1 / 48

CURSO ANUAL 2013 TERCER MODULO NUEVOS DESAFIOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL DENERVACION RENAL

CURSO ANUAL 2013 TERCER MODULO NUEVOS DESAFIOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL DENERVACION RENAL VITAMINA D DR. DANIEL PISKORZ www.cicbritanico.com.ar. HIPERTENSION REFRACTARIA. DIFICULTAD PARA CONTROLAR PA. SUBSTANCIAS ANTAGONICAS: AINES, CICLOSPORINA ?. PROBLEMAS DE ADHERENCIA ?.

damara
Télécharger la présentation

CURSO ANUAL 2013 TERCER MODULO NUEVOS DESAFIOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL DENERVACION RENAL

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CURSO ANUAL 2013 TERCER MODULO NUEVOS DESAFIOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL DENERVACION RENAL VITAMINA D DR. DANIEL PISKORZ www.cicbritanico.com.ar

  2. HIPERTENSION REFRACTARIA DIFICULTAD PARA CONTROLAR PA SUBSTANCIAS ANTAGONICAS: AINES, CICLOSPORINA ? PROBLEMAS DE ADHERENCIA ? MEDICIONES INCONCLUYENTES o HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO ? CONDICIONES AGRAVANTES: OBESIDAD, APNEA DEL SUEÑO ? REGIMEN TERAPEUTICO INAPROPIADO ? O’RORKE JE. BMJ 2001

  3. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO e HTA • MICRONEUROGRAFIA PERONEA • Hagbarth K et al. Acta Physiol Scand 1968; 74: 96 – 108. • Wallin BG et al. Circ Res 1973; 33: 9 – 21. • SPILLOVER REGIONAL NA • Esler M et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1984; 247: E21 – E28. • VARIABILIDAD FRECUENCIA CARDIACA

  4. OR IC 95 % SDNN 20 ms 1,11 1,05 – 1,18 rMSSD 18 ms 1,12 1,06 – 1,17 ESTUDIO ARIC # p < 0,05 HYPERTENSION 2003; 42: 1106 - 1111

  5. ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO RENAL

  6. DENERVACION SIMPATICA RENAL

  7. ESTUDIO SIMPLICITY PILOTO Krum et al. Lancet 2009; 373: 1275 – 1281.

  8. ESTUDIO SIMPLICITY PILOTO Krum et al. Lancet 2009; 373: 1275 – 1281.

  9. ESTUDIO SIMPLICITY PILOTO Krum et al. Lancet 2009; 373: 1275 – 1281.

  10. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1 Krum et al. Hypertension 2011; 57: 911 - 917.

  11. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1 Krum et al. Hypertension 2011; 57: 911 - 917.

  12. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1 Krum et al. Hypertension 2011; 57: 911 - 917.

  13. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1 Krum et al. Hypertension 2011; 57: 911 - 917.

  14. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1 Krum et al. Hypertension 2011; 57: 911 - 917.

  15. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376: 1903 - 1909.

  16. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376: 1903 - 1909.

  17. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376: 1903 - 1909.

  18. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376: 1903 - 1909.

  19. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376: 1903 - 1909.

  20. ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376: 1903 - 1909.

  21. DENERVACION RENAL Y SAHOS Witkowski et al. Hypertension 2011; 58: 559 - 565.

  22. DENERVACION RENAL Y SAHOS Witkowski et al. Hypertension 2011; 58: 559 - 565.

  23. r = - 0,30 IC 95 % - 0,52 a - 0,10 p < 0,05 r = - 0,33 IC 95 % - 0,55 a - 0,13 p < 0,05 mseg mseg grs / m2 grs / m2 CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA PISKORZ D. J Hypertension 2004; 22 ( Suppl 1 ): 154S.

  24. HVI Y DENERVACION RENAL IMVI (g / m2,7) IMVI (g / m2,7) BASAL 1 MES 6 MESES BASAL 1 MES 6 MESES BRANDT MC. JACC 2012; 59: 901 – 909.

  25. HVI Y DENERVACION RENAL 1 MES 6 MESES REDUCCION E / E´PARED LATERAL E / E´PARED LATERAL BASAL 1 MES 6 MESES BRANDT MC. JACC 2012; 59: 901 – 909.

  26. GEOMETRIA ANORMAL HIPERTROFIA VI 56,6 % 52,4 % 44,6 % 40 % 35,6 % 24,4 % NORMAL SOBREPESO OBESIDAD NORMAL SOBREPESO OBESIDAD ODDS RATIO 2,3 ( IC 95 % 1,12 – 4,76 ) ODDS RATIO 2,35 ( IC 95 % 1,11 – 4,95 ) EL VENTRICULO IZQUIERDO EN OBESIDAD E HIPERTENSION Piskorz D. Clinical and Experimental Hypertension 2004; 26: 94.

  27. DOB EN SINDROME METABOLICO p < 0,01 62,4 +- 18,42 INDICE MASA VI grs / m2,7 49,19 +- 16,4 SM + SM - BONELLI JM, PISKORZ D. RevFedArgCardiol 2004; 33 ( Supl.1 ): 40

  28. VARIABLES NO HEMODINAMICAS e HVI PISKORZ D. RevFedArgCardiol 2010; 39: 288 – 293.

  29. VARIABLES NO HEMODINAMICAS e HVI PISKORZ D. RevFedArgCardiol 2010; 39: 288 – 293.

  30. mm Hg * p < 0,002 vs BASAL 120 110 100 90 +- 15 90 80 73 +- 9 * 70 60 - 16,6 +- 14,7 50 DIA 0 DIA 794 OBJETIVOS PRESION ARTERIAL LOGRADOS mm Hg + p < 0,01 vs BASAL 240 220 200 180 160 153 +- 29 140 128 +- 13 + * 120 100 - 24,8 +- 28,7 80 DIA 0 DIA 794 PISKORZ D. InsufCard 2010; 1: 11 – 36.

  31. OBJETIVOS PA e INDICE DE MASA VI NO REGRESION 36,6 % REGRESION 63,4 % PISKORZ D. InsufCard 2010; 1: 11 – 36.

  32. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA RATONES KNOCK OUT RECEPTOR VITAMINA D SISTEMA RAS TISULAR Y CIRCULANTE CORAZON mg / gr CORPORAL XIANG W. Am J PhysiolEndocrinolMetab2005;: 288: E125 – E132.

  33. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA RATONES KNOCK OUT RECEPTOR VITAMINA D SISTEMA RAS TISULAR Y CIRCULANTE DIAMETRO MIOCITARIO ( UNIDADES RELATIVA ) XIANG W. Am J PhysiolEndocrinolMetab2005;: 288: E125 – E132.

  34. REGULACION TRANSCRIPCION GENETICA DE 1,25(OH)2D3 VDR OH unión del ligando Calcitriol VDR HO OH Nucleo Heterodimerización RXR VDR unión al DNA RXR VDR RNA Pol II VDRE Transactivación/ Transrepresión RNA Pol II B CoReg PTH mRNA p21 RXR VDR DussoAS. SeminNephrol 2004; 24: 10 – 16.

  35. HIPOTESIS BENEFICIOS VITAMINA D ESTUDIOS EXPERIMENTALES INDICAN QUE 1,25-OHD PODRIA DETERMINAR LA REGULACION DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA A TRAVES DE LA SUPRESION DIRECTA DE LA EXPRESION DEL GEN DE RENINA

  36. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA RATONES KNOCK OUT RECEPTOR VITAMINA D SISTEMA RAS TISULAR Y CIRCULANTE CORAZON mg / gr CORPORAL NO TRATADOS CAPTOPRIL XIAN W. Am J PhysiolEndocrinolMetab2005;: 288: E125 – E132.

  37. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA RATONES KNOCK OUT RECEPTOR VITAMINA D SISTEMA RAS TISULAR Y CIRCULANTE mRNA RECEPTOR AT1 mRNA RENINA mRNA AGT NO TRATADOS CAPTOPRIL NO TRATADOS CAPTOPRIL NO TRATADOS CAPTOPRIL XIAN W. Am J PhysiolEndocrinolMetab2005;: 288: E125 – E132.

  38. HIPOTESIS BENEFICIOS VITAMINA D • LA PRESENCIA EN LAS CELULAS DEL MUSCULO CARDIACO DEL VDR, Y LA RAPIDA ACTIVACION DE LOS CANALES DE Ca 2+ VOLTAJE DEPENDIENTES MEDIADA POR CALCITRIOL • LA ADMINISTRACION DE CALCITRIOL PUEDE NORMALIZAR EL DETERIORO DE LA CONTRACTILIDAD MIOCARDICA QUE SE OBSERVA EN LAS DEFICIENCIAS EXPERIMENTALES DE VITAMINA D

  39. VDR Y MIOCITOS SUPERFICIE DE LA FIBRA A LIMITE DEL RS 0.001 mm Túbulosrodeando a lasmiofibrillas T RS RS filamentos SARCOMERO Debido a suubicación en los Túbulos T, el VDR estásituadoparafacilitar el rápidomovimiento de calciohacia el sarcómero, incrementando la relajación de lasmiofibrillas, mejorando la funcióndiastólica

  40. HIPOTESIS BENEFICIOS VITAMINA D LAS DEFICIENCIAS DE VITAMINA D DISPARAN UN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO, EL CUAL PROMUEVE DIRECTAMENTE HIPERTROFIA MIOCARDICA ( HIPOTESIS DE TOXICIDAD DIRECTA POR PARATHORMONA )

  41. HTA, HIPERPARATIROIDISMO e HVI 186,9 135,9 108,4 IMVI grs / m2 70,06 PAM < 107 mm Hg iPTH < 32 pmol/l n = 56 pac. PAM < 107 mm Hg iPTH > 32 pmol/l n = 26 pac. PAM > 107 mm Hg iPTH < 32 pmol/l n = 10 pac. PAM > 107 mm Hg iPTH > 32 pmol/l n = 38 pac. AL – HILALI N. Indian J Nephrol. 2009; 19: 153 – 157.

  42. HIPOTESIS BENEFICIOS VITAMINA D % VOLUMEN INTERSTICIAL NO VASCULAR % VOLUMEN INTERSTICIAL VASCULAR % VOLUMEN MIOCITARIO 4,71 9,13 4,46 89,6 88,7 88,5 87,6 8,07 7,94 7,12 1,49 1,36 OPER SHAM OPER UREM UREM SOLV UREM PTH OPER SHAM OPER UREM UREM SOLV UREM PTH OPER SHAM OPER UREM UREM SOLV UREM PTH AMANN K. J Am SocNephrol 1994; 4: 1814 – 1819.

  43. PRIMO:Paricalcitol Benefits in Renal Disease Induced Cardiac MOrbidity Study 2 estudiosprospectivosfase 3, randomizados, doble-ciego, gruposparalelos, controlados con placebo PRIMO I: Pre - diálisis (ERC 3B/4); 2 µg paricalcitolcápsulasdiarias PRIMO II:Diálisis (ERC 5): 4 µg paricalcitolinyecciónpordiálisis 220 pacientes con HVI y Fey > 50 % en cadaestudio 77 centros a nivelmundial Punto final primario: efecto del paricalcitol (48 semanas) en HVI medida en resonanciasmagnéticasnucleares (RMN) secuenciales Investigacion de los efectos de paricalcitol en los cambios en la estructura y funcióncardíaca Comienzo: Julio (PRIMO I)/Octubre (PRIMO II) 2008 Fecha de finalizaciónprimariaestimada: Junio 2010 (coleccióninicial de los datospara la medición del punto final primario) www.clinicaltrials.gov, NCT00497146, NCT00616902

  44. PRIMO – PUNTOS FINALES PUNTO FINAL PRIMARIO PUNTOS FINALES SECUNADRIOS • La variable primaria de eficaciaes el cambio en el IMVI de la visita basal a la final medidapor RMN ( ResonanciaMagnética Nuclear ) • Cambios en funcióndiastólica • Cambios en marcadoresbiológicos e inflamatoriosligado a ECV en ERC: • IL-6; Troponin-I; BNP; CRP; T3 www.clinicaltrials.gov, NCT00497146, NCT00616902

  45. PRIMO – DISEÑO EELEGIBILIDAD ERC ESTADIOS 3b/4 y 5 ECO 1 FASE DE SELECCION2 a4 semanas CMR 1 Día 1 del estudioBasal RANDOMIZACION Oral: 2 µg QD EV: 4 µg TIW Paricalcitoloral o EV Placebo oral o EV CMR 2ECO 2 semana24± 1 semana CMR 3ECO 3 semana48± 1 semana www.clinicaltrials.gov, NCT00497146, NCT00616902

  46. ESTUDIO PRIMO RMI – IMVI grs/m2,7 VALORES PROMEDIO DE PARATHORMONA INTACTA Pg/ml SEMANAS VELOCIDAD E` RELACION E / E`

  47. MUCHAS GRACIAS … www.cicbritanico.com.ar

More Related