1 / 73

Farmakoterapia hypertenzie

Farmakoterapia hypertenzie. Systémová hypertenzia • dlhodobé, zvyčajne trvalé zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku primárna (esenciálna) hypertenzia – príčina nie je známa; spravidla súhra viacerých vplyvov –

halla-chan
Télécharger la présentation

Farmakoterapia hypertenzie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Farmakoterapia hypertenzie

  2. Systémová hypertenzia • dlhodobé, zvyčajne trvalé zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku primárna (esenciálna) hypertenzia – príčina nie je známa; spravidla súhra viacerých vplyvov – nervové, hormonálne, poruchy funkcií obličiek, ... sekundárna (symptomatická) hypertenzia – prejav (príznak) iného (základného) ochorenia

  3. izolovaná systolická hypertenzia • zvýšený systolický tlak pri normálnom alebo zníženom diastolickom TK • napr. „pružníková hypertenzia“ v starobe pseudohypertenzia← rigidné tepny v starobe - tento pojem sa už takmer nepoužíva „hypertenzia bieleho plášťa“ – zo stresu pri vyšetrení „maskovaná hypertenzia“ – falošne negatívny nález fyziologického TK pri vyšetrení; vlastne opak hypertenzie bieleho plášťa

  4. Sekundárna hypertenzia

  5. esenciálna hypertenzia – 90 až 95 % všetkých foriem vysokého TK výskyt – charakter epidémie: • deti...asi 4 %, ale tu prevažuje sekundárna • stredný vek ... 11-21 % • 50-59 rokov ... približne 44 % • 60-69 rokov ... približne 54 % • nad 70 rokov ... ≥ 64 % (Štandardné terapeutické postupy, 2. vydanie)

  6. Klasifikácia hypertenzie Siedma správa Spojenej národnej komisie pre prevenciu, odhaľovanie,hodnotenie a liečbu vysokého tlaku krvi JNC 7 Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

  7. Klasifikácia hypertenzie u dospelých • Pôvodná klasifikácia hypertenzie (JNC 6, WHO)

  8. Dôvody pre aktualizáciu predošlej správy JNC 6 (1997): • dokončenie viacerých nových klinických štúdií so závažnými dôsledkami pre liečbu hypertenzie • potreba zjednodušenej klasifikácie hypertenzie • potreba nových, jasných a prehľadných smerníc vhodných pre klinických pracovníkov • doterajšie správy komisie nepriniesli očakávaný prospech

  9. Klasifikácia hypertenzie u dospelých • Nová klasifikácia hypertenzie podľa JNC 7 Hypertenzia 3. štádia

  10. v Európe čiastočne pretrváva klasifikácia hypertenzie na 3 štádiá • spoločnosti ESH a ESC (European Society of Hypertension / E. S. of Cardiology) neprevzali klasifikáciu JNC 7 bez výhrad

  11. Riziko kardiovaskulárnych ochorení • vzťah medzi TK a rizikom KVO je plynulý, dôsledný a nezávislý na iných rizikových faktoroch • čím vyšší je TK, tým vyššie je riziko zlyhania srdca (ZS), cievnej mozgovej príhody (CMP), renálnych ochorení • každé zvýšenie systolického tlaku o 20 a diastolického tlaku o 10 mm Hg dvojnásobne zväčšuje riziko KVO

  12. Situácia: Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu. Prichádza pacient:

  13. Pred 2 mesiacmi pán A.A. prišiel k vám kvôli receptu pre jeho manželku. Požiadal vás o zmeranie TK. Nemal žiadne ťažkosti, len chcel vedieť, aký má tlak. Pri vyšetrení TK ste namerali hodnotu 160/95 mm Hg. Neboli zistené žiadne abnormality v anamnéze ani pri fyzikálnom vyšetrení. • V nasledujúcich týždňoch bola situácia nasledovná: 170/100, 165/95, 170/115 mm Hg. Pri poslednom meraní, pred mesiacom, ste vyšetrili niekoľko laboratórnych parametrov a EKG. Nenašli ste žiadnu príčinu zvýšeného TK. Odporučili ste pánovi A.A. neslanú a nízkocholesterolovú diétu a viac fyzickej aktivity. Jeho hmotnosť je normálna. • Dnes ste opäť zmerali TK a nález je: 175/115 mm Hg. Naďalej neudáva žiadne ťažkosti, ostatné nálezy sú v norme. • Vaša pracovná dg. je: esenciálna hypetenzia neodpovedajúca na režimové opatrenia. • Vypracujte farmakoterapeutický plán.

  14. Prospešnosť zníženia tlaku krvi V klinických štúdiách bol pri antihypertenznej liečbe zaznamenaný: • 35-40 % pokles incidencie NCMP • 20-25 % pokles incidencie infarktu myokardu • viac ako 50% podiel na znížení incidencie ZS • predpokladá sa, že u pacientov v prvom štádiu hypertenzie(140-159/90-99 mm Hg) a s ďalšími kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi trvalým znížením TK o 12 mm Hg počas 10 rokov predídeme jednému úmrtiu na každých 11 liečených pacientov (pri prítomnosti KVO alebo pri orgánovom postihnutí je to jeden z 9)

  15. Úspešnosť znižovania TK • znižovať tlak pod 140/90 mm Hg sa síce darí u stále väčšieho počtu pacientov, napriek tomu je ich počet (34%) stále nižší ako cieľových 50%; 30% chorých stále nevie o svojom ochorení

  16. Hodnotenie pacientov Všetky tieto údaje ovplyvňujú prognózu a výber terapie. Posudzovanie pacientov s dokázanou hypertenziou má trojaký význam: • posúdiť spôsob života + odhaliť iné kardiovaskulárne rizikové faktory a/alebo pridružené ochorenia

  17. veľmi dôležitý je cirkadiánny rytmus tlaku krvi! • fyziologický hlboký nočný pokles, najviac okolo 4. h („dipping“), pôsobí ako ochrana pred patologickými zmenami ciev, resp. ich zmierňuje • aj u hypertonikov má priaznivejší priebeh a prognózu časť pacientov, ktorých tlak v noci oproti denným hodnotám výrazne klesá; u pacientov bez zreteľného nočného poklesu treba rátať s podstatne horšou prognózou • → podľa toho delenie pacientov na „dippers“ versus „non-dippers“ • ≅ zdokonalenie diagnostiky ← širšie využitie 24-hodinového monitorovania tlaku krvi

  18. Cirkadiánny rytmus TK (dippers vs. non-dippers)

  19. Na získanie údajov o pacientovi nám slúži: • anamnéza • fyzikálne vyšetrenie(meranie TK, vyšetrenie očného pozadia, výpočet BMI, posluch šelestov na veľkých tepnách, podrobné vyšetrenie srdca a pľúc, brucha, pátranie po zväčšených obličkách, palpácia štítnej žľazy, rezistencia a abnormálne pulzácie aorty, palpácia dolných končatín pri pátraní po opuchoch a pulzáciách, neurologické vyšetrenie) • laboratórne testy(EKG, rozbor moču, krvná glukóza, hematokrit, draslík, vápnik, kreatinín v sére, lipidové spektrum séra)

  20. Liečba • konečným cieľom antihypertenzívnej liečby je zníženie úmrtnosti a chorobnosti na KVO a renálne ochorenia • primárnym cieľom je zníženie systolického tlaku krvi. Cieľová hranca TK je 140/90 mm Hg (Torr), prípadne 130/80 mm Hg u diabetikov a pacientov s ochoreniami obličiek • nutné je aj zvýšenie záchytnosti!

  21. Nefarmakologická liečba Zmena životného štýlu: • príjem soli ... ≤ 5 – 6 g denne • prevencia obezity – dietetické úpravy • konzum alkoholu ... ≤ 30 g denne • fajčenie – prestať! • fyzická aktivita • psychická relaxácia

  22. Farmakologická liečba Antihypertenzíva Látky 1. voľby: 1. diuretiká 2. β-blokátory 3. inhibítory ACE 4. blokátory vápnikových kanálov (5. blokátory receptorov AT1) Látky 2. voľby – najmä do kombinácií: α1-sympatolytiká; α2-sympatomimetiká; priame vazodilatanciá; otvárače draslíkových kanálov; agonisty receptorov I1 v CNS; iné mechanizmy účinku

  23. Diuretiká

  24. Diuretiká • zvyšujú množstvo vylúčeného moču 1. inhibítory karboanhydrázy (acetazolamid) – pri liečbe hypertenzie sa nepoužívajú 2. slučkové diuretiká (furosemid, kys. etakrynová, bumetanid) – silný krátkodobý účinok; schopnosť vylúčiť až 25 % Na+ z filtrátu • blokujú aktívnu spätnú resorpciu Na+, Cl-, K+ zo vzo- stupného ramienka Henleho slučky • pri liečbe HT sa zriedkavo využíva len furosemid v níz- kych dávkach – ak je zároveň veľmi znížená G filtrácia; nehodia sa pre dlhodobé podávanie

  25. 3. tiazidové (distálne) diuretiká (hydrochlorotiazid, chlórtalidón, klopamid) • blokujú spätnú resorpciu Na+ a Cl- z distálneho tubulu • účinok je slabší ako u slučkových - vylúčia okolo 5 % Na+ z filtrátu • najvhodnejšie diuretiká pre dlhodobú liečbu HT !! účinky aj v cievnej stene (↓ obsahu Na+ v bunkách hladkých svalov a ↓ reaktivita na noradrenalín; regresia hypertrofie médie) → týmto účinkom vynikajú indapamid a metipamid (pričom zvýšenie diurézy je u nich len zanedbateľné) → nazývajú sa aj „diuretiká bez diuretického účinku“  • najviac sa používa hydrochlorotiazid – denná dávka najčastejšie 12,5 mg

  26. Mechanizmus účinku tiazidových diuretík

  27. 4.K+-šetriace diuretiká (spironolaktón (antagonista aldoste- rónu), amilorid, triamterén) • pri HT iba pomocné lieky do kombinácie – na korekciu hypokaliémie 5. ostatné diuretiká • osmotické (manitol, sorbitol) • vodné • xantínové • diuretiká sa hodia najmä pre starších hypertonikov a pri súčasnom chronickom srdcovom zlyhaní • nežiaduce účinky tiazidových diuretík: hypokaliémia, hypovolémia, metabolické NÚ (zhoršenie glukózovej tolerancie a dyslipidémie - hlavne pri vyšších dávkach), erektilná dysfunkcia

  28. Adrenergný receptor s agonistom

  29. β-blokátory Klasifikácie: 1. neselektívne (β1- aj β2-účinky – propranolol, metipranolol, ...); selektívne (β1-účinky – metoprolol, bisoprolol, atenolol, ...); hybridné látky (okrem β-účinkov majú aj ďalšie, doplnkové účinky na štruktúry mimo β-receptorov (resp. β2-mimetický účinok), ktorými vyvolávajú vazodilatáciu – labetalol, karvedilol, nebivolol, ...) – najdôležitejšia klasifikácia 2. β-blokátory s ISA (vnútornou sympatomimetickou aktivitou – pindolol, acebutolol, ...; ≈ parciálne agonisty) a bez ISA 3. hydrofilné (atenolol, celiprolol, ...) a lipofilnéβ-blokátory (propranolol, metoprolol, karvedilol, ...) 4. delenie podľa generácií ....... a rôzne ďalšie klasifikácie....

  30. β-blokátory • v terapii HT majú prednosťselektívneahybridnélátky predneselektívnymi • antihypertenzívnym účinkom sa veľmi nelíšia, výber podľa profilu nežiaducich účinkov • hodia sa pre mladších pacientov so ↑ sympatikoadrenálnou aktivitou, hyperkinetickou cirkuláciou, pacientov pod vplyvom psychických stresov; u pacientov so súčasnou ICHS a najmä po IM • v našej klinickej praxi sa ordinujú hlavne: metoprolol (Vasocardin, Egilok, Betaloc) bisoprolol (Coronal, Bisogamma, Concor) karvedilol (Dilatrend, Coryol, Talliton) nebivolol (Nebilet) a podľa tradície neselektívny metipranolol (Trimepranol)

  31. Hlavné účinky β1- a β2-blokády

  32. • β-blokátory – možnosti kombinácií: diuretiká, BVK – iba dihydropyridíny!, α1-sympato- lytiká, ACEI, vazodilatanciá • nežiaduce účinky: • tendencia k bronchokonstrikcii a k vazokonstrikcii na periférii – hlavne u neselektívnych βB • bradykardia, A-V blokády • metabolické NÚ – zhoršenie lipidogramu; maskujú príznaky hypoglykémie a môžu zhoršiť glukózovú toleranciu – viac u neselektívnych βB • poruchy spánku, ťažké sny → ... depresia • pri príliš vysokých dávkach zhoršenie zlyhania srdca; ak sa indikujú pri CHZS, dávka sa má zvyšovať postupne • erektilná dysfunkcia

  33. niekoľko ciest, ako vegetatívna regulácia zasahuje do inzulínových účinkov; jedna je priama – aj v podžalúdkovej žľaze sú β2-receptory - ich stimulácia podporuje vyplavenie inzulínu → blokáda pri použití βB zhoršuje toleranciu glukózy → tendencia k hyperglykémiám → .... nezriedka prechod do manifestného DM ! selektivita účinku je len relatívna! - pri vyšších dávkach sa stráca – aj u β1-selektívnych látok sa objavujú β2-lytické účinky • nesmú sa kombinovať s verapamilom a diltiazemom! • liečba sa nesmie prerušiť náhle – rebound fenomén!

  34. Indikácia pre samoliečiteľstvo  β-blokátormi: stage fright (tréma na javisku)

  35. Blokátory vápnikových kanálov Klasifikácia:

  36. Ca2+-kanál – typ L

  37. Selektivita BVK

  38. Blokátory vápnikových kanálov •pri liečbe HT sa využívajú predovšetkýmdihydropyridíny; verapamil iba pri súčasnej tachykardii •prototypový krátkodobý DHPnifedipínje kontraindikovaný! - znižuje TK príliš prudko, takže vyvoláreflexnú aktiváciu sympatikas následným zvýšením tlaku a takéto opakované kolísanie TK zaviní horšie poškodenie ciev ako neliečená hypertenzia → namiesto zníženia zvýšenie mortality! • vyjadrené farmakokinetikou: účinok kolíše kvôli kolísaniu hladiny v krvi – má nízky pomer ustálenej a vrcholovej kon- centrácie –T/P (trough to peak ratio; niekdechybne time to peak r.) • aby antihypertenzívum znižovalo mortalitu a morbiditu, musí znižovať TK pomaly a postupne, bez reflexnej aktivácie sym- patika → vyrovnanejšia hladina a vyššie číslo T/P

  39. → FDA schvaľuje ako antihypertenzíva iba také látky, ktoré majú T/P nad 50 % • to platí pre 2. (isradipín, felodipín, nitrendipín) a 3. (amlodipín, lacidipín, lerkanidipín) generáciu dihydropyridínov • BVK sa hodia na liečbu hypertonikov s DM, metabolickým syndrómom, pri ICH dolných končatín • osobitne výhodné sú pri izolovanej systolickej hypertenzii • možnosti kombinácií: ACEI, βB (iba dihydropyridíny), diure- tiká • nežiaduce účinky: perimaleolárne edémy, bolesti hlavy, začervenanie tváre, obstipácia, tachykardia (DHP), výrazná bradykardia (non-DHP)

  40. •nimodipín (1. generácia) vyniká afinitou k mozgovému riečisku → ... účinne uvoľňuje spazmy mozgových tepien → použitie pri subarachnoideálnom krvácaní • lerkanidipín vyniká vysokým pomerom T/P • v našich podmienkach sa na liečbu HT predpisujú hlavne tieto dihydropyridíny: 2. generácia: felodipín (Presid, Plendil), isradipín (Lomir), nitrendipín (Nitresan, Lusopress) 3. generácia: amlodipín (Amlopin, Agen, Tenox, Norvasc), lacidipín (Lacipil), lerkanidipín (Lercal)

  41. Renín-angiotenzín-aldosterónový systém

  42. Farmakologické zásahy do AT kaskády

More Related