Prévention et diagnostic de la pneumonie nosocomiale

1. Prévention et diagnostic de la pneumonie nosocomiale Le Pseudomonas aeruginosa, un bacille Gram négatif responsable de pneumonies nosocomiales Pneumonie de la lingula effaçant le bord gauche du cœur (signe de la silhouette)

2. Introduction • Déf: >48h d’hospitalisation (de l’intubé: >48h TOT) • 1% des admissions dans un hôpital général • Prolonge le séjour de 7 jours en moyenne • Mortalité attribuable de 20-50% • Aux soins intensifs, ¼ des patients intubés développeront une pneumonie nosocomiale. (leur OR de décès est de 2.08 (JAMA 96; 275:866)). • Le coût direct élevé de la pneumonie chez le patient intubé: 28000.- Frs par survivant en 1994. Source: Swiss Noso septembre 94 et 97

3. Facteurs de risque • Age avancé • Affection cardio-pulmonaire préexistante • Malnutrition • Troubles de la vigilance • Séquelles AVC • Sévérité de l’affection de base, MOF • Pneumonie préalablement traitée • Post-op thorax et abdomen sup • Intubés: >3j, durée séjour SI, Alim SNG, PEEP, immunodépression, réintubation, antiacides, absence de mesures préventives

4. Physiopathologie chez l’intubé

5. Extrait desrecommandations pour la prévention des infections nosocomiales pulmonaires chez les patients ventilés, adaptées des CDC par le comité de Swiss-NOSO. I. Education du personnel et surveillance des infections aux soins intensifs CATEGORIE IA II. Interruption de la transmission des microorganismes: Evacuer périodiquement la condensation qui se forme dans les circuits de ventilation. CATEGORIE IB Application stricte des précautions standards (lavage des mains, port de gants, port de blouse de protection si contamination probable). CATEGORIE IA Le personnel doit être vacciné contre la grippe. CATEGORIE IA III.Modifier les risques d'infections de l'hôte Extuber le patient, stopper l'alimentation entérale et retirer la sonde gastrique/intestinale dès que la situation clinique le permet. CATEGORIE IB Positionner si possible le patient en position semi-assise, vérifier régulièrementl'emplacement de la sonde gastrique/intestinale, surveiller la motilité intestinale et ajuster le débit de l'alimentation entérale pour éviter des régurgitations. CATEGORIE IB Pas de recommandations pour l'utilisation d'un tube de faible calibre ni pour une alimentation continue ou intermittente ni pour l'emplacement de la sonde d'alimentation (gastrique ou intestinale) QUESTION EN SUSPENS S'assurer que les sécrétions sont aspirées par le tube endotrachéal avant de l'enlever. CATEGORIE IB Si une prophylaxie contre l'ulcère de stress est nécessaire, choisir de préférence un médicament qui n'augmente pas le pH gastrique. CATEGORIE II Pas de recommandation pour une décontamination digestive sélective. QUESTION EN SUSPENS. CATEGORIE IA: Fermement recommandé pour tous les hôpitaux. Bien documenté par de bonnes études . CATEGORIE IB: Fermement recommandé pour tous les hôpitaux et considéré comme efficace par les experts. Basé sur de bonnes évidences, même si des études définitives manquent. CATEGORIE II: Recommandé pour la plupart des hôpitaux mais pas nécessairement tous. Basé sur de bonnes bases théoriques et appuyé par des études cliniques ou épidémiologiques. QUESTION EN SUSPENS: Il n’existe pas suffisamment de données ni de consensus pour une recommandation ferme.

6. Germes / PNE précoce - tardive TOT<4j: Flore oro-pharyngée normale Précoce S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S. auréus, Gram -. TOT>4j: Colonisation oro-pharyngée Tardive (stress – enzymes – modif R surf cell. Oropharynx – adhérence Gram nég augmentée (ex 10x avec trypsine)) Ps.aeruginosa, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, E.Coli et autres Gram -, S. Auréus. Autres: Legionelles Anaérobes (aspiration) Virus (RSV, influenza, Herpès) Champignons (Aspergillus, Candida) PCP

7. Diagnostic clinique : difficile Criteria of Johanson et al: • Fièvre (>38.3°C) • Leucocytose • Sécrétions trachéo-bronchiques purulentes • Infiltrat Rx thorax nouveau ou progressif + Cultures positives pour un pathogène potentiel Clinical pulmonary infection score (CPIS) : 0-12 points (1) Body temperature (2) Blood leucocyte count and number of band forms (3) Character and quantity of tracheobronchial secretions (4) Gram stain and semiquantitative culture of secretions (5) PaO2/FIO2 (6) Chest radiograph

8. Tableau 2: Valeur des différentes méthodes pour lediagnostic microbiologique chez les patients ventilés avec une pneumonie clinique et radiologique Sens %Spec %Diagcorrect % Asp endotrach qualit 57-88 33-14  Asp endotrach quant 67-91 92-59 72-83 Echant. non broncho 61-100 100-66 70-100 Brosse protégée 64-100 95-60 69-90 LBA 72-100 100-69 72-93 LBA protégé 82-92 97-83 84-96 Adapté deClinical Microbiology and Infection 1997; 3: 561 Valeurs sans antibiothérapie préalable

10. Diagnostic de la pneumonie chez l’intubé et sTREM-1**soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid CellsS. Gibot et al., Soluble Triggering Receptor Expressed on Meyloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia,NEJM2004;350:451-8.

11. Introduction • Le diagnostic et traitement de la pneumonie bactérienne chez le patient ventilé mécaniquement reste difficile. • Les TREM-1 (Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells) appartiennent à la superfamille des immunoglobulines (comme une centaine d’autres molécules d'adhésion présentant une forte homologie de séquence avec les immunoglobulines). • Leur expression sur les phagocytes est stimulée par les bactéries (et champignons). Une inflammation de nature non-infectieuse résulte par contre en une faible expression des TREM. Une forme soluble du TREM (sTREM) peut être retrouvé dans les fluides corporels. • La présence de sTREM-1 dans le LBA des patients intubés pourrait être un indicateur de pneumonie.

12. Les molécules d’adhésion

13. Méthode • Une étude prospective a été menée sur 148 patientsventilés mécaniquement avec suspicion de pneumonie (infiltrat nouveau et persistant + un autre critère: EF, leuco, sécr. trachéales purulentes). • LesTREM-1 a été dosé dans un mini LBA par une technique d’immunoblot rapide. Le prélévement a aussi été envoyé en culture • Deux intensivistes indépendants, non informés des résultats de ce dosage, se sont prononcés sur le diagnostic de pneumonie en distinguant: acquise à domicile ou associée au ventilateur ( >48h de TOT)

14. Immunoblot (Réalisé en 3h dans cette étude)

15. sTREM-1: Résultats

16. sTREM-1: Résultats

18. sTREM-1: Résultats • Le diagnostic de pneumonie communautaire a été retenu chez 38 patients, et celui de pneumonie associée au ventilateur chez 46 patients. • 64 patients n’avaient pas de pneumonie diagnostiquée (BPCO décompensée, ARDS, choc cardiogène, autres). • La présence de sTREM-1 dans le LBA était meilleure que n’importe quelle autre valeur de laboratoire ou signe clinique pour l’identification d’une pneumonie bactérienne ou fongique (likehood ratio = 10.38, sensibilité = 98%, spécificité = 90%). • Lors de l’analyse statistique, la présence de sTREM-1 était le facteur indépendant le plus fort pour prédire la pneumonie (odd ratio = 41.5 vs p.ex 3.0 pour le score clinique de pneumonie). Le taux de sTREM était plus élevé chez les patients qui n’ont pas survécu (31.2±5.7 vs 24.9±3.0 pg/ml)

19. sTREM-1: Conclusions Chez le patient recevant une ventilation mécanique invasive, la détection rapide de sTREM-1 dans le LBA pourrait servir à l’établissement ou l’exclusion du diagnostic de pneumonie bactérienne ou fongique.