De grenzen van de medische intensieve zorgen

1. De grenzen van de medische intensieve zorgen Prof. Dr. Alexander Wilmer Faculteit Geneeskunde Medische Intensieve Zorgen UZ Gasthuisberg

2. Wie en wat wordt op IZ behandeld • Wat doen wij, wat is mogelijk • Wat is de outcome • Waar zijn de grenzen

3. Opdracht van intensieve zorgen Verlenen van optimale zorg en comfort aan patiënten • met acute ernstige bedreiging van de functie van vitale organen • met falende orgaanfuncties • met nood aan een omgeving die een menswaardig overlijden mogelijk maakt

4. IZ: anno 2007 • complexe hoogtechnologische eenheid • binnen een complex systeem • 1% van BNP van VS

5. IZ: anno 2007 • Van 100 patiënten met chronische ziekten die in het ZH • overlijden: • 1) 50% ontvangen zorgen op een IZ binnen 3 d voor overlijden • 2) 33% verblijfen > 10 dagen op IZ ged de laatste hospitalisatie • 20 % van alle overlijdens in VS gebeuren in een IZ afdeling • Voorspelling tegen 2015: 45% SUPPORT Study JAMA 1995

7. Medische Infecties Hartfalen Longfalen Leverfalen Neurologische problemen Chirurgische Cardiaal Abdominaal Trauma Neurochirugie Transplantaties Wie wordt behandeld op IZ? Pediatrische/ Neonatologie Kinderen Pasgeborene

8. Organisatie ICUs? Situatie Belgie 1997 (162 ICUs) 84 = 52 % = gemengde IZA 50 = 31 % = medische IZA 28 = 17 % = chirurgische IZA SAPI Rapport 2000

9. Zorgen voor de patiënt in teamverband Kijken naar alles uitgaande van individuele organen Maken gebruik van krachtige medicatie en gesofisticeerde machines Wat doen wij?

10. Wat is mogelijk?

14. PiCCOplus setup Central venous catheter Injectate temperature sensor housing 13.03 16.28TB37.0 AP AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 PCCI Pressure cable Injectate temperature sensor cable Temperature interface cable PULSION disposable pressure transducer Arterial thermodilution catheter

15. Infectie Organ Failure Cardiovascular Collapse Severe sepsis Septic shock Healthy At risk Infection Sepsis Death Inflammatory Cascade Coagulation Cascade glycemic control antimicrobials volume, aPC, MV VP, steroids

16. Bloedtransfusie strategie

17. Behandeling met steroiden

18. Bloedzuikercontrole p = 0.3 p = 0.02 Intention-to-treat group Long-stay (≥3d) subgroup 100 100 . (N=1200) (N=767) † - 10 % † - 3 % 80 80 Intensive Intensive 60 60 Conventional 100 hospital survival (%) 100 80 Conventional 40 40 80 60 60 first 30 days first 30 days 40 40 20 20 0 10 20 30 0 10 20 30 0 100 200 300 400 500 0 50 100 150 200 250 300 350 500 Days Days

19. Beslissingsboom voedingsondersteuning Bij opname + 1 x per week : bepaal NRS-score NRS-score < 3 NRS-score >= 3 Bereken calorische behoeften 1) Wachten met TPN 2) Probeer orale voeding te optimaliseren 3) Geef iv bijvoeding (Clin N4 of Glucion) bij onvoldoende per os 1) Is de G.I. tractus functioneel? (residu < 300 ml, geen mech. ileus, geen actieve G.I. bloeding) 2) Is de patiënt hemodynamisch stabiel? (Dopa of Dobuta < 5 µg/kg/min of Noradren. < 0.3 µg/kg/min) ja Neen op vraag 1 of 2 Verwachte tijdsduur tot functionele G.I. tractus 1) Start enterale voeding aan 10 à 20 ml/uur 2) Probeer target binnen 72 uur te bereiken 3) Geef zo nodig bijvoeding bij (Clin N4 of Glucion) > 5 d < 5 d 1) Overweg bijvoeding 2) Wacht en herevalueer Start TPN