Superintendencia de Salud de Chile, sus experiencias y desafíos

1. Superintendencia de Salud de Chile, sus experiencias y desafíos Liliana Escobar Superintendenta de Salud Noviembre de 2013

2. Temas a revisar • Chile: características población, situación de salud • Composición sistema de salud: público y privado • Funciones Superintendencia de salud: seguros y prestadores • Calidad atención • Fiscalización: procesos • Supervisión basada en riesgo: conceptos-requisitos- avances • Integración sistemas fiscalizaciones • Desafíos

3. Antecedentes generales: chile

4. Antecedentes Generales del Sistema de Salud Chileno • Población: 17 millones de habitantes, 12,7% son mayores de 60 años. 15 regiones administrativas. 40% de la población vive en la Región Metropolitana de Santiago. (INE estimación a junio 2010). • Gasto en salud (BM, 2007): 6,2% del PIB. Gasto per-cápita en salud US$615 (863 en dólares internacionales PPA). • Esperanza de vida al nacer (OMS, 2008): 78,6 años (75,6 años en hombres; 81,7 años en mujeres). • Tasa de mortalidad infantil (OMS, 2008): 7 de cada 1.000 nacidos vivos. • Tasa de desempleo (INE, dic-feb 2013): 6,2%. • Tasa de pobreza (MIDEPLAN, 2009): 15,1% de lapoblación vive bajo la línea de pobreza nacional ($64.134, US$128). • Tasa de alfabetización (BM,2008): 98,6%. Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo

5. Gasto en Salud Público y Privado como porcentaje del PIB (América Latina y el Caribe, 2007) Fuente: Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo y actualizaciones de los países miembros de la OCDE, complementadas con informes de pobreza y estudios nacionales y sectoriales del Banco Mundial.

6. Gasto en Salud Per cápita (América Latina y el Caribe, 2007) Fuente: Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo y actualizaciones de los países miembros de la OCDE, complementadas con informes de pobreza y estudios nacionales y sectoriales del Banco Mundial.

7. Sistema de salud en chile

8. Sistema de Salud Chileno: Actores del Sistema Fuentes de Financiamiento Prestadores Seguros FFAA Estado Servicios de Salud: Redes de Prestadores Públicos Sector Público FONASA Personas ISAPRES Cínicas y Centros Médicos Privados Empresas Sector Privado MUTUALES Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo

9. Estructura de los seguros de salud Fondo Nacional de Salud (Fonasa) Instituciones de Salud Previsional (Isapres) Beneficios Adicionales BA Modalidad Libre Elección MLE Plan Complementario de Salud PCS Modalidad de Atención Institucional MAI Plan Auge GES Plan Auge GES

10. Sistema de Salud Chileno Población Nacional según Tipo de Seguro, 2009 Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información disponible en el FONASA.

11. Sistema de Salud Chileno Distribución de la población por edad y por decil de ingreso en sistema público y privado de salud Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo • El sector público atiende a la mayoría de la población, a los más pobres y a los más viejos. • El sector Isapre a los más jóvenes, sanos y de mayores ingresos.

12. Reforma salud 2005

13. CALIDAD Beneficiarios Seguro Público de Salud PRINCIPIO DE EQUIDAD Beneficiarios Seguros Privados de Salud ACCESO Hoy 80 problemas de Salud están incluidos en el GES (AUGE) GES PROTECCIÓN FINANCIERA OPORTUNIDAD • Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

14. Transformación en Superintendencia de Salud La Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la Superintendencia de Isapres e inició sus actividades el 1° de enero del año 2005. 2005 1990 Superintendencia de Isapres, SISP. DFL 1 del Ministerio de Salud (2005) • Supervigilar y controlar a las Isapres • Supervigilar y controlar a las Isapres. • Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de los beneficiarios. • Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, GES. • Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación. • Fiscalizar Ley de Derechos y Deberes de los pacientes. Más 15 millones de usuarios/as 2,6 millones de usuarios/as

15. La Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la Superintendencia de ISAPRES e inició sus actividades el 1° de enero del año 2005. • ATRIBUCIONES LEGALES • (DFL 1 2005) • Supervigilar y controlar a las ISAPREs • Supervigilar y controlar al FONASA en relación a los derechos de los beneficiarios • Fiscalizar a las ISAPREs y FONASA en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud • Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación.

16. Definiciones Estratégicas MISIÓN Regular y fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del ámbito público y privado, resguardando los derechos de las personas, promoviendo la calidad y seguridad en las atenciones de salud. PRODUCTOS ESTRATÉGICOS • Fiscalización. • Regulación. • Resolución de Reclamos. • Acreditación de Prestadores / Registro de profesionales de la Salud.

17. Organigrama de la Superintendencia de Salud SUPERINTENDENTE DE SALUD Auditoría Interna Fiscalía Departamento de Estudios y Desarrollo Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Intendencia de Prestadores de Salud Unidad de Coordinación Regional y Gestión de Usuarios Departamento de Administración y Finanzas Desarrollo Corporativo Asesoría Médica

18. Dotación efectiva año 2012 263 funcionarios

19. Agencias Regionales La Superintendencia de Salud tiene presencia en todo el país, a través de 14 agencias, ubicadas en cada una de las capitales regionales, fuera de la Metropolitana.

20. Intendencia de prestadores y calidad de la atención

21. Intendencia de Prestadores de Salud Funciones Gestionar el Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales (autorización de entidades acreditadoras; Registro de Entidades Acreditadoras; solicitudes de acreditación; Registro de Prestadores Acreditados). Gestionar el Registro de Prestadores Individuales de Salud (incorporación de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud, y de las especialidades y subespecialidades de la medicina y la odontología). Gestión del proceso de Mediación con prestadores privados de salud, establecido en la Ley N°19.966. Fiscalizar a los prestadores institucionales acreditados respecto del mantenimiento de las condiciones por las que obtuvieron la acreditación. Fiscalizar a las entidades acreditadoras autorizadas. Gestión de Reclamos Administrativos y Procedimientos de Control (fiscalización) en relación a los derechos consagrados en la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes.

22. Calidad • Desde la reforma del 2005 se planteó la prioridad en calidad de la atención, desde una perspectiva integral • Se planteó también el concepto de garantía de calidad, dentro del contexto del RGES • La garantía de calidad se hace especifica a través del DS N° 4 /2013 • En coherencia con esta política, Ley N° 20.584, sobre Derechos y Deberes también incluye la calidad y seguridad de la atención.

23. DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL ACREDITACIÓN

24. Política Pública:Sistema Nacional de Evaluación de la Calidad en Salud GARANTÍA DE CALIDAD

25. Garantía Explícita de Calidad Otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un : GARANTÍA DE CALIDAD Los establecimientos de salud deberán acreditarse para otorgar las prestaciones asociadas a las Garantías Explícitas en Salud (GES) desde el Nivel primario al nivel Terciario, según lo exija el Decreto Minsal que fije las (GES) para el año 2013. • Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

26. Registro de Prestadores individuales a 30 de septiembre de 2013 (*) Agrupan a Auxiliares paramédicos y Técnicos en Enfermería, Laboratorio, Odontológicos , Obstetricia y Alimentación. (**) Agrupa a profesionales como Acupunturistas, Homeópatas, Contactólogos, Podólogos, cosmetólogos y Ópticos

27. Intendencia de fondos y seguros previsionales

28. Definiciones estratégicas.Atribuciones y Misión • Supervigilar y controlar a las Isapres, velando por el cumplimiento de los contratos de salud, las leyes y reglamentos que las rigen. • Supervigilar y controlar al Fonasaen todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos de los beneficiarios. • Fiscalizar y regular a las Isapresy al Fonasa. • Velar por el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud (AUGE-GES). • Tramitar y resolver los conflictos entre las personas y las Isapres y Fonasa. • Imponer las sancionesen contra de las personas naturales (Agentes de Venta y Mediadores) y entidades infractoras (Isapres, Fonasa y Prestadores de Salud). Misión La Misión de la Superintendencia de Salud es Regular y Fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del ámbito público y privado, resguardando los derechos de las personas, promoviendo la calidad y seguridad en las atenciones de salud.

29. Proceso Regulación Proyectos de Ley Regulación Sanciones • Plan de Fiscalización Anual • Input Ciudadano • Resultados de años anteriores

30. Áreas de Fiscalización • Estructura organizacional y dotación Año 2013 El Subdepto. de Fiscalización GES ha tenido rotación de fiscalizadores, especialmente entre los años 2011-2012. Para el 2014 aumentará a 13 fiscalizadores. * Disminución paulatina de dotación desde el año 2009.

31. Proceso de Fiscalización Seguros privados, Seguro público (FONASA) y Prestadores de salud La fiscalización comprende un conjunto de actividades destinadas a resguardar los derechos de las personas beneficiarias del sistema de salud público y privado. Planificación Ejecución Evaluación Publicación de Resultados • Análisis de reclamos ingresados y resueltos por la Superintendencia • Análisis de resultados de Fiscalizaciones anteriores • Consulta a unidades internas • Diálogos Participativos con usuarios • Encuesta a personas usuarias (portal web) • Análisis Preliminar de la materia a fiscalizar • Coordinación con Entidades a Fiscalizar • Recopilación y análisis de antecedentes • Emisión de instrucciones y/o formulación de cargos • Elaboración de informes consolidados • Seguimiento del avance del plan de fiscalización anual • Monitoreo de tiempos de ejecución • Informes consolidados por materia fiscalizada • Informe de Gestión Anual Notificación Electrónica a Entidades Reguladas* (con Firma Electrónica Avanzada)

32. Plan de Fiscalización AnualTipos de Fiscalizaciones • Verificación de cumplimiento: • Otorgamiento de beneficios y de garantías explícitas AUGE-GES. • Tramitación de contratos de salud . • Procesamiento de cotizaciones de salud. • Procesos operacionales, en general. • Estados financieros y cumplimiento de indicadores legales (sólo Isapres). • Cumplimiento de Estándares de Acreditación(Entidades Acreditadoras y Prestadores Institucionales Acreditados). • Ley de Derechos y Deberes de los pacientes. • Verificación de situaciones contingentes • Análisis de reclamos de usuarios • Revisión de situaciones particulares (internas, externas) • Verificación de gestión de riesgos (sólo Isapres): • Análisis Extra Situ (evaluación de indicadores de alerta temprana pruebas de stress y gobierno corporativo) • Fiscalización In Situ (evaluación en terreno de la gestión según perfil de riesgo de la entidad) Nuevo

33. Incremento de la transaccionalidad del sistema.Dificultad para mantener un modelo en base a transacciones. • 52.552 Planes de Salud. • 755.867 Cuentas de Excedentes de Cotizaciones, etc, etc, etc. (a junio de 2012) En 19,8% han aumentado las prestaciones de salud entre 2002 y 2011. En 21,1% han aumentado las licencias médicas en los últimos 10 años.

34. …entonces, debemos ir hacia un modelo basado en la gestión de riesgos.

35. Unidad de Supervisión de Riesgos • Supervisión Basada en RiesgosConceptos. • No existe una definición única al respecto. • En términos generales consiste en “Identificar Riesgos y aplicar los recursos de supervisión donde estos sean mayores”. • El Comité de Basilea lo ha definido como la “supervisión basada en la evaluación de riesgos”, en la cual el supervisor evalúa las distintas áreas de negocios de una institución financiera y la calidad de los sistemas de administración y controles internos, para identificar las áreas de mayor riesgo y preocupación. La intensidad de la Supervisión es dirigida principalmente a dichas áreas. • El enfoque de SBR no supone abandonar la exigencia y vigilancia del cumplimiento de normas.

36. Conceptos de Supervisión Basada en Riesgo Objetivo del Modelo: Custodiar la adecuada gestión de riesgos de las operaciones de las aseguradoras a objeto de potenciar el rol regulador y fiscalizador de la Superintendencia de Salud, fortaleciendo el nivel de resguardo de los derechos de las personas aseguradas, mediante un enfoque preventivo e integral. Proceso de Supervisión: Se compone de la Supervisión Extra Situ e In Situ. Proceso continuo, con enfoque preventivo, donde existe una estrecha relación entre sus componentes. MANUAL PARA LA SUPERVISIÓN EXTRA SITU 02 de Diciembre 2011 MANUALES PARA LA FISCALIZACIÓN IN SITU 16 de Diciembre 2011

37. Conceptos de Supervisión Basada en Riesgo • Extra Situ: • Primera etapa en el proceso de supervisión • Objetivo: mantener un monitoreo continuo sobre las operaciones de la entidad y detectar oportunamente situaciones que puedan afectar su solvencia o el riesgo de incumplimiento, lo cual permite focalizar los recursos de supervisión y planificar adecuadamente las visitas de inspección a una aseguradora (Supervisión In Situ). MANUAL PARA LA SUPERVISIÓN EXTRA SITU 02 de Diciembre 2011 • In Situ: • Se planifica una vez analizado el perfil de riesgo inicial de la Isapre. • Objetivo: evaluar con mayor profundidad la gestión de riesgos que efectúa la Isapre, así como verificar y supervisar aspectos específicos detectados en el proceso Extra Situ. • Se realiza mediante visitas de inspección. MANUALES PARA LA FISCALIZACIÓN IN SITU 16 de Diciembre 2011

38. Hacia una Supervisión basada en la gestión de riesgos.Camino recorrido. Diagnóstico Sistema Isapres Desarrollo de nuevos modelos de análisis de riesgos (Data Mining) Benchmark preliminar otras Superintendencias Diseño Modelo de Supervisión Basado en Riesgos 2007 2009 2011 2005 2012 Capacitación en Gestión de Riesgos (Deloitte S.A.) Diseño norma Gobierno Corporativo Diseño norma Gestión De Riesgos Cambio legal: De Superintendencia de Isapres, a Superintendencia de Salud Fiscalización Extra Situ Fiscalización In Situ

39. Proyecto de instalación.Objetivos General. • Instalar el nuevo “Modelo Integral de Supervisión Basada en la Gestión de Riesgos” que permita a la IFSP custodiar la adecuada gestión riesgos de las operaciones de las Aseguradoras a objeto de potenciar el rol regulador y fiscalizador de la Superintendencia de Salud, fortaleciendo el nivel de resguardo de los derechos de las personas aseguradas mediante un enfoque preventivo. • Específicos • Emitir la normativa que regulará la materia; Gobierno Corporativo y de Gestión por Riesgos. • Desarrollar e implementar de los procesos de fiscalización Extra Situ e In Situ. • Capacitar al equipo que comenzará a fiscalizar en la materia.

40. Cambio de enfoque. De lo correctivo hacia lo preventivo. Actuación tres meses después y más.

41. Esquema general de Supervisión.Nuevo proceso.

42. Principios de Gobierno Corporativo en Isapres.Diagnóstico Gobierno Corporativo 2012, algunos resultados… Las isapres han comenzado a instalar buenas prácticas en materia de Gobiernos Corporativos. No obstante, existen brechas entre las distintas instituciones y el proyecto normativo de la IFSP.

43. Proyecto normativo sobre Gobierno Corporativo.Estructura Objetivo: Implementar un conjunto de principios, normas internas y buenas prácticas en las Isapres -Sistema de Gobierno Corporativo- que permitan promover una gestión eficiente de sus procesos; contribuyendo con el mejor desempeño de las instituciones de salud y considerando los derechos de todas las partes interesadas. Principios: Se establecen principios generales de actuación relacionados con objetivos y directrices estratégicas, protección de derechos de los legítimos interesados (stakeholders), función de control, gestión de riesgos, estados financieros, entre otros. Políticas: Se señalan políticas básicas que una isapre debería tener, por Ej.: Inversiones y financiamiento, gestión de riesgos, cumplimiento, operaciones con partes relacionadas, confiabilidad de la información financiera y ambiente de control, transparencia de la información, entre otras. Estructura: Órgano de Administración Superior (Directorio), Sistema de Administración de Riesgos, Comités o comisiones integradas por directores (Auditoría y Riesgos), Alta Gerencia, Funciones (Riesgos, Auditoría, Cumplimiento y Actuarial).

44. Desarrollo en Gestión de Riesgos en Isapres.Diagnóstico en Sistemas de Gestión de Riesgos 2011, algunos resultados… Las Isapres se encuentran en un nivel incipiente de desarrollo de Sistemas de Gestión de Riesgos. No obstante, las isapres que ya han comenzado a emplear esta forma de gestionar riesgos poseen el 64% de la cartera de beneficiarios.

45. Estructura proyecto normativo de Gestión de Riesgos. Objetivo: Desarrollar un modelo de supervisión que permita a la entidad supervisora custodiar la adecuada gestión -por parte de las Isapres- de los riesgos que las afectan, fortaleciendo de este modo el nivel de resguardo de los derechos de los afiliados y beneficiarios Proceso general de gestión de riesgos: Identificar, Evaluar, Controlar, Monitorear y Comunicar. Además de señalar cuáles son los Roles y Responsabilidades en la Gestión de Riesgos. Riesgos: Se relevan los Riesgos Operacionales (Otorgamiento de beneficios, Administración de Cotizaciones y Administración de Cartera), Inversiones y Deudores, Técnico y De Grupo. Sistema de Control Interno: Se señalan aspectos relacionados al directorio y la gerencia, ambiente de control, actividades de control, comunicación, supervisión y monitoreo. Proceso de evaluación de la Superintendencia: La IFSP evaluará la gestión de riesgos que efectúa cada Isapre, para lo cual analizará sus sistemas con el fin de establecer si ellos son lo suficientemente robustos para cumplir su papel con efectividad. Esta evaluación será principalmente cualitativa y se basará en la aplicación de cuestionarios y entrevistas a llevarse a cabo en revisiones In Situ. Siempre se considerará que la gestión de riesgos debe estar adaptada a la naturaleza y complejidad de las operaciones de cada entidad.

46. Modelo de SBR propuesto por la IFSP.Pilares de supervisión. Gobierno Corporativo Gestión de Riesgos Operacional (Legal y de Cumplimiento) Inversiones y Deudores Técnico De Grupo Gestión Cualitativa y Cuantitativa de Riesgo de procesos Gestión de Continuidad de Negocio Gestión de Seguridad de la Información

47. Hacia una Supervisión basada en los riesgos.Supuestos básicos del modelo. • La Superintendencia luego de evaluar a una Isapre, establecerá de acuerdo a sus objetivos de regulación y su apetito al riesgo, cuánto de éste esta dispuesto a aceptar y en virtud de ello focalizará sus recursos de fiscalización. • Por lo tanto, nuestras intervenciones futuras estarán basadas en los resultados de los análisis Extra Situ e In Situ que identifiquen mayores exposiciones al riesgo en las aseguradoras (fiscalizaciones integrales o específicas), considerando a los sistemas de riesgos de las isapres como un mitigador de estos riesgos. • El “Trato Justo a los Beneficiarios” es un elemento central para nuestros objetivos de fiscalización y será un elemento central a considerar en el nuevo modelo, por lo que velaremos porque las aseguradoras siempre presten la debida atención a los intereses de los afiliados y promuevan el trato justo, siempre reconociendo que no hay una única forma de lograr estos objetivos dado que no hay entidades iguales. • En este marco, el foco de una Supervisión basada mayormente en principios no será un medio, sino un fin, con lo que el enfoque de evaluación estará centrado en el nivel de alineación de las aseguradoras con estos principios para crear incentivos a hacer las cosas bien en razón de una menor intervención del Supervisor.

48. Diferencias fundamentales.Entre ambos modelos. Supervisión Basada en Evaluación de Riesgo y Gestión Supervisión Basada en cumplimiento de normas • Evaluación de riesgos y calidad de la gestión de riesgo de la aseguradora. • Regulación por principios, con mayor grado de flexibilidad. Guías de Buenas Prácticas. • Se prioriza la solución de problemas más que la aplicación de sanciones. • Medidas de intervención antes que los riesgos se materialicen. • Emisión de normas obligatorias y usualmente uniformes. • Verificación de cumplimiento. • Sanción de incumplimientos. • Medidas de intervención sólo ante incumplimientos graves.

49. Desafíos y dificultades. Para el regulador y la industria. Para el regulador • Cambio Cultural; Resistencia al cambio de los equipos de trabajo, dificultad para conformar los mismos (re-entrenamiento). • Cambio de fondo no de forma; el modelo requerirá la emisión de juicios sobre la entidad fiscalizada (Supervisión cualitativa). • Mayores requerimientos de información y certeza respecto de la calidad de ésta. • Requiere cambios Organizacionales. Para las Isapres • Desconocimiento de la Industria en materias de buenas prácticas en Gobierno Corporativo y de Gestión del Riesgo. • Claridad del Rol del Directorio en las definiciones de políticas de gestión de riesgos. • Requerirá cambios organizacionales y recursos económicos (relativo a cada organización).

50. Motivaciones - Beneficios.Resultados esperados para el regulador y la industria. Para el regulador • Lograr una visión integral de la situación financiera y de la gestión de las operaciones de las Isapres. • Optimizar la priorización de los recursos de fiscalización en las áreas de mayor riesgo. • Avanzar en la eficiencia regulatoria disminuyendo el riesgo de incumplimiento normativo. Para las Isapres • Bajar los riesgos para los objetivos del regulador implicará una baja en la intensidad de la Supervisión (La fiscalización de cumplimiento y sanciones quedan como una herramienta de segundo orden). • Una actitud pro-activa en la gestión de riesgos debiese contribuir a disminuir fraudes, la presentación de reclamos, entre otros aspectos. • Incrementar la confianza y transparencia hacia las partes interesadas (Stakeholders) del Sistema de seguros de salud; Beneficiarios, Isapres, Prestadores de Salud y Superintendencia (Ayuda a mejorar la imagen de las instituciones).