E N D
1. Emergencias en Ginecologa Dr. Jos Alberto Ulloque De La Hoz
Perinatlogos Asociados
Clnica de la Costa
2003
2. Quejas comunes atribuibles a causas ginecolgicas Sangrado Vaginal
Dolor Plvico
Dolor Abdominal
Flujo Vaginal
Disuria
Amenorrea
Nusea/vmitos
3. **Cuatro Eventos de Riesgo Vital** Ruptura de Embarazo Ectpico
Ruptura de Quiste Ovrico
Ruptura de Absceso Tuboovrico
Hemorragia External por genitales
Fibromas
Aborto
Laceracin
4. Emergencias Ginecolgicas Dismenorrea
Absceso de Bartholino
Primoinfeccin Herptica
EPI
Quiste Ovrico Roto
Torsin Anexial
Degeneracin Miomatosa
Hemorragia Uterina Anormal
5. Dismenorrea Dolor plvico/abdominal de inicio durante o en los das previos a la menstruacin, con irradiacin lumbosacra o a muslos.
Tambin nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, cefalea, cansancio, cambios de estado de nimo.
50% MUJERES POSTMENARQUICAS
10% INCAPACITADAS 1-3 DAS
Ciclos anovulatorios/Elevacin de Prostaglandinas
6. DISMENORREAClasificacin A- Dismenorrea Primaria Ausencia de patologa orgnica demostrable
B- Dismenorrea Secundaria Relacionado con enfermedades plvicas como: Endometriosis, adenomiosis, EPI, tumores, estenosis cervical, DIU, congestin pelviana y anomalas uterinas.
7. DISMENORREA Diagnstico DISMENORREA PRIMARIA
Anamnesis Inicia meses l-2 aos luego de la menarquia, cuando los ciclos se hacen ovulatorios. Generalmente nulparas
Exploracin bimanual normal
Ecografa normal
Laparoscopia DISMENORREA SECUNDARIA
La edad del inicio ms tarda.
Anlisis de sangre y VSG en busca de un proceso inflamatorio.
Ecografa positiva
Laparoscopia si existe sospecha de alteracin orgnica.
Histerosonografa/Histerosalpingografa si se sospecha anomala uterina.
8. DISMENORREA Tratamiento En base a la etiopatogenia de la dismenorrea primaria, el tratamiento se fundamenta en :
Medicamentos anovulatorios.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
En casos de dolor severo:
Calcioantagonistas, betamimticos, antiespasmdicos
Laparoscopia
Ciruga
En casos de Dismenorrea Secundaria tratar la causa de origen.
9. Absceso de Bartholino Obstruccin del conducto produce retencin de secreciones y dilatacin qustica. Frecuentemente infeccin secundaria (gonococo, otros)
Sx: Masa dolorosa, edema, inflamacin, fiebre y dispareunia.
Tx: Drenaje simple, Marsupializacin, baos de asiento, Antibiticos.
Px: Infeccin recurrente y obstruccin si no se deja abertura permanente para drenaje.
En >40a. Biopsia: descartar Adenocarcinoma
10. HERPESGENITAL 85% herpesvirus hominis tipo 2 (DNA)
P. Incubacin 2-7 das
Prdromos: ardor, prurito
Vesculas>>lceras dolorosas en vulva y vagina, disuria, retencin urinaria, adenopatas inguinales, fiebre, malestar general, sobreinfeccin.
11. 50% recurrencia en 6 meses (promedio 45d.)
Hospitalizar si: retencin urinaria, compromiso sistmico severo, fiebre >39C, lesiones extensas.
Tx: Aciclovir, Valaciclovir, analgsicos, hidratacin, antibiticos en caso de sobreinfeccin.
Anestsicos tpicos estn contraindicados Primoinfeccin Herptica
12. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI) Dolor plvico/abdominal bajo, a veces al iniciar o terminar la menstruacin. Bilateral.
Leucorrea purulenta
Sensibilidad en abdomen, utero, anexos y a la movilizacin cervical. Distensin abdominal.
Fiebre, leucocitosis, masa anexial(TV/US), diplococos Gram(-) intracelulares.
Dx Dif: Apendicitis, ectpico, quiste ovrico roto/torcido, aborto infectado/sptico, degeneracin miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.
13. EPI- MANEJO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Sospecha de absceso
Temperatura >38C
Leucocitosis >11,000/mm3
Intolerancia oral
Peritonitis
Mala respuesta a antibiticos en 48 horas
Diagnstico impreciso
Incapacidad de cumplir tx y seguimiento ambulatorio
Paciente adolescente***
14. EPI- TRATAMIENTO Ambulatorio:
Ofloxacina 400 mg VO BID x 14 das +
Metronidazol 500 mg VO BID x 14 das. Alternativo:
Ofloxacina + clindamicina 450 mg VO QID x 14d. Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis +
Doxiciclina 100 mg VO BID x 14 das.
Reevaluar en 48-72 horas.
Hospitalario:
Cefotetan 2 g IV BID + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID Cefoxitin 2 g IV c/6h + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID Continuar doxiciclina hasta completar 14d.
15. DIU, instrumentacin o sospecha de absceso: Clindamicina 900 mg IV TID + Gentamicina 2 mg/kg IV (carga) + 1.5 mg/kg TID hasta mejora. Si hay abscesos agregar Ampicilina 1 g IV c/6h Alternativo:
Ofloxacina 400 mg IV c/12h +
Metronidazol 500 mg IV c/8h.
Continuar ambulatoriamente doxiciclina 100 mg VO BID o clindamicina 450 mg VO QID hasta completar 14 das, control en 7 das. EPI- TRATAMIENTO
16. Abdomen Agudo 1 de cada 100 emergencias
50% Ciruga General
30% Medicina Interna
20% Ginecologa CUADRO GENERAL
Dolor abdominal severo de inicio agudo
Sx de peritonitis (defensa y rebote)
Anorexia, nusea, vmitos
Leucocitosis
Fiebre (ocasionalmente)
Anemia/shock hipovolmico
Originado por:
Quiste Ovrico Roto/Hemorrgico
Torsin Anexial
Degeneracin Miomatosa
17. Abdomen agudo ginecolgico Pus, sangre, necrosis, inflamacin<infeccin desencadenan estmulo de los receptores peritoneales de dolor.
Posicin antlgica
Compromiso intestinal y vesical
Defensa, rebote. Punto de > sensibilidad
Lab: hemograma, urianlisis, gravindex, cultivo??
Imgenes Dx: US, RX Abd. ***
Dx Dif: Ectpico roto, EPI, quiste hemorrgico, Miama degenerado, torsin anexial, apendicitis, sepsis/litiasis urinaria, cetoacidosis diabtica, diverticulitis,obstruccin intestinal, enteritis regional.
19. Hemorragia Uterina Anormal
22. SANGRADO MENSTRUAL NORMAL Cambios histolgicos endometriales
Mecanismo hormonal
Sangrado por supresin de E2
Autolimitado
Evento endometrial universal
Estimulacin hormonal adecuada produce endometrio estable
Eventos que desencadenan menstruacin tambin detienen el sangrado
23. Sangrado menstrual normal
24. Sangrado genital anormal: Definiciones Oligomenorrea: Sangrado cclico con intervalo >35 d
Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml
Polimenorrea: Sangrado cclico c/intervalo <21 d
Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coagulos
Amenorrea: Ausencia de sangrado por ms de 90 d
Menometrorragia: Ciclos regulares c/sangrado >8 d
Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duracin con intervalos irregulares.
25. Hemorragia Uterina Anormal Orgnica
Disfuncional
26. Sangrado genital anormal: Etiologas Orgnicas:
Embarazo
Cuello
Endometrio
Cuerpo uterino
Sndromes hemorragparos
27. Orgnicas:
Embarazo Sangrado genital anormal: Etiologas
28. Orgnicas:
Cuello
Vagina
Sangrado genital anormal: Etiologas
29. Orgnicas:
Endometrio
Cuerpo uterino Sangrado genital anormal: Etiologas
30. Definicin:
Sangrado uterino anormal como consecuencia de ciclos anovulatorios, en ausencia de patologa orgnica o mdica
Etiologas clnicas asociadas:
Sindrome de ovarios poliqusticos
Obesidad, anorexia, alto stress
Inmadurez de eje (postpuberal)
Perimenopausia
Alteraciones endocrinas (pncreas, tiroides,prolactina)
Enfrmedades sistmicas METRORRAGIA DISFUNCIONAL
31. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Mecanismos de metrorragias disfuncionales
Sangrado por supresin de Estrgenos
Sangrado de disrupcin por Estrgenos
Sangrado por supresin de Progesterona
Sangrado de disrupcin por Progesterona
32. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado por supresin de Estrgenos
Mecanismo
Ejemplos clnicos: - Ooforectoma bilateral
- Irradiacin ovrica
- Descontinuacin de E2
33. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado de disrupcin por Estrgenos
Relacin entre cantidad de E2 y sangrado
Ejemplos clnicos: -Spotting
- Metrorragia
34. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado por supresin de progesterona:
Ocurre cuando haya proliferacin endometrial por estrgenos.
Ejemplos clnicos: - Remocin Qx cuerpo lteo
- Prueba de progesterona
Sangrado de disrupcin por progesterona
Ocurre en presencia de relacin Progesterona > Estrgenos
Ejemplos clnicos: -Uso de anticonceptivos
-Uso de progesterona depsito
35. 2 tipos de SUD..... Ovulatorio
Anovulatorio
36. SUD Ovulatorio Mas comn despus de la adolescencia y antes de la perimenopusia (10% ciclos ovulatorios)
Irregularidad menstrual asociada a defectos del cuerpo lteo o manchado (spotting) a mitad de ciclo.
37. SUD Anovulatorio Forma mas reconocida y aceptada de SUD
Cualquier disrupcin a la liberacin cclica de GnRH, FSH, LH puede ocasionar anovulacin.
Causas: -Inmadurez del eje HHO en postmenarquia, -Disminucin de la sensibilidad del ovario a la estimulacin gonadotrfica en perimenopausicas.
La mayora de sangrados disfuncionales anovulatorios son por supresin o disrupcin de estrgenos.
38. SUD-Diagnstico 14% de todas las mujeres con SUD tienen otra patologa. Descartar siempre posible enfermedad sistmica
Debe investigarse antecedentes reproductivos que incluyan:
Regularidad Menstrual
Ultimo periodo menstrual (FUR), includyendo flujo y duracin
Gravida y para
Abortos Previos o reciente terminacin de un embarazo
Uso de contraceptivos
39. SUD-Diagnstico En los antecedentes personales, no olvidar:
Diabetes mellitus
Hipertension
Hipotiroidismo, hipertiroidismo
Enf. heptica
Medicacin utilizada, incluyendo anticoagulantes, aspirina, anticonvulsivantes, y antibiticos
40. SUD-Diagnstico Examen Plvico: Inspecccin de crvix, paredes vaginales e introito, examen bimanual (tero, anexos).
Examen de mamas: evidencia de galactorrea
Lab: Pap, hemograma, Chlamydia, gravindex, TSH, glicemia, PFR, PFH, FSH/LH, cortisol si indicado. Testosterona y DHEA a pacientes con hirsutismo.
41. SUD Diagnstico Imgenes: USvag para descartar fibromas, plipos y medir grosor endometrial. Histerosalpingografa/Histerosonografa para valorar lesiones de la cavidad endometrial
Procedimientos Invasivos: Histeroscopia para visualizar directamente el endometrio. Biopsia Endometrial para estudio histopatolgico (gold standard)en >35a., Obesas, DM, HTA, PCO.
LUI-Bx como medida diagnstica y terapetica en sospecha de endometritis, hiperplasia y carcinoma, o en caso de falla del manejo mdico.
42. SUD-MANEJO
43. SUD- Objetivos del tratamiento: Recuperar la capacidad del endometrio para lograr descamacin universal y sincrnica con estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora.
Condiciones para tratamiento:
Descartar patologa orgnica
Respuesta a manejo clnico:
Utilizacin adecuada de esteroides DEBE controlar el sangrado
Si no es as , NO se considera disfuncional y hay que descartar patologa orgnica
44. Abordaje en Urgencias Inestabilidad hemodinmica
Proceda con ABCs.
Canalize 2 vas con aguja gruesa, oxgeno, monitorizacin cardaca.
Administre estrgenos conjugados (Premarin) 25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado (usualmente 1-3 horas).
Reservar/transfundir GRE
Administre fibrinolticos IV (Tranexam)
45. Abordaje en Urgencias Si contina sangrando>> taponamiento uterino con sonda de Foley (12-24 horas hasta controlar hemorragia).
Pacientes mayores, estables (Hcto 25-35%), con historia de SUD, anemia ferropnica, y sangrado moderado de larga duracin, administrar ACO de dosis alta (Neogynon, Ovral).
ACOs contraindicados en postmenrquicas jvenes.
Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento
46. OPCIONES DE MANEJO MEDICOSUD Anovulatorio Uso de estrgenos:
Sangrado intenso: Estrogenos Conjugados 1,25 mg c /4 hrs por 1 a 2 das,luego 1,25 mg da por 7das, seguido luego de asociacin de progesterona o ACO.
Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /da por 7 das, seguido luego por asociacin de progesterona o ACO.
Ambos esquemas Terminan con Supresin de estrogenos + progesterona
47. ACOs: hasta 53%
PROGESTAGENOS: 20%
AINES: 20-50%
ACIDO TRANEXAMICO: 50-60%
MIRENA: 54% primer mes, 87% tercer mes
GESTRINONA: 90% a los 3 meses
DANAZOL: 90% a los 3 meses
AGONISTAS GnRH: Amenorrea OPCIONES DE MANEJO MEDICO
48. OPCIONES DE MANEJO MEDICO SUD Ovulatorio: Inhibidores de prostaglandinas (AINES) reducen la prdida sangunea menstrual en 20-50%. Tambin efectivos los DIU medicados (Mirena). ACOs de dosis baja tambin disminuyen el sangrado y regulan los ciclos
49. MANEJO QUIRURGICO
50. LEGRADO
ABLACION CON ELECTROCAUTERIO, LASER, MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA
CRIOABLACIN
ABLACION CON BALON TERMICO
HISTERECTOMIA OPCIONES DE MANEJO Qx
51. ELECTROCAUTERIO
52. BALON TERMICO