Exacerbació MPOC i asma bronquial

1. Exacerbació MPOC i asma bronquial Manel Luján Servei de Pneumologia

2. Exacerbació MPOC

3. Exacerbació MPOC ni todo lo que se ahoga es un EPOC!!!

4. EPOC: definició • Obstrucció crònica, lentament progressiva i poc o gens reversible, al flux aeri, produïda per una resposta inflamatòria anòmala a partícules o a gasos nocius, que quasi exclusivament es troben en el fum del tabac

5. Descompensacio: definició L’agudització o exacerbació de la MPOC es defineix com un empitjorament de la funció respiratòria, més o menys aguda, en un pacient que, previament, es trobava en situació d’estabilitat clinica, i que obliga a fer canvis en el seu tractament Rodríguez-Roisin: Towards a consensus definition for COPD exacerbation. Chest 2000, 117; 398S-401S

6. Causes de descompensació en MPOC

7. MPOC aguditzada. Maneig a Urgències. • Signes de fracàs respiratori inminent. • Nivell de consciència. • Respiració tipus “gasping” • incoordinació toracoabdominal. • Signes de mala perfussió perifèrica. DEMANAR AJUDA!!!!!!!

8. MPOC aguditzada. Maneig a Urgències. • Dades rellevants de l’anamnesi. • Tabaquisme. • Situació basal del pacient (dispnea, qualitat de vida...) • Funcionalisme recent si se’n disposa. • Fàrmacs que pren habitualment. • Freqüència i gravetat de les descompensacions. • Canvis de tractament previs a la descompensació actual

9. Història. Dades rellevants. • Criteris d’Anthonisen (dispnea, producció d’esput, viratge...). • Explorar altres causes d’agudització. • Ha fet tractament previ a la consulta a Urgències?. • Té descompensacions recents? Causa.

10. Exploració física • Constants vitals (tensió arterial, freqüència cardíaca, freqüència respiratòria, temperatura, etc.) • Aspecte general (estat nutricional, coloració de la pell i de les mucoses, signes de mala perfusió, etc.). • Tòrax (ús de la musculatura accessòria, signes d’incoordinació, auscultació respiratòria patològica, etc.). • Cardiovascular (auscultació, polsos perifèrics, presència d’edemes, etc.).  • Abdomen (hepatomegàlia d’èstasi, reflux hepatojugular, adenomegàlies, etc

11. Exploracions complementàries(què li demano....?) (I) • Gasometria arterial: • No cal si la SpO2 és igual o superior al 95% respirant aire ambient a l’entrada d’Urgències • No fer-la immediatament, ajustar oxígen i donar la primera dosi de broncodilatadors i corticoïds.

12. Exploracions complementàries(què li demano....?) (II) • Analítica general: hemograma, funció renal, ionograma, dímer D si se sospita TEP • Radiografia de tòrax PA i lateral. • Electrocardiograma • TAC toracohelicoïdal: en casos de sospita fonamentada de tromboembolisme pulmonar. • Estudi microbiològic: no està indicat fer cultiu sistemàtic d’esput

13. Classificació de les aguditzacions • Lleu • Augment de la dispnea, però que no impedeix deambulació • Absència d’inestabilitat hemodinàmica. • Saturació d’oxigen per pulsioximetria o gasometria arterial, no significativament diferents a les seves basals. • Absència d’acidosi respiratòria. • Moderada/greu • Símptomes perllongats i progressius o que no han millorat després de tractament ambulatori correcte.  • Limitació important de les activitats diàries per augment de la dispnea: incapacitat per caminar entre dues habitacions, o dispnea de repòs que impedeixi dormir. • Deteriorament important de la hipoxèmia basal, o aparició d’insuficiència respiratòria (PaO2 < 60), en pacients que no la tenien prèviament.  • Augment de la seva hipercàpnia basal, o aparició d’hipercàpnia en un pacient que no la tenia prèviament, molt especialment si s’acompanya d’acidosi respiratòria.

14. Tractament de l'agudització lleu • Augmentar el tractament broncodilatador habitual (NO substituir-lo) • Si es creu necessari, afegir corticoïds per via oral.  • Tractar la causa de la descompensació si és coneguda, (antibiòtic, retirada de medicació depressora del SNC, etc.).  • Assegurar un control mèdic posterior a l’alta

15. Algoritme de decissió en agudització moderada-greu.

16. Tractament de l'agudització moderada-greu. Oxigenoteràpia. • Millorar l’oxigenació. Conseguir SaO2 entre 90  i 92%.

17. Tractament de l'agudització moderada-greu. Corticoïds. • 0,5 mg/kg de metil-prednisolona/ev i continuar amb 1 mg/kg/dia per v/e repartit en dosi cada 6-8 hores • Aquest tractament es mantindrà uns 3-4 dies i es reduirà posteriorment de forma ràpidament progressiva en 10-12 dies.

18. Broncodilatadors. Nebulitzats? • Nebulització d’aire comprimit amb 1 ml (5 mg) de salbutamol + 500 microg de bromur d’ipratropi + 3 cc de sèrum fisiològic • Directament administrar de 4-6 pulsacions d’inhalador (MDI) de salbutamol i d’ipratropi, en càmara espaiadora. Es pot repetir la dosi cada 4 o 6 hores, si es considera necessari.

19. Càmera espaiadora i dispositius MDI. • Avantatges: • Dosi reproduïble. • Mateix sistema que utilitzarà ambulatòriament • Inconvenients. • No es pot usar en pacients molt dispneics

20. Nebulitzadors > 5 < 1 1-5 Fragmentació d’una solució aquosa en partícules que entrin en el “rang respirable”

21. Nebulitzadors. • Avantatges. • Humidificació addicional. • Facilitat d’ús per imfermeria. • Inconvenients. • Abús. • Dosi imprevisible de medicació, ja que depèn del patró ventilatori del pacient.

22. Antibiòtics, si o no? • Tractament antibiòtic empíric per emprar en MPOC aguditzada *Elevat si el pacient ha rebut > 4 cicles de tractament antibiòtic durant l’any previ o ha tingut algun ingrés recent).

23. Altres • Diurètics. Es fa un abús. • Metilxantines • Heparina de baix pes molecular • Protecció gàstrica.

24. PROTECCIO GASTRICA.

26. Agudització asma. • Malaltia caracteritzada per epissodis recurrents de dispnea, sibil.làncies i tos, causats per una imflamació de la paret bronquial, broncoconstricció e hipersecreció mucosa. MPOC ASMA

27. Agudització greu de l’asma • Exacerbació de la malaltia asmàtica que no respon al tractament habitual i pot progressar fins insuficiència respiratòria.

28. AGA. Classificació. Soia Ricí Altres Epidèmica Inici sobtat AINES Alergògens Sulfits Aliments Esporàdica AGA T. Inadequat Mal compliment Mal control Altres Subaguda

29. AGA. Actitut a Urgències. • Avaluació del risc inminent. • Disminució del nivell de consciència • cianosi • bradicàrdia • hipotensió • pols paradoxal

30. Història clínica • Història d’al.lèrgies. • Història laboral • Tractament: factors que poden empitjorar l’asma. • Grau de compliment del tractament BD. • Història prèvia d’asma de risc vital.

31. Fàrmacs que s’han descrit associats a BE

32. Exploració física. Signes d’alarma • Inspecció: mala tolerància al decúbit, diaforesi, frases curtes, ús accesoris... • Taquipnea > 30, FC > 120. Pols paradoxal > 25 mm Hg. • Sibil.làncies: mala correlació amb gravetat.

33. El peak-flow (ese gran desconocido....) • Utilitzar-lo sempre que sigui possible. • Té valor evolutiu. • 2-3 maniobres i anotar el millor resultat. Comparació amb valors basals del pacient o els de referència de la població. • Lleu: > 70 % teòric (200 l/min) • Moderada: 50-70 % del teòric (150-200) • Greu < 150 l/min

34. Peak-flow

35. Peak-flow

36. Gasometria arterial. • No cal si SpO2 > 95 %. • Evolució natural de la gasometria en l’AGA. • Hipoxèmia amb hipocàpnia. • Hipoxèmia amb normocàpnia. • Hipoxèmia amb hipercàpnia. • Pot aparèixer acidosi làctica.

37. Tractament. Beta-agonistes. • Salbutamol. Dosi més altes que en MPOC (400 microg/20 min ó 2,5 mg/nebulitzats/20 min). • Via subcutània: salbutamol/adrenalina (mala col.laboració, manca de resposta, etc.)

38. Corticoïds. • Us de corticoïds sistèmics: fan disminuïr tant la necessitat d’ingrés com la reagudització. • No es coneix la dosi òptima. • Funció dels corticoïds inhalats habituals del pacient ?.

39. Altres • Anticolinèrgics. • Metilxantines. • Sulfat de magnesi. En casos de mala resposta (1 g/20 min).

40. Oxigenoteràpia • Hipoxèmia fàcilment corregible a FiO2 baixes. • Hipoxèmia paradoxal.

41. Asma que no respon al tractament • Ventilació no invasiva. En mans expertes !!!! • Intubació i ventilació mecànica. • TOT > 8 • Sedació: etomidat, propofol.... • Relaxació. • Com ventilar manualment un asmàtic greu.

42. BENVINGUTS!!