Journalisering- dokumentation af fysioterapi

1. Journalisering- dokumentation af fysioterapi

2. Danske Fysioterapeuter medvirker til implementering af ny bekendtgørelse… • Fysioterapeuterne skal kende reglerne for journalføring…. • Arbejdsgiverne skal modsvare kravene….

3. Hvad er formålet med journalisering? • Patientsikkerhed- jounalisering skal danne grundlag for dokumentation for patienten • Sikre optimale patientforløb- Sikre kontinuitet og kommunikation mellem fagpersoner • Beskyttelse af fysioterapeuten- i tilfælde af tilsyn eller klagesag

4. Hvornår gælder reglerne? • Krav om journalisering gælder autoriserede sundhedspersoner, herunder fysioterapeuter, når indsatsen har et kurativt/behandlingsmæssigt sigte • Det er altså ikke ansættelsesforholdet eller funktionen, men sundhedspersonens virke i det konkrete tilfælde, der er afgørende for om der er journalføringspligt jævnfør bekendtgørelsen om journalføring

5. Hvad siger reglerne? • Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). • Bekendtgørelsen omfatter enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. • Ved behandling forstås: undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

6. Hvad er en patientjournal? • Ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. • Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen.

7. Hvad indeholder en patientjournal? • "Omfattet af patientjournalen er sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v."

8. Indhold i journalen § 10 • Stamoplysninger • Undersøgelse • Planlagt behandling • Udført behandling • Information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet (informeret samtykke). • Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen.

9. Præciseringer i bekendtgørelsen • Har du medhjælper er det dit ansvar at sikre, at der bliver ført journal (§5, stk. 2) • Hvis journalføring føres delvist på papir og elektronisk, skal det klart fremgå af begge hvilke oplysninger der føres (§8, stk. 2) • Journalføring skal ske ifm eller snarest efter patientkontakten (§ 9, stk. 3) • Anvendte forkortelser skal være forståelige for andre sundhedspersoner og medhjælpere, der deltager i behandling af patienten (§8, stk. 5)

10. Præciseringer i bekendtgørelsen • Information og samtykke (§12) • Rettelser i journalen (§13) • Opbevaring i 5 år (§14) • Opbevares forsvarligt (§17) • Videregivelse af journaler med patienters samtykke (§25) • Aktindsigt (§28)

11. Eksempel på afgørelse fra Patientklagenævnet (1) • Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hans behandling og journalføring af behandlingen af <****>…. • Det er nævnets opfattelse, at fysioterapeut <****> ikke i sine oprindelige journaloptegnelser har anført, hvilken behandlingsform han gav <****>, og at han heller ikke har journalført, i hvilken dosering og i hvilket område behandlingen blev applikeret.

12. Eksempel på afgørelse 1 fortsat…. • Der er videre nævnets opfattelse, at det ikke fremgår af fysioterapeut <****>s journaloptegnelser, at han indhentede et informeret samtykke fra <****> i forbindelse med iværksættelse af behandlingen.Da den videnskabelige dokumentation for radial chokbølgeterapi som tidligere nævnt endnu er sparsom, og der endnu ikke er tilskud til behandlingsformen i sygesikringsoverenskomsten, er det nævnets opfattelse, at sundhedspersoner skal være omhyggelige med sin dokumentation af behandlingen, og sundhedspersoner skal give patienten en grundig information.

13. Eksempel på afgørelse fra Patientklagenævnet (2) • Det fremgår af det fysioterapeutiske behandlingskort, at behandlingsperioden af <****> strakte sig fra den 14. november 2005 til den 7. november 2006. Der er i perioden gjort optegnelser frem til den 17. januar 2006. Herefter og frem til den 15. september 2006 er der ikke foretaget skriftlige optegnelser over behandlingen udover registreringer af de fysioterapeutiske ydelseskoder.

14. Eksempel på afgørelse 2 fortsat…. • Det fremgår endvidere af fysioterapeut <****>s udtalelse, at hun ikke erindrer hvor stor vægt og dosering, der blev anvendt under vægttræningen af højre albue, men at hun sædvanligvis tager udgangspunkt i, hvor mange gentagelser patienten kan klare i forhold til den ønskede træningseffekt.

15. Eksempel på afgørelse 2 fortsat…. • Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes behandling af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1.

16. Eksempel på afgørelse fra Patientklagenævnet (3) • Der er intet i behandlingsrapporten noteret om samtykket til manipulationsbehandling og ledmobilisering af halshvirvelsøjlen.På baggrund heraf finder nævnet, at fysioterapeut <****> burde have journalført, hvorvidt <****> havde givet sit samtykke til, at der blev givet ledmobilisering og manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis).

17. Hvad skal vi dokumentere i journalen? • Alt det der har betydning for behandlingen… • Relevante og nødvendige oplysninger • For at sikre patienten • For at sikre kontinuiteten • For at sikre dig selv

18. Links • Sundhedsstyrelsen, autorisationslov: http://www.sst.dk/Uddannelse%20og%20autorisation/Soeg%20autorisation%20dansk%20uddannet/Fysioterapeut.aspx • Retsinformation, bekendtgørelsen:https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144978 • Patientombuddet:https://www.patientombuddet.dk/ • Patientforsikringen:http://www.patientforsikringen.dk/

19. Kontakt Danske Fysioterapeuter gp@fysiok.dk Telefon 3341 4656 eller 6029 8394