Farmakoterapia bipolárnej poruchy

1. Farmakoterapia bipolárnej poruchy

2. Jedným z najlepšie preskúmaných článkov terapeutického účinku psychofarmák je ich vplyv na syntézu, uvoľňovanie a odbúravanie neurotransmiterov a na interakciu s ich receptormi.

3. Noradrenalín, dopamín, serotonín, acetylcholín a iné pôsobia aj v mozgu chránenom hematoencefalickou bariérou.Porucha v neurotransmiteroch súvisí so vznikom ochorenia CNS.

4. ACETYLCHOLÍN neurotransmiter zaisťujúci motoriku realizovanú PPS a HS reguluje kognitívne (intelektové, racionálne) funkcie jeho dostatok je nutný k neporušenému vedomiu a k intelektovému výkonu merateľného inteligenčným kvocientom (IQ) nedostatok ACH = poruchavedomia, dezorientácia, delírium chronický nedostatok ACH = demencia, Alzheimerova choroba (Alz.)

5. !!! veľa liečiv má anticholínergný účinok ako NÚL!!! anticholínergný účinok je využívaný aj ako hlavný – spazmolytiká Ak odmeriame anticholínergnú aktivitu séra: čím je vyššia, tým je vyšší kognitívny deficit na anticholínergný účinok sú zvlášť citliví starí ľudia musíme vedieť rozlíšiť benígnu stareckú zábudlivosť od ALZ (A. sa v priebehu troch mesiacov zhorší)

6. akútne  acetylcholínovú neurotransmisiu podaním: • FYZOSTIGMÍNU (iAChE) • Indikácie: • - delírium spôsobené anticholínergikami • - upokojenie zmätených pacientov, u ktorých BDZ stav zhoršíme • - 1-2 mg s.c. dosiahneme rýchle upokojenie a jasné vedomie • diagnostický test → podiel nedostatočnej ACh neurotransmisie • na niekoľko hodín pomôže aj pri ALZ, lepšie však p.o. dlhšie pôsobiace iAChE

7. Dlhšie pôsobiace iAChE: DONEPEZIL, RIVASTIGMÍN, GALANTAMÍN d Kognitíva: MEMANTÍN – normalizuje funkciu excitačných AMK (hlavne glutamátu)

8. deriváty fyzostigmínu: NEOSTIGMÍN PYRIDOSTIGMÍN AMBENÓN pri myasthenia gravis

9. NORADRENALÍN (NOR) reguluje psychomotoriku, ktorú urýchľuje zvyšuje tonus sympatika (mydriáza, tachykardia, TK) najvyššia NOR aktivita v CNS je v locus coeruleus: udržiavanie bdelosti a podiel na nyktemerálnom cykle, pozornosť, jasné vedomie podmienené dostatočnou aktivitou retikulárnej formácie, parietálnej a frontálnej kôry, limbického systému a hypotalamu - k príznakom zníženej NOR aktivity patria poruchy pozornosti, poruchy pracovnej pamäte, spomalenosť, depresia, únava

10. aktivita descendentných NOR dráh v mieche tlmí bolesť na úrovni miechy a preto má NOR priamu analgetickú účinnosť a antidepresíva zvyšujúce koncentráciu NOR sa považujú za koanalgetiká

11. zvýšená aktivitaNOR (sympatiku) vedie k úzkosti a k syndrómu z odňatia (abstinenčný syndróm) u drog Vegetatívne príznaky abstinenčného syndrómu tlmíme B alebo KLONIDÍNOM

12. NOR pôsobí na -adrenergné receptory, ktorých denzita je pri depresívnej poruche, ich up-regulácia je následkom nedostatku NOR antidepresíva zvyšujú koncentráciu NOR v synaptickej štrbine, čo vedie k down-regulácii receptorov a tá súvisí s ústupom depresívnej symptomatológie

13. DOPAMÍN iniciácia pohybu, dynamogenia (prof. Vondráček) vyššia aktivita DOP zvyšuje asertivitu, a ak nie je presadzovanie vlastnej vôle kontrolované, zvyšuje agresivitu vysoká DOP aktivita v limbickom systéme je spojená so vznikom bludov a halucináciami – schizofrénia

14. stupňovanie dávky amfetamínu (stimulans s DOPergným účinkom) vedie v priebehu niekoľkých týždňov k halucinogénne paranoidnému syndrómu dopamínergné štruktúry v limbickom systéme patria k „okruhom odmien“, aktivita sa zisťuje pri drogovej závislosti

15. nedostatok DOP v striate vedie k parkinsonizmu MAO B

16. Liečba: Inhibítory MAO B Levodopa – prekurzor dopamínu

17. nedostatok DOP neurotransmisie v prefrontálnej kôre a mezokortikálnych dráhach vedie k apatii a abúlii – prejavy depresie; podávame antidepresíva s dopamínergným účinkom

18. Endokrinná regulácia DOP: inhibuje tonicky sekréciu prolaktínu Antipsychotiká blokujú D2 receptory v tuberoinfundibulárnom systéme, čo vedie k zvýšenej koncentrácii prolaktínu v krvi v závislosti od dávky; hyperprolaktinémia vedie ku galaktorei a k abscesu mliečnej žľazy

19. Zvýšený prolaktín: ženy – anovulačné cykly, abnor. luteálna fáza, znížený estrogén, libido, anorgazmia muži – zníženie koncentrácie testosterónu, potencie, erekcie a ejakulácie BROMOKRYPTÍN A KATERGOLÍN – prolaktinóm hypofýzy dopamín zvyšuje libido a schopnosť prežiť orgazmus (sexuológia)

20. KYSELINA GABAAMINOMASLOVÁ Receptor GABA-A otvára alebo zatvára Cl- kanály, alostericky modulované benzodiazepínovými receptormi, a aj nebenzodiazepínovými hypnotikami GABA-B väzba myorelaxancia (BAKLOFEN) subtyp receptora a jeho lokalizácia: 1-benzodiazepínový receptor – anxiolyticko-sedatívny účinok, najvyššia denzita v mozočku 2-benzodiazepínový receptor – myorelaxačný účinok, v striate a v mieche 3-benzodiazepínový receptor – v obličkách, účinok záhada

21. benzodiazepíny majú hypnotické, anxiolytické, antikonvulzívne, myorelaxačné, amnestické účinky – rozdiel podľa toho, kde sa na receptore viažu !!! interakcia s alkoholom!!! antidotum benzodiazepínov - špecifický antagonista FLUMAZENIL

22. Benzodiazepíny (max. 4-6 týždňov) stresová situácia vedúca k úzkosti je prechodná a odstrániteľná rebound fenomén ak je pacient príliš kľudný, stráca motiváciu

23. SÉROTONÍN (SER) sedem podtypov receptora

24. Najvýznamnejšie sérotonínergné jadro je nucleus raphe v mozgovom kmeni projekcia z nucleus raphe do: frontálnej kôry reguluje afektivitu bazálnych ganglií pomáha kontrolovať motoriku a nutkavé chovanie limbických štruktúr reguluje úzkosť a paniku hypotalamu reguluje chuť do jedla a potravové správanie

25. vysoká koncentrácia SER v mozgovom kmeni reguluje spánok (non-REM) chemoreceptory 5-HT3 v mozgovom kmeni spúšťajú vomitus SER descendentné dráhy v mieche kontrolujúce miechové reflexy sprostredkúvajú ejakuláciu a orgazmus V tenkom čreve receptory 5-HT3 a 5-HT4 regulujú apetít a GIT motilitu

26. SER uvoľňovaný do synapsie pri strese a jeho vyššia koncentrácia pomáha odstrániť následky chronického stresu na uvoľnenie SER sa podieľa aj NOR, ale SER receptor NOR neuvoľňuje

27. Klasifikácia psychofarmák: • Účinok na bdelosť /vigilita/ • + psychostimulanciá • - hypnotiká • Účinok na afektivitu • + antidepresíva, anxiolytiká • - antimaniká, tymoprofylaktiká • Účinok na psychickú integráciu • + neuroleptiká • - halucinogény • Účinok na pamäť • + nootropiká • - anamnestiká

28. Poruchy nálady = Afektívne poruchy Veľká depresívna porucha Unipolárne poruchy Dystýmia (chronická depresia)

29. Typ I (striedanie mánie a depresie) Bipolárneporuchy Typ II (hypománia a depresia) Cyklotýmia (perzistujúca nestabilita nálady)

30. Depresia pokusy na potkanoch, ktoré plávajú v nádrži s vodou; majú navodený stav bezmocnosti a ak plávajú dlhšie, môže sa u nich vyvolať depresia chronická bolesť a aj depresiasú spájané s vysokou kortizolémiou po podaní dexametazónu nedôjde k poklesu kortizolu – dexametazónový pozitívny test

31. Depresívna porucha – neschopnosť prežívať radosť, trvá aspoň dva týždne, pokles nálady, strata záujmu o všetko a všetkých, myšlienky na smrť, suicidálne úvahy a aj pokusy o samovraždu, poruchy spánku, znížená chuť k jedlu Príčiny:

32. Vedeli ste, že......depresia je jednou z najčastejších duševných chorôb, ktorá dnes postihuje   340 miliónov ľudí na celom svete? ...nikto nie je imúnny voči depresii? Vyskytuje sa uľudí všetkých sociálnych vrstiev, všetkých krajín avšetkých kultúr. ...každá štvrtá žena akaždý desiaty muž vpriebehu svojho života môže ochorieť na depresiu, pričom nielen dospelí ľudia trpia depresiou? …depresiou trpí minimálne jedno z50 detí vo veku pod 12 rokov akaždý dvadsiaty teenager? …približne polovica všetkých prípadov depresie sa ťažko diagnostikuje aje ťažko liečiteľná? …približne 10-15 % ľudí trpiacich depresiou si siahne na život? ...depresia je vsúčasnosti druhé najnákladnejšie ochorenie na svete? Náklady na liečbu depresie napríkladUSA stoja vpriemere 53 miliárd dolárov ročne. …Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) predpokladá, že do roku 2020 bude depresia jednou znajčastejších chorôb?

34. Situácia: Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu.Prichádza pacient:

35. Vaša pracovná dg. je: depresiaVypracujte farmakoterapeutický plán. Inžinier, 40 r., ženatý, otec dvoch detí sa sťažuje na vyčerpanosť, úzkosť a nespavosť. Praktický lekár doporučí návštevu psychiatra, pretože potiaže nastali pred 6 týždňami a stále sa prehlbujú, hoci ordinoval benzodiazepínové anxiolytiká. Pri psychiatrickom vyšetrení je pacient skleslý a udáva, že trpí ťažkými úzkosťami. Prebúdza sa okolo 4. hodiny ráno spotený a „ako zmlátený“, má odpor k jedlu, chudne. Vidí, že nestačí na výchovu staršieho 15-ročného syna, nezvláda riadiť prácu svojich podriadených v zamestnaní. Bojí sa, že zanedbal nejakú vážnu chorobu, najskôr rakovinu. Doktori mu nechcú povedať pravdu, má kruté bolesti brucha, hlavne po jedle. V skutočnosti sa ani vyliečiť nechce, najradšej by ticho a nenápadne umrel, aby nebol rodine na obtiaž. Manželka sa s nim aj tak asi rozvedie, pretože sa jej priznal k dávnej nevere. Hrozne jej tým ublížil. Stalo sa to pred 15 rokmi. Nevidí zo svojej situácie žiadne východisko. Nechce žiadne drahé lieky, nezaslúži si ich.

36. Nefarmakologická liečba depresie

37. Farmakologická liečba bipolárnej poruchy Tymoprofylaktiká (lítium, antiepileptiká) – liečba manického stavu

38. LÍTIUM

40. ANTIDEPRESÍVA Rôzne delenia NOVŠIE RIMA SSRISNRI SARI NaSSA NDRI iné KLASICKÉ TCA – tricyklické antidepresíva IMAO – inhibítory MAO

41. skupina podskupina příklady antidepresiv tricyklická (tymoleptika) aktivující desipramin, nortriptylin, protriptylin, dibenzepin, dosulepin, lofepramin sedativní, anxiolytická imipramin, amitriptylin, trimipramin, klomipramin II. a III. generace II. generace - aktivující viloxazin, bupropion, buspiron, amineptin, maprotilin II. generace - sedativní, anxiolytická mianserin, trazodon, nefazodon, pirlindol III. generace - SSRI citalopram, fluvoxamin, fluoxetin, sertralin, paroxetin zvyšující uptake 5-HT tianeptin inhibitory MAO neselektivní ireverzibilní selektivní MAOI-B ireverzibilní selegilin selektivní MAOI-B reverzibilní selektivní MAOI-A ireverzibilní selektivní MAOI-A reverzibilní moklobemid, brofaromin, toloxaton, amiflamin tymoprofylaktika lithium, karbamazepin, valproát sodný, valpromid, klonazepam Farmakologická liečba depresie

45. Ako pôsobia antidepresíva

48. SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu PAROXETÍN, FLUOXETÍN, CITALOPRAM, SERTRALÍN, FLUVOXAMÍN

50. Inhibítory MAO v kombinácii so sérotonínergnými opiátmi (petidín, tramadol) môžu vyvolať sérotonínový syndróm, ktorý môže ohroziť život pacienta (aj pri SSRI) MAO A odbúrava SER, DOP a NOR - moklobemid MAO B odbúrava DOP – selegilín nešpecifické IMAO: tranylcypromín, fenelzín (tyramínová reakcia – hypertenzné krízy)