre forte
141. La douleurDiagnostic Douleur aige(suite)
Un retentissement sur lappareil locomoteur
Un retentissement sur le systme neurovgtatif
Une mmorisation de la douleur et ses consquences
Douleurs dentaires, lombalgies,coliques nphrtiques, infarctus du myocarde
142. La douleurDiagnostic Douleur chronique
Au del de 3 6 mois
Devient une vritable maladie avec son traitement
Sans dbut ni limite
Diminution de la tolrance la douleur, le patient a tendance tout ramener ses douleurs
Arthrose, rhumatismes
143. La douleurInterrogatoire Sa ou ses localisations, son tendue,ses irradiations ou douleurs projete
Son type: brlure, lancements,dcharge lectrique,tiraillements, coup de poignard, fourmillements,puisante, angoissante.
Son rythme: diurne, nocturne, t, hiver, chaud, froid, humidit
144. La douleurInterrogatoire Ses circonstances dapparition et ses facteurs dclenchants
Les facteurs damlioration,de soulagement, daggravation
Son caractre aige ou chronique
Son intensit
Les consquences sur la qualit de vie
145. La douleurInterrogatoire Les consquences psychologiques sur lhumeur, le comportement du malade, sur lentourage
146. La douleurEvaluation de lintensit de la douleur Questionnaires
Echelles dautovaluation
Echelle verbale simple
Echelle numrique
Echelle visuelle analogique
Rapides, simples,permettent des mesures rptes afin dtudier la rponse au traitement
147. La douleurExamen clinique Examen complet
Allong, debout, la marche
On note:
Les impotences fonctionnelles
Les mouvements signalant la douleur
Les attitudes antalgiques
Examen de la sensibilit cutane
148. La douleurConduite du traitement Prescription dantalgiques selon lintensit de la douleur
OMS a tabli une chelle et classe la douleur selon 3 paliers
A chaque palier correspond une classe dantalgiques
valuation clinique rgulire de lefficacit et de la tolrance de lantalgique
149. La douleurPaliers de lOMS 3 paliers dfinis par:
Intensit de la douleur ( modre trs svres)
Classes dantalgiques diffrentes
Association dantalgiques de palier diffrent est frquent
Douleur chronique traitement chronique
150. La douleurPalier I Antalgiques non opiodes ou antalgiques
priphriques douleurs faibles modres
151. La douleurPalier I Paractamol
Effralgan*, Doliprane*, Dafalgan*
Diffrents dosages et prsentations ( adultes et enfants)
Antalgique, antipyrtique, pas anti-inflammatoire
Effets indsirables: risque dhpatotoxicit forte dose
152. La douleurPalier I Noramidopyrine (retir)
ACUPAN* ou Nefopam
antalgique puissant dans les douleurs post op
EI: sueurs, somnolence, nauses, vertiges
Spasmolytiques
Relaxant des fibres musculaires lisses des systmes digestif et urinaire ( spasfon*)
153. La douleurPalier II Antalgiques opiodes faibles douleurs
modres svres
154. DEXTROPROPOXYPHENE = ANTALVIC*
10 fois moins puissant que la morphine de synthse
Efficace pendant 4 6h
EI: constipation, nauses, somnolence
+ Paractamol = Diantalvic*
+ Paractamol + Cafine = Propofan*
La douleurPalier II
155. TRAMADOL
Douleurs svres post traumatiques
Douleurs chroniques rhumatismales
EI: vertiges, nauses, somnolence, bouche sche, constipation, fatigue
Topalgic*
TRAMADOL + PARACETAMOL
Zaldiar*, Ixprim*
La douleurPalier II
156. OPIUM
+ Paractamol = Lamaline*
La douleurPalier II
157. Antalgiques opiodes forts douleurs fortes
trs fortes, intenses
La douleurPalier III
158. MORPHINE
Libration prolonge sur 12 h
Sknan LP* glules 10,30,60,100,200mg
Moscontin* comprims 10,30,60,100,200mg
2 prises par 24h
Libration prolonge sur 24 h
Kapanol LP* 20,50,100
1 prise par 24h
Libration immdiate
Actisknan*, Svredol*
La douleurPalier III
159. La DouleurAdaptation de la Morphine Douleurs de fond soulages correctement par une morphinothrapie LP + accs douloureux:
Augmenter la dose de base est lorigine dEI
On prescrira des interdoses de Morphine la demande entre les prises heures fixes
160. La douleurAdaptation de la Morphine Interdose de morphine
1/6 de la dose de morphine LP par jour
Permet si ncessaire daugmenter la dose quotidienne de base: au del de 4 interdoses recalculer la dose de morphine LP ncessaire sur 24 heures
Utile dans les douleurs instables
Dlai daction: 30 40 minutes
Dure daction: 4 heures
161. La douleurPalier III FENTANYL ou Durogsic*
Dispositif transdermique 25, 50, 75, 100g
1 patch toutes les 72h (peau saine, non pileuse)
Alternative la VO dans les douleurs cancreuses chroniques, intenses ou rebelles
75 100 fois plus puissant que la morphine
Couverture antalgique possible par de la morphine libration immdiate pendant la priode dadaptation
162. La douleurPalier III HYDROMORPHONE ou SophidoneLP
1 prise toutes les 12h
4,8,16,24mg
Activit 7,5 fois plus puissant que la morphine
Traitement de 2me intention dans la douleur cancreuse en cas dintolrance la morphine
OXYDONE ou OxycontinLP*
Douleurs intenses dorigine cancreuse
163. La douleurPalier III EFFETS INDESIRABLES COMMUNS
Troubles gastro-intestinaux
La constipation persiste tout au long du traitement
Prise en charge systmatique par des laxatifs et des mesures hygino-dittiques
Les nauses et les vomissements frquents en dbut de traitement et disparaissent au bout de 5 6 jours (utilisation dun antimtique possible)
164. La douleurPalier III EFFETS INDESIRABLES COMMUNS
Somnolence
Survient en dbut de traitement et disparat en quelques jours
La persistance ou la rapparition dune somnolence doit faire penser un surdosage
Confusions, hallucinations
Diminution des doses ou changement de traitement
Prurit (face et tronc)
165. La douleurPalier III EFFETS INDESIRABLES COMMUNS
Rtention urinaire
Cauchemars, sensations vertigineuses
Effets respiratoires
Effet dpresseur respiratoire: signe de surdosage
166. La douleurPalier III Ddramatiser et rassurer:le mythe!
Informer le patient que les morphiniques ont une trs grande efficacit et ne conduisent aucun phnomne de dpendance dans les contextes de maladies douloureuses
Rappeler les principaux effets indsirables et les moyens mdicamenteux de les combattre
167. La douleurPalier III Accoutumance aux opiodes
Augmentation des doses pour obtenir le mme effet
Dpendance physique
Apparition dun syndrome de sevrage larrt dun traitement: anxit, irritabilit, frissons, sudation, vomissements, diarrhes
Diminution progressive des doses
Assutude
Dpendance psychologique et toxicomanie
168. La douleurPalier III Contre-indications absolues
Insuffisance respiratoire dcompense
Insuffisance hpatocellulaire svre
Epilepsie
Alcool
Allaitement
Enfants en fonction de lge et des produits utiliss
169. La douleurPalier III Alternatives thrapeutiques
Accrotre lefficacit des antalgiques
Massages, kinsithrapie, balnothrapie
Relaxation +++
Utilisations de certains antipileptiques ou antidpresseur
Myorelaxants
Corticodes
170. La douleurPalier III Texte de loi
Il nexiste pas de limite suprieure pour les doses administres tant que les effets secondaires sont contrls
Arrt du 25 aot JO 24 septembre 1997