Dott . Luca Cindolo U.O.C. Urologia , Ospedale “ S.Pio da Pietrelcina ” Vasto - Italia

1. Ruolo dell’endoscopia nell’approfondimento diagnostico, nel monitoraggio e nella gestione assistenziale delle neoplasie vescicali Dott. Luca Cindolo U.O.C. Urologia, Ospedale “S.PiodaPietrelcina” Vasto - Italia

2. Epidemiologia • SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO. • ♂ 4° tumore in ordine di frequenza • ♀ 8° tumore in ordine di frequenza • IN ITALIA • NUOVI CASI ANNO: ♂ 14.000 - ♀ 3.000 • RAPPORTO M / F = 3-4/1 • Linee Guida CNR-MIUR 2005 USA 53.200 nuovi casi anno con 12.500 morti anno Prevalenza 500.000 pazienti Picco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni

3. Fattori Di Rischio • FUMO sigaretta • amine aromatiche (β-naftilamina e benzidina) gomma, lavoro in concerie, stampa, coloranti. • familiarita’ rischio doppio nei familiari di primo grado • stimoli infiammatori cronici • farmaci (ciclofosfamide, fenacetina) • metalli pesanti • Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed afroamericani. Asiatici = rischio inferiore Linee Guida CNR-MIUR 2005

4. Cause Di Ematuria: Incidenza • Infezioni acute/croniche Neoplasia vescicale Patologie nefrologiche • Calcolosi urinaria • Neoplasia renale • Ipertrofia prostatica • Terapia anticoagulante • Neoplasie uretra/prostata • Neoplasia alte vie escretrici • Ematuria da sforzo Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000

5. Presentazione Clinica EMATURIA MACROSCOPICA 75% POLLACHIURIA E DISURIA 19% ANEMIA 20% FEBBRE 15% RITENZIONE URINARIA ACUTA 2% s. da ostruzione degli osti ureterali s. da infiltrazione organi contigui o metastasi

6. L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di una patologia neoplastica. Brendler, Campbell’s Urology, 1998

7. “ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie. L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione”. Couvelaire, 1971

8. Quando gli accertamenti ? • microematuria in 2 o più esami urine • microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.) • un episodio di macroematuria monosintomatica Mariani, AUA Update Series, 1989

9. Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di: patologia significativa 10 – 53 % neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)* * se fattori di rischio:fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni, storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici, storia di irradiazione pelvica Grossfeld e Coll., 2001

10. Perché gli accertamenti ? Nei pazienti di età superiore a 50 anni la causa più frequente di macroematuria è la neoplasia vescicale Brendler, Campbell’s Urology,1998

11. GRADING WHO 1973 • PAPILLOMA • GRADO 1 • GRADO 2 • GRADO 3 ANAT. PATOL.WHO/TNM 2004 • FORME SUPERFICIALI • FORME INVASIVE • STADIAZIONE

12. Iter Diagnostico Dell’ematuria Anamnesi ed esame clinico ESAMI LABORATORIO (citologico & co) ECOGRAFIA URETROCISTOSCOPIA URO TC

13. La diagnosi è cistoscopica. Se tumore visualizzato in maniera inequivocabile con TC, RMN, o ECO, la cistoscopia diagnostica può essere omessa.

14. Biomarker

15. Subjective Far from ideal performance URINE CYTOLOGY Objective Good performance Expensive UroVysion FISH TEST MULTIPLE MOLECULAR MARKERS Improveprognostication in patientswithlocallyadvanced and lymphnode positive bladdercancer STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL INDICATORS Moderatelysuccessful in predictingdiseaserecurrence and cancerspecificsurvival on univariableanalysis Significantly improved the predictive accuracy for recurrence (3.9%) and disease specific survival (4.3%) ADDITION OF BIOMARKERS Helpful in surveillance of patients with nonmuscle invasive disease NMP22 and UroVysion

16. Biomarker Konety B. and Lotan Y., BJUI 2008

17. Biomarker Studio di metilazione DNA. Metodica rapida, quantitativa, accurata, vantaggiosa dal punto di vista dei costi e definizione di criteri obiettivi per la selezione dei geni applicabili ai diversi tipi di tumore. Kim WJ et al, Expert ReviewofMolecularDiagnostics, 2009

18. Rapporti costi-beneficio

19. Cistoscopia Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie vescicale Media invasività (ulteriore riduzione se flex) Alta accuratezza diagnostica, ulteriore incremento se uso di PDD per lesioni dubbie

20. Il reparto di urologia dell’Ospedale di Vasto centro di riferimento per lo studio HERO Cistoscopia fotodinamica con Hexvix Cistoscopia fotodinamica: Il sogno diventa realtà……………

21. La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics - PDD) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce fredda Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

22. Consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali. Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

23. La tecnica prevede l’instillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac. esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, iniettata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine uroteliale Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

24. La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e successivo trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e del cancro vescicale TaT1.

25. La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti vantaggi: • aumentare n° di guarigioni; • ridurre n° di reTURV; • ridurre n° di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale; • ridurre o eliminare il n° di instillazioni endovescicali con BCG, MMC et al.

26. CISTOSCOPIA Cosa fare nel follow-up?

27. Old slide #1

28. Old slide #2

29. Old slide #3

30. Neopl vescicale non invasiva: tassi di progressione e sopravvivenza

31. EORTC Tables

32. EORTC Tables

33. Follow-up • Come risultatodellaformazione, moltiurologiprescrivonocistoscopie a vita ogni 3 mesianche per TaT1 • Ma …. non è necessario per 2 ragioni: • Circa 50% = bassissimorischiodirecidiva e trascurabilerischioprogressione • Se recidiva quasi maiprogressionedistadio e grado

34. Follow-up • T1G3 e CIS prognosi grave • Cistoscopia a 3 mesi molto importante per la prognosi • Mancanzadi RCT sul follow-up (datiderivatidastudiretrospettivi)

35. Follow-up: raccomandazioni EAU • Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 e 9 mesi e poi annuale per 5 anni • Tumori alto rischiocistoscopia a tremesi poi ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il 3° anno, poi ogni 6 mesifino al 5° anno poi annualmente • 1 UROTC/urografiaall’anno

36. Follow-up: raccomandazioni EAU • Tumoririschiointermedioprotocollodi follow-up intermedio in base a fattoripersonali e soggettivi