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BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES. Daniel Le Gars DES - Octobre 2001. BASES TRES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES. LES STRUCTURES CONCERNEES. Le cuir chevelu L’os La dure-mère. LES STRUCTURES CONCERNEES. Le cuir chevelu L’os La dure-mère. ANATOMIE DES ENVELOPPES. cuir chevelu.

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BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

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Presentation Transcript

  1. BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES Daniel Le Gars DES - Octobre 2001

  2. BASES TRES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

  3. LES STRUCTURES CONCERNEES Le cuir chevelu L’os La dure-mère

  4. LES STRUCTURES CONCERNEES • Le cuir chevelu • L’os • La dure-mère

  5. ANATOMIE DES ENVELOPPES cuir chevelu épicrâne péricrâne os

  6. Le cuir chevelu: constitution Épiderme et derme Tissu cellulo-graisseux sous cutané: vaisseaux et nerfs Galea (épicrâne) Espace épicrânien

  7. Le cuir chevelu:vascularisation et innervation Les pédicules artériels: -antérieurs: -supra-orbitaire: a.ophtalmique -latéraux: -temporale superf. -auriculaire post. -postérieurs: -occipitale

  8. Le cuir chevelu: sa vascularisation Les pédicules artériels: -antérieurs: -supra-orbitaire: a.ophtalmique -latéraux: -temporale superf. -auriculaire post. -postérieurs: -occipitale

  9. Le cuir chevelu: sa vascularisation Les veines: -connexion avec les veines du diploë -veines émissaires: connexion avec les veines durales

  10. Le cuir chevelu:son innervation Innervation sensitive: -le trijumeau: *nerf supra-orbitaire (V1) *nerf auriculo-temporal (V3) -le plexus cervical superficiel (C3-C4) *petit nerf occipital *nerf grand auriculaire -le grand nerf occipital d’Arnold: 2cm en dehors POE et 2 cm en dessous

  11. Le cuir chevelu:son innervation

  12. Le cuir chevelu:son innervation Innervation motrice: -innervation faciale supérieure: *branche temporo-faciale du VII: 1 cm en avant du tragus -innervation masticatrice: *nerfs temporaux profonds du V3

  13. Le cuir chevelu:son innervation

  14. Le cuir chevelu:son innervation

  15. LE SCALP Rasage? Impératifs vasculo-nerveux Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

  16. LE SCALP • Rasage?: • Non en chirurgie réglée • Oui en urgence • Impératifs vasculo-nerveux • Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet • Hémostase • Fermeture

  17. LE SCALP • Rasage? • Impératifs vasculo-nerveux • Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet • Hémostase • Fermeture

  18. LE SCALP Impératifs vasculo-nerveux: -vitalité du scalp: *incision en arbalète: mauvaise au raccordement *charnière large -innervation du scalp -le grand nerf occipital est à 2cm de la POE -la branche temporale du facial: croise le zygoma 1 cm en avant du tragus

  19. LE SCALP Hémostase: -à l’ouverture: *compression digitale puis agrafes -à la fermeture: *plan total *danger de l’artère temporale superf. -drainage? *fonction des plans sous-jacents (étanchéité de la DM) *aspiratif? -pansement: bourdonnet à l’amiénoise?

  20. LE SCALP • Rasage? • Impératifs vasculo-nerveux • Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet • Hémostase • Fermeture

  21. LE SCALP Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet -incision toujours nettement > taille volet *volet et cicatrice non en regard: -excepté trépanation (sauf réservoir) et tréphine -la charnière du scalp conditionne la taille du volet: tracer la ligne unissant les extrémités du scalp: le volet doit s’y inscrire -incision esthétique en zone chevelue

  22. Scalp en arbalète

  23. LE SCALP Cas des pertes de substance: -décollement à distance -incision(s) de décharge -avivement table externe -lambeau de rotation -suture sous tension: Blair Donatti sur tulle gras

  24. LE MUSCLE Évitez la dévitalisation: -par atteinte vasculaire -par atteinte nerveuse => section bistouri froid, coagulation prudente, pédicule inférieur large,décollement atraumatique Réinsérer si décollement complet: points trans-osseux Suturer: -but fonctionnel -but étanchéité

  25. LE PERICRÂNE • -Il servira à l’attache des suspensions: • le disséquer en le préservant • éviter qu’il se dessèche -Il est le substitut dural parfait en cas de plastie -Sa fermeture (quand elle est possible) contribuera à l’étanchéité de la craniotomie -Sa fermeture contribuera à la consolidation de l’os (enfant+++)

  26. L’OS La trépanation: -à la mèche (capteur pression, biopsie): à crâne fermé, on peut se permettre beaucoup de choses -classique: -perforateur losangique: jusqu’à perforer la table interne et voir la dure-mère -la fraise conique: jusqu’à sentir l’accrochage et la sensation de blocage. Peut être agrandi à la pince gouge

  27. La trépanation Temps visuel Temps tactile

  28. Trépanation et ponction ventriculaire

  29. L’OS La Tréphine: -réglage prudent: ne pas tout découper! -bien sortir la mèche au départ sinon dérapage -la rentrer quand la couronne prend, sinon perforation de la dure-mère -soulever la rondelle avec prudence! -la refixer +++: meilleure consolidation, meilleure étanchéité

  30. L’OS LE VOLET(1) -de la taille du volet: -être à l’aise: il n’est pas aisé de s’agrandir! -la taille ne préjuge pas de l’ouverture durale -de l’intérêt du biseau (fil-scie +++ > craniotome): -évite l’embarrure à la fermeture -permet de s’agrandir: * vers un sinus *vers la base

  31. Évite l’embarrure du volet Permet de s’agrandir… sans dommage esthétique Permet l’accès à la base

  32. L’OS LE VOLET (2) -du nombre de trous de trépan: *autant que nécessaire: -voisinage sinus -dure-mère difficile à décoller: arête ptérionale,ligne médiane -les trous « dangereux » en dernier: *voisinage sinus ou cavité aérique

  33. L’OS LE VOLET (3) -de la découpe: -décoller la dure-mère -craniotome ou passe-fil?: biseau, plaie durale -passage en sous-dural: deux passe-fils à contre-sens -découpe en dernier zone dangereuse: sinus, cavité aérique -du soulèvement du volet: - prudent++ -décoller la dure-mère!

  34. Brèche durale: double passe-fils Décollement de la DM au soulèvement du volet

  35. L’OS LE VOLET (4) -son attache: *pédiculé: meilleure vitalité *libre *ostéoplastique -l’hémostase de l’os: cire -perte sanguine -embolie gazeuse (voisinage du sinus)

  36. Volet ostéoplastique

  37. Hémostase de l’os

  38. L’OS LE VOLET (5) -de la fermeture: *fixation: fils trans-osseux, craniofix (prix!) « Un volet qui bouge est un volet qui suppure » *étanchéité: -poudre os -craniofix -ciment

  39. L’OS LE VOLET (6) -volet à ras de la base+++: *toit orbitaire: biseau *ptérion: gouge, fraise *fosse temporale => plan du bord sup. du zygoma -volet au voisinage SLS: biseau+++; se méfier de l’embolie gazeuse -volet sur le SLS: *ne pas lésiner sur les trous de trépan

  40. Le volet (7) -le centrage du volet -les sutures: la neuronavigation du pauvre L’OS

  41. Le bord supérieur du zygoma=plancher temporal en frontal Volet à ras de la base+++

  42. QUELQUES VOLETS (1)

  43. QUELQUES VOLETS (2)

  44. QUELQUES VOLETS (3)

  45. DE LA DURE MERE • -particularités liées à l’âge: • *enfant: adhérente sutures et fontanelles, décollable++ ailleurs • *vieillard: adhérente, fragile, se dédouble • particularités topographiques: • *en frontal: fragilité, hyperostose chez la femme • *à la base: fragile et adhérente

  46. DE LA DURE MERE L’hémostase de la dure mère: -des artères -des veines et lacs veineux =>coagulation= rétraction= fermeture difficile! Éviter le dessèchement de la DM (et du péricrâne)

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