CHUYÊN ĐỀ HỌNG THANH QUẢN KHÓ THỞ THANH QUẢN: LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG HƯỚNG GIẢI QUYẾT HIỆN NAY

1. CHUYÊN ĐỀ HỌNG THANH QUẢNKHÓ THỞ THANH QUẢN: LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG HƯỚNG GIẢI QUYẾT HIỆN NAY Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. ĐẶNG THANH BSCKII.GVC. PHAN VĂN DƯNG

2. ĐẶT VẤN ĐỀ • Thanh quản là một cơ quan có chức năng sinh lý và cấu trúc giải phẫu đặc biệt của cơ thể. Vừa là cơ quan hô hấp, vừa là cơ quan phát âm, là ngã tư đường ăn, đường thở. Phía trên thông với mũi họng, phía dưới thông với khí quản. Do vậy những bệnh lý ở thanh quản sẽ ảnh hưởng đến chức năng nói, thở và nuốt

3. Thanh quản được cấu tạo bởi sụn, cơ, niêm mạc. Tổ chức liên kết dưới niêm mạc rất lõng lẽo... khi viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn...gây khó thở đặc biệt ở trẻ em. Ngoài chức năng hô hấp, phát âm, thanh quản còn có chức năng bảo vệ đường hô hấp bằng phản xạ ho và co thắt mỗi khi bị kích thích... • Khó thở thanh quản (KTTQ) rất phổ biến, có thể nguy hiểm tới tính mạng, do nhiều nguyên nhân, không chỉ thầy thuốc TMH mà mọi chuyên khoa cần biết để xử trí hoặc gửi cấp cứu mở khí quản kịp thời

4. Mở khí quản là mở một lỗ ở ống khí quản (đoạn cổ) và đặt một ống thông làm cho đường hô hấp thông ra ngoài da, bệnh nhân thở qua lỗ này. Đây là một phẫu thuật cấp cứu thường gặp trong Tai mũi họng. • Ngày nay mở khí quản không những tạo ra đường thở an toàn trong những trường hợp bít tắc họng - thanh quản mà còn là một phẫu thuật trong hồi sinh hô hấp nói chung

5. Từ khi những hiểu biết về sinh lý hô hấp đựơc nâng lên, thì chỉ định mở khí quản rộng rãi hơn và nằm trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Ngoài ra, mở khí quản còn có tác dụng phòng ngừa khó thở có thể xảy ra trong các phẫu thuật đầu mặt cổ, lồng ngực, thần kinh • Hiện nay, với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều kỹ thuật mới được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị. Những tiến bộ đó giúp khám, phát hiện sớm và mang lại kết quả điều trị bệnh lý ở thanh quản tốt hơn

6. 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN • 1.1. Giải phẫu thanh quản • Thanh quản là cơ quan phát âm đồng thời là đường dẫn khí vào phổi. • Thanh quản gồm một khung sụn được cố định bởi các cơ nội tại thanh quản cũng như các cơ ngoài thanh quản, và được lót ở mặt trong bởi các màng niêm mạc tạo thành các nếp đặc biệt

7. Trong quá trình phát triển của cơ thể thanh quản có khuynh hướng di chuyển xuống dưới, từ khoảng trước đốt sống C2 lúc sinh cho đến khoảng trước đốt sống C4-C6 lúc trưởng thành và tùy theo giới • Ở phía trên liên tục với họng, và ở phía dưới nối tiếp với khí quản. Hình dạng gần như tam giác

9. 1.1.1. Giới hạn • Ở phía trên là bờ trên sụn giáp. Ở phía dưới là bờ dưới sụn nhẫn. • Vị trí thay đổi theo tuổi và giới: trẻ em thanh quản cao hơn người lớn, ở phụ nữ thanh quản ở cao hơn so với nam giới. • 1.1.2. Kích thước • Ở người lớn, nam giới thanh quản có chiều cao 40mm, chiều ngang 43mm, trước sau 36mm. Kích thước này thay đổi theo giới, tuổi. Ở phụ nữ thường nhỏ hơn, ở tuổi dậy thì thanh quản phát triển đột ngột làm thay đổi giọng

10. 1.1.3. Cấu trúc • Bộ khung sụn của thanh quản, gồm các sụn gắn nhau bởi khớp, dây chằng và các cơ, được niêm mạc phủ ở mặt trong. Sụn thanh quản gồm có 9 sụn đi từ trên xuống dưới gồm: 3 sụn đơn ở giữa (sụn thanh thiệt, sụn giáp, sụn nhẫn), 6 sụn kép ở hai bên (sụn phễu, sụn sừng, sụn vừng). • - Khớp và dây chằng. • + Liên kết giữa sụn giáp và xương móng. • + Liên kết giữa sụn giáp và sụn nhẫn. • + Liên kết giữa sụn nhẫn và sụn phễu. • + Liên kết giữa sụn phễu và sụn giáp, sụn thanh thiệt.

11. - Các cơ thanh quản phân chia theo chức năng gồm có 3 nhóm cơ: • + Cơ đóng thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu. • + Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau. • + Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ giáp phễu. • - Niêm mạc • Khung sụn thanh quản kèm theo các dây chằng và các cơ nội thanh quản được phủ một lớp niêm mạc che phủ kín khắp lòng thanh quản. Biểu mô phủ niêm mạc thanh quản có 2 loại:

12. + Biểu mô lát tầng: bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình thanh quản. • + Biểu mô trụ có lông chuyển: bao phủ phần còn lại của thanh quản, tức là vùng thanh thất (Morgagni) và vùng hạ thanh môn. • + Tuyến nhầy phân bố ở: nếp tiền đình (dây thanh giả), mặt sau thanh thiệt, bờ của nếp phễu thanh thiệt, mặt dưới của dây thanh.

13. 1.1.4. Phân bố mạch – thần kinh cho thanh quản • - Động mạch cung cấp máu cho thanh quản từ hai nguồn • + Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, là nhánh của động mạch cảnh ngoài. • + Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn. • - Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới

14. - Hệ thống bạch mạch của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước thanh quản. • - Thần kinh: chi phối vận động và cảm giác cho thanh quản do dây thần kinh thanh quản trên và dây thần kinh quặt ngược đều bắt nguồn từ dây thần kinh x

15. 1.2. Chức năng sinh lý thanh quản • Thanh quản có 3 chức năng sinh lý • Chức năng thở: dẫn không khí từ mũi vào phổi và ngược lại. Không khí đi từ họng qua thanh quản vào khí quản hoặc từ khí quản qua thanh quản lên họng. Trong động tác hít vào hai dây thanh mở ra tối đa, thở ra hai dây thanh chỉ mở vừa. Do đó, khi bị liệt hoặc co thắt cơ khép, hay phù nề niêm mạc…thì u trên dây thanh, u trong lòng thanh quản thì lòng thanh quản sẽ bị hẹp lại, tùy theo mức độ hẹp mà bệnh nhân từ nói bị mệt đến khó thở

16. Chức năng nói: thanh quản là cơ quan phát âm, sự phát âm được thực hiện nhờ rung động của hai dây thanh khi khép lại. Thanh quản phát ra một âm nén, âm này được biến đổi bởi các khoang cộng hưởng ở bên trên họng, hốc mũi và sự di động của màn hầu, lưỡi và môi [4], [7]. • Chức năng bảo vệ: thanh quản bảo vệ đường thở bằng phản xạ ho và co thắt thanh môn. Thanh quản không cho thức ăn rơi xuống thanh môn khi chúng ta ăn uống

17. 2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHÍ QUẢN 2.1. Cấu tạo Khí quản là một cái ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực. Nó có nhiều vòng sụn hình chữ C nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. Có khoảng 20 vòng sụn Khí quản nằm trên đường giữa, ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 - C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở đốt sống ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra 2 phế quản gốc phải và trái. Chỗ chia ra 2 phế quản gốc có một gờ dọc ở giữa 2 phế quản gốc gọi là cựa khí quản (carina)

18. Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở đầu trên, cung động mạch chủ ở đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ứcChiều dài khí quản ở nam giới là 12 cm, ở nữ giới là 11 cm. Đoạn khí quản cổ dài 6-7 cm, đoạn khí quản ngực dài 5-6 cm. Khí quản có thể thay đổi chiều dài khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngữa đầu ra sau hoặc ngược lại. Sự khác biệt giữa lúc khí quản dài nhất và lúc nó ngắn nhất có thể là 3-4 cm (bằng ¼ chiều dài lúc bình thường). Độ dài của khí quản thay đổi theo tuổi như sau

19. Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản

20. TuổiChiều dài trung bình (cm)Đường kính trung bình (mm)Phải – tráiTrước – sau0 – 1 tháng4,05,76,01 – 3 tháng3,86,56,83 – 6 tháng4,27,27,66 – 12 tháng4,37,07,81 – 2 tuổi4,58,89,42 – 3 tuổi5,09,410,83 – 4 tuổi5,39,111,26 – 8 tuổi5,710,411,010 – 12 tuổi6,39,312,414 – 16 tuổi7,213,513,7Người lớn9,1514,416,5

21. Các cơ ở cổ

22. 2.3. Mạch máu và thần kinh • - Động mạch: khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, nhất là của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Ngoài ra khí quản còn nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp trên và động mạch phế quản. • - Tĩnh mạch: các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp. • - Thần kinh: khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược thanh quản

24. 2.4. Sinh lý • Khí quản thuộc đường dẫn khí, là một hệ thống ống đi từ ngoài vào trong gốm: mũi, họng, thanh quản, khí quản và phế quản. Ngoài chức năng dẫn khí, khí quản còn có các chức năng khác: điều hòa lượng không khí đi vào phổi, làm tăng tốc độ trao đổi khí ở phổi, bảo vệ phổi. • Những đặc điểm chung là:

25. - Niêm mạc khí quản: lòng khí quản được phủ bởi lớp biểu mô hô hấp có các tế bào biểu bì trụ xen kẽ tuyến ống dưới niêm mạc và các tế bào dài. Các lông chuyển dao động hơn 1.000 lần/phút để vận chuyển dịch nhày bên trên với vận tốc 1-1,5 cm/phút 6. Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho luồng không khí đi vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết dịch để bão hòa hơi nước cho không khí đi vào. Sau khi đi qua niêm mạc mũi, không khí được sưởi ấm tới 37ºC và độ ẩm tăng lên 95% (độ ẩm này thay đổi theo thời tiết). Không khí được làm ẩm và sưởi ấm nên tốc độ trao đổi khí ở phổi tăng lên

26. 3.1. Nguyên nhân khó thở thanh quản • Có rất nhiều nguyên nhân có thể nêu thứ tự theo tỷ lệ thường gặp: • 3.1.1.Do viêm nhiễm: rất phổ biến, thường do các bệnh nhiễm trùng lây, đặc biệt ở trẻ em. Đó là viêm thanh quản (VTQ) do cúm, sởi, bạch hầu, lao, VTQ rít... • - VTQ do cúm: Với các triệu chứng của cúm như sốt cao, đau mình mẩy, nhức đầu, viêm long đường hô hấp trên... Kèm các triệu chứng thanh quản : Ho, khàn tiếng, mất tiếng, khó thở sớm do phù nề thanh thiệt, hạ thanh môn, tiền đình TQ. Khi bị nặng sức đề kháng yếu sẽ dẫn tới bội nhiếm sẽ dẫn tới tình trạng khó thở thanh quản cần can thiệp.

27. - VTQ do sởi:  Xuất hiện trong mọi giai đoạn của sởi. VTQ càng muộn bệnh càng nặng do giảm miễn dịch, khó thở nhiều, viêm lóet gây di chứng khàn tiếng... • - VTQ do bạch hầu: thường thứ phát sau bạch hầu họng, với ho ông ổng, khàn tiếng, mất tiếng, khó thở ngày càng tăng. Soi có giả mạc lan từ họng vào TQ. Giả mạc trắng xám, khó bóc, dễ chảy máu và không tan trong nước..Lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng và hội chứng nhiễm độc rõ.. • - VTQ do lao: Thứ phát sau lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo dịch xuất tiết gây VTQ. BN ho hàng tháng trời, thường có triệu chứng đau lên tai mỗi khi nuốt...

28. - VTQ rít: Thường xuất hiện đột ngột về đêm ở trẻ có cơ địa viêm VA 1-5 tuổi. Em bé đột nhiên thức dậy, với hiện tượng khó thở kịch phát, thanh môn như bị co thắt, cơn khó thở xuất hiện trong vài phút, sau cơn khó thở em bé ngủ yên trở lại, đêm sau có thể tái phát, nhưng nhẹ hơn... • 3.1.2. Do dị vật đường thở: Rất hay gặp ở trẻ em , 3-4 tuổi, khoảng 75% có Hội chứng xâm nhập • 3.1.3. Do chấn thương: Chấn thương đụng dập hoặc xuyên thủng, chấn thương cũ hoặc mới, từ tai nạn giao thông, lao động, thể thao, chiến tranh, tự tử, chấn thương sau một thủ thuật khám và điều trị... Nói chung chấn thương cũ gây khó thở mạn, chấn thương mới gây khó thở cấp tính.  

29. 3.1.4. Do khối u: U lành hay ác tính từ bên trong hoặc ngoài thanh quản, trẻ em hay gặp u nhú (Papilome), u máu (Hémangiome)..., người lớn hay gặp polype, ung thư thanh quản, họng thanh quản, tuyến giáp... • 3.1.5. Do rối loạn vận động cơ: Đặc biệt do liệt các cơ mở (Hội chứng Gerhardt) và co thắt cơ khép hoặc phối hợp cả 2 nguyên nhân trên, liệt dây quặt ngược 2 bên sau phẩu thuật bướu giáp hoặc khối u chèn ép... • 3.1.6. Do dị tật bẩm sinh: Như mềm sụn thanh quản, màng bịt thanh môn không hoàn toàn - Khó thở từ khi mới lọt lòng, dò khí thực quản: thức ăn nước uống sang đường hô hấp gây viêm nhiễm... • 3.1.7. Nguyên nhân toàn thân: Do uốn ván, bại liệt thể hành tủy, chấn thương sọ nảo, tai biến mạch máu nảo, lên cơn Tétanie...

30. 3.2. Đặc điểm khó thở thanh quản: • Người thầy thuốc phải biết phân biệt với các loại khó thở khác để chẩn đoán và điều trị kịp thời- Khó thở thanh quản có những đặc điểm lâm sàng như sau: • - Khó thở chậm, khó thở thì hít vào; • - Khi hít vào có tiếng rít, tùy mức độ từ khò khè đến rít mạnh như tiếng xẻ gỗ... • - Co lõm thượng ức, thượng đòn, các cơ liên sườn... • Ngoài ra có thể tiếng nói, tiếng khóc, tiếng ho khàn... lúc đầu tinh thần kích thích hốt hoảng vật vả, sau đó ức chế trì trệ dẫn tới bán hôn mê rồi hôn mê, thiếu dưỡng khí từ nhẹ đến rất nặng.

31. 3.3 Phân loại mức độ khó thở thanh quản • - Cấp 1: Chỉ biểu hiện khó thở khi gắng sức, toàn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc hơi khàn, tiếng ho chưa thay đổi.. • - Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ông ổng, tiếng nói tiếng khoác khàn, tinh thần kích thích, vật vả, hoảng hốt , lo sợ... • - Cấp 3: Không còn điển hình của khó thở thanh quản. Từ kích thích sang trạng thái ức chế, thờ ơ với ngoại cảnh, Rối loạn nhịp thở nhanh nông, không đều, dần dần đi vào bán hôn mê rồi hôn mê và tử vong.

32. 4. XỬ TRÍ KHÓ THỞ THANH QUẢN • Tùy mức độ khó thở mà có thái độ xử trí khác nhau: • - Cấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở để xử trí. Tìm nguyên nhân điều trị... • - Cấp 2: Có chỉ định mở khí quản (MKQ) cấp cứu, hồi sức hô hấp, tìm nguyên nhân để điều trị, điều trị các rối loạn do khó thở gây ra... • - Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạch và các rối loạn do khó thở gây nên, sau đó tìm nguyên nhân điều trị...

33. 4.1. Chỉ định cổ điển của mở khí quản • Đó là các chỉ định nhằm tạo một đường thở không có không khí đi qua mũi họng thanh quản, nơi gây ra cản trở thông khí do các bệnh tại thanh quản hoặc ngoài thanh quản gây nên. Chỉ định MKQ cổ điển gồm các trường hợp cụ thể sau: • - Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản • - Dị vật: Đặc biệt là những dị vật di động trong khí quản, bệnh nhân quá bé, dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến trên... • - Chấn thương họng thanhquản gây khó thở... • - Khối u chèn ép thanh quản; Liệt cơ mở thanh quản             • - Gây mê để phẩu thuật vùng lưỡi họng thanh quản

34. 4.2. Các chỉ định mới của mở khí quản • - Nhằm làm thông đường hô hấp bằng cách hút phé quản trong các hội chứng về nội, ngoại khoa. • - Nhằm tách rời đường hô hấp khỏi ngả tư đường ăn, đường thở; tránh lạc đường của thức ăn vào đường thở nguy hiểm. • - Nhằm dễ dàng đưa Ôxy vào máu hoặc lọc  CO2 . • - Nhằm giảm áp lực khí quản, tránh tràn khí, đặc biệt tràn khí trung thất do rách khí quản... • - MKQ trong bại liệt, hội chứng thần kinh có gây khó thở như viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác... • - Các tai biến về mạch máu như xuất huyết não, nhũn não...

35. - Các hội chứng thoái hóa như xơ cột bên teo cơ, rỗng hành tủy (syringobulie) • - Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng nảo... • - Viêm nảo • - Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức ăn, nước uống có thể lọt vào đường thở. • - Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ (Myasthénie), có thể cả cho bệnh dại, chết đuối cũng có chỉ định MKQ để hút nước trong khí phế quản, đồng thời tiến hành hô hấp viện trợ. • - Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm

36. - MKQ phòng ngừa: Trong suy thở mạn, mà phải phẩu thuật lớn kéo dài, đặc biệt là mổ lồng ngực;  các phẩu thuật mạch máu lớn vùng bụng (nối TM chủ-gánh, lách-thận; các phẩu thuật hố nảo sau vì có nhiều xuất tiết và rối loạn nuốt lạc chổ. • - Mở khí quản sau phẩu thuật:  Đôi khi được tiến hành do bệnh nhân đã có tiền sử suy thở mạn sau phẩu thuật kéo dài, đã đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thương niêm mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế quản... • - MKQ trong các phẩu thuật lớn ngoại khoa: lồng ngực, ổ bụng, chấn thương lồng ngực. Phòng ngừa  suy hô hấp xẩy ra và nếu suy thở cấp xảy ra thì chỉ định MKQ là cần thiết.

37. 5. ƯU ĐIỂM VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA MỞ KHÍ QUẢN • .5.1. Ưu điểm của mở khí quản • - Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp. Trao đổi khí với máu chỉ xảy ra ở phế nang, thể tích không khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫn là khoảng không có tác dụng, gọi là “khoảng chết”. Việc mở khí quản làm cho không khí ngoài trời chuẩn bị vào trao đổi, được đổi mới một cách dễ dàng với các động tác thở không phải gắng sức lắm [2], [7]. • Đặc biệt mở khí quản sẽ giảm được khoảng chết gồm không khí ở đoạn mũi, miệng, họng, thanh quản. Sự thông khí ở phế nang tăng lên khi thể tích lưu thông giảm xuống, được thể hiện qua bảng 1.2 dưới đây

38. V(ml) hít vào Khoảng chết V Còn lại • 400 150 250-62% • 400 75 325-81% • 300 150 150-50% • 300 75 225-75% • 200 150 50-25% • 200 75 125-63%

39. - Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm giãi. • - Mở khí quản còn là biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hô hấp dưới một cách tốt hơn. • - Có canyun sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở, đảm bảo thể tích khí lưu thông 2, 5, 7. • - Mở khí quản làm giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạch

40. Mở khí quản có những bất lợi như 2, 5, 7: • - Loại bỏ khỏi bộ máy hô hấp toàn bộ đường hô hấp trên có chức năng quan trọng bảo vệ đường hô hấp dưới như chức năng làm ấm, làm ẩm, làm sạch. • - Khi mở khí quản,không khí khô và lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại đến niêm mạc đường hô hấp dưới. Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết nhiều dễ dẩn đến teo đét. Không khí hít vào không được thanh lọc vi khuẩn, bụi, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường thở. • - Khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, nên dễ bị nhiễm khuẩn.

41. - Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề. • - Canyun tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thương trực tiếp với khí quản. • - Mép trên của khí quản bị đẩy ra sau vào lòng khí quản tạo nên cựa khí quản gây hẹp lòng khí quản. • - Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, canyun như một dị vật kích thích niêm mạc khí quản gây hiện tượng viêm loét, phù nề.

42. 6. CÁC LOẠI CANUYN MỞ KHÍ QUẢN • Có hai loại: canuyn kim loại và canuyn nhựa. Canuyn nhựa có 2 loại: có cuff và không có cuff. Bộ canuyn kim loại và canuyn nhựa không cuff có cấu tạo gồm: ống ngoài, ống trong và nòng • Theo Lê Văn Lợi, cỡ canuyn Krishaber dùng theo từng độ tuổi • Số Canule Kích thước Tuổi • 0-1-2 3-5mm <4t • 3-4 6-7 4-8 • 5-6 7,5-8 8-16 • 7-8 9-10 >16

43. 7. Sơ lược các kỷ thuật mở khí quản: • MKQ cao: khoảng đốt sụn 1-2, trên eo tuyến giáp; ưu điểm mở nhanh, do khí quản ở nông, nhưng khó rút ống sau này. (Có thể chỉ định trong cấp cứu) • MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 hoặc 3-4, ưu điểm khí quản không quá sâu, quá nông mở dễ nhưng gặp eo tuyến giáp, phải vén lên hoặc kéo xuống, cặp cắt rời...(thường MKQ cấp cứu hiện nay). • MKQ thấp khoảng đốt sụn 4-5 hoặc 5-6, dưới eo tuyến giáp; ưu điểm có thể mở vĩnh viễn, nhưng chỉ thực hiện trong trường hợp mở chủ động, mở đoạn thấp, phẩu thuật đoạn cao...

44. 7.1. Phương pháp mở khí quản chuẩn • Đây là phương pháp mở khí quản kinh điển tạo một đường tiếp cận trực tiếp với khí quản qua các vòng sụn, qua lỗ mở này người ta đặt vào lòng khí quản một canuyn, qua đó tiến hành việc thông khí nhân tạo cho bệnh nhân và hút các dịch tiết khí quản. Đường mở này tự liền sau khi rút ống

45. Khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân có thể được gây mê hoàn toàn hoặc gây tê tại chỗ và giảm đau toàn thân. Cổ bệnh nhân được ưỡn ngữa ra tối đa nhờ gối vai để bộc lộ vùng cổ, có thể sờ thấy sụn giáp, sụn nhẫn một cách dễ dàng. Đường rạch da dọc chính giữa đi từ bờ dưới sụn nhẫn đến trên hõm ức sau đó bóc tách tổ chức dưới da, lớp cơ để bộc lộ khí quản. Đường rạch vào khí quản có thể được thực hiện ở các vị trí khác nhau và qua vị trí này ta xác định được mở khí quản cao, trung bình hay thấp

46. 7.1.1. Các vị trí mở khí quản • - Mở khí quản cao: ở trên eo tuyến giáp, ngấn một và hai của khí quản. • - Mở khí quản trung bình: ngấn thứ ba và ngấn thứ tư (eo giáp). • - Mở khí quản thấp: ở dưới eo tuyến giáp, ngấn thứ năm, thứ sáu và thứ bảy

47. 7.2. Mở khí quản qua da • Đây là phẫu thuật mở khí quản được Toye và Weinstein mô tả đầu tiên vào năm 1969. Kỹ thuật tiến hành nhằm tạo một đường tiếp cận với khí quản bằng cách đặt ống nội khí quản hoặc canuyn vào khí quản qua vòng sụn 1-2 hoặc qua màng nhẫn giáp. Phương pháp này đường rạch da nhỏ chủ yếu dùng kỹ thuật bóc tách hơn là cắt tổ chức.

48. 7.3. Mở khi quản qua màng nhẫn giáp • Trong các tình huống thật sự tối khẩn cấp khi đặt nội khí quản không thành công, người ta tiến hành mở màng nhẫn giáp. • Phương pháp này nhanh, đơn giản. • Mở màng nhẫn giáp được thực hiện bằng cách chọc kim Trocart nòng lớn, khi kim đã vào lòng khí quản, catheter được nối với một bơm tiêm 30ml, một ống nội khí quản số 7 được gắn vào bơm tiêm. Ống nội khí quản này có thể được nối với một nguồn khí áp lực cao hay một ống phụt không khí tần số cao, bệnh nhân có thể được đảm bảo oxy trong một thời gian nhất định. Tiếp theo đó tiến hành mở khí quản chuẩn cho bệnh nhân.

49. Mở màng nhẫn giáp có thể được thực hiện rạch qua da, qua màng nhẫn giáp, qua đó luồn một ống nội khí quản hoặc ống canuyn vào trong lòng khí quản. • Phương pháp mở màng nhẫn giáp có trường phái gọi là mở khí quản cao. • Phương pháp này có nhược điểm là mở gần thanh môn dễ gây biến chứng hẹp thanh môn, ống canuyn nhỏ không đảm bảo thông khí cho bệnh nhân

50. 7.4. Mở khí quản tối thiểu [5], [8] • Phương pháp này được Mathew và Hopkinson mô tả vào năm 1984, là kỹ thuật đưa một catheter đường kính khoảng 4mm vào trong lòng khí quản. • Ưu điểm của phương pháp này là tiến hành nhanh, đơn giản, qua ống catheter hút các dịch khí phế quản. • Chỉ định của phương pháp này cho những bệnh nhân thở tự nhiên nhưng có sự ứ đọng dịch khí phế quản ảnh hưởng đến chức năng phổi. Các dịch tiết khí phế quản không thể khống chế được bằng thuốc hoặc hút qua ống thông mũi, miệng. Phương pháp này ống mở khí quản không thể thông khí nhân tạo được vì kích thước ống quá nhỏ.