1 / 93

GUILLAIN BARRE SENDROMU

GUILLAIN BARRE SENDROMU. DAHİLİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ. M.D. 36 yaşında,bayan,evli,1 çocuklu,serbest meslek,İstanbul. Yakınması: Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük,yutma güçlüğü,yüzde uyuşma

deepak
Télécharger la présentation

GUILLAIN BARRE SENDROMU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GUILLAIN BARRE SENDROMU DAHİLİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ

  2. M.D. 36 yaşında,bayan,evli,1 çocuklu,serbest meslek,İstanbul • Yakınması:Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük,yutma güçlüğü,yüzde uyuşma • Hikayesi:15.06.2003 tarihinde halsizlik,burunakıntısı gözlerde sulanma,boğaz ağrısı yakınmaları gelişen hasta bir K.B.B uzmanına başvurmuş. Üst solunum yolu enfeksiyonu düşünülerek antibiyotik ve semptomatik tedavi verilmiş.

  3. Hastanın takiplerinde yürüyememe şikayeti gelişince 17.06.2003 tarihinde bir nöroloji uzmanına başvurmuş.Yapılan Lomber MRI incelemesinde herhangi bir patolojiye rastlanmamış.Klinik tablosuna yutma güçlüğü,yüzde uyuşma ve yüzün sol tarafını kullanamama yakınmaları eklenince özel bir hastahaneye başvurmuş.

  4. Özel hastahanede yapılan nörolojik muayenesinde sol periferik facial paralizi,GAG reflexi yok, • üst ve alt extremitelerinde kas gücü kaybı,yapılan EMG sinde akut demiyelinizan polinöropati saptanması üzerine Guillain Barre sendromu tanısı ile izlenmeye alınmış. • Hastanın kliniğinin hızlı progresyon göstermesi üzerine mekanik ventilatör ihtiyacı gelişebileceğinden 20.06.2003 tarihinde yoğun bakım ünitemize interne edildi.

  5. ÖZGEÇMİŞİ: 9 yıl önce DC SOYGEÇMİŞİ: Annede DM - Babada KAH ALIŞKANLIKLARI: Sigara 1/2 paket/gün-Alkol: KULLANDIĞI İLAÇ:

  6. FİZİK MUAYENE Genel durumu orta,bilinci açık,oryante,koopereTA:120/80 mmHg NDS:77/dk/R SS:22/dk Ateş:36.8 °CBaş-boyun: Sol orbicularis oculi kas gücü 3/5,sağ orbicularisoculi kas gücü 4/5Sol periferik facial palsi,sol nasolabial sulcus silikSolunum sistemi: AC sesleri doğalKVS: S1,S2 doğal,ek ses yok,üfürüm yokBatın: DoğalExtremiteler: Ödem yok,P.A.N açıkÜst extremitede kas gücü 2-3/5Alt extremitede kas gücü 1-2/5

  7. EK TETKİK EMG: Bilateral alt ve üst extremitede akut demiyelinizan polinöropati ile uyumlu bulgular

  8. KLİNİK SEYİR • 20.06.2003 tarihinde Guillain Barre sendromu tanısı ile izleme alınan hasta GAG refleksi olmadığından enteral beslenmeye başlandı. • Hastaya 2gr/kg dan total 100gr ıvIg 20-21/06/2003 tarihlerinde verildi. • Gelişinde varolan respiratuar alkalozu,20-24 arasında seyir eden takipnesi nedeniyle NIMV uygulandı. • Takibinde NIMV ihtiyacı olmadığı gözlendi.Oda havasında kan gazı parametreleri normal sınırlarda seyretti.Hastanın solunum kas gücü negative inspiratuar force (NIF),maximal expiratuar pressure (MEP) ile takip edildi.

  9. Hastanın NIF ve MEP değerlerinin takibinde solunum kas gücünün toparlandığı gözlendi. 20.06.2003 NIF:-50 MEP:+30 25.06.2003 NIF:-90 MEP:+45 • Hastanın kan gazı parametrelerinin takibinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Nörolojik tablosunda ise üst extremitelerinde kas gücünde artma gözlendi. • 25.06.2003 tarihinde hastanın yoğun bakım ihtiyacının kalmaması üzerine Nöroloji servisine devredildi.

  10. Nöroloji servisinde takip edilen hastanın 27.06.2003 tarihinde GAG reflexinin geri dönmesi üzerine oral olarak beslenilmeye başlanmış. • 30.06.2003 tarihinde beslenme sonrası aspire ettiği gözlenen hastanın hırıltılı solunumu gelişmiş. Pulse oximetre ile takibinde 10 litre O2 altında saturasyonlarının % 80 lerde seyretmesi üzerine hasta dahili yoğun bakım ünitesine alındı. • Hasta laringoskop ile aspire edildikten sonra O2 ihtiyacı 2lt’ye kadar indi.Aspirasyon pnömonisi için Amp./sulb.-ciproflox başlandı.02.07.2003’te ateş,lökositoz,sağ Ac bazalinde non homojen infiltrasyon pip./tazo başlandı.

  11. 02/07/03:Norolojik tablosunda kötüleşme 2gr/kg ıvIG tekrar verildi. 03/07/03:Takipne(40-45/dk) Entübe 04/07/03:Ventilatör desteği 07/07/03:Extübe edildi. 07/07/03:pCO2 ,solunum yüzeyelleşmesi:Entübe 09/07/03:T tüpte izlenmeye alındı. 10/07/03:Entübasyonu uzun süre alacağından Trakeotomi 11/07/03:PA AC Atelektatik alanlar Aralıklı basınç destekli ventilasyon

  12. Alt ve üst extremitede kontraktür gelişimini önlemek için aktif ve pasif ROM egzersizleri uygulanıyor. • Bilateral orbicularis oculi kaslarını kullanamadığı için konjuktivit ve keratiti önlemek için suni gözyaşı ve polimiksinli göz damlası uygulanıyor. • Hastada depresyon saptandığından antidepresan tedavi veriliyor.Yakınları tarafından sosyal destek uygulanıyor. • Hastada 14/07/2003 tarihinde pediculus capitis saptandı. Tedavisi başlandı.

  13. Hastaya 2 kez IVIG uygulanmasına rağmen nörolojik tablosunda kayda değer ilerleme saptanmadığından plazmaferez yapılması düşünüldü; nörolojinin değerlendirilmesinde IVIG tedavisinin yanıtının uzun sürede alınabileceği, plazmaferezin IVIG’ye üstünlüğünün kanıtlanamadığı görüşü bildirildi. Planlanan plazmaferezin sosyal nedenlerden dolayı şimdilik ertelenmesine karar verildi.

  14. Yaklaşık 1.5 aylık mekanik ventilatör desteği Sonrası hasta evine taburcu edildi

  15. SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NIMV Turgay Çelikel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD

  16. Mekanik Ventilasyon son 10 yılda en önemli 2 yenilik • Noninvasiv ventilasyonun akut ve kronik solunum yetmezliğinde yaygın kullanıma girişi • İnvasiv MV esnasında düşük tidal volüme geçilmesi

  17. Neden Noninvasive ventilasyon • Üst havayolu travması yok •  Laserasyon, kanama • Havayolu savunma sistemlerini bozmuyor •  pnömoni, sinüzit • Daha konforlu, yemek ve konuşmak mümkün Mortalite, morbidite, maaliyet daha düşük

  18. Nasokomial Pnömoni • 310 sürekli hasta, % 75 hipoksemik solunum yetmezliği • İNVASİV MV: 0.85/100 gün pnömoni riski • NONİNVASİV MV: 0.16/100 gün p=0.004 Guerin C. 1997 Intensive Care Med

  19. Tarihçe • 19. Yüzyıl negatif basınçlı ventilasyon • 1938 Barach akut pulmoner ödemde maske ile CPAP uyguluyor • 1952 polio salgını, yaygın çelik akciğer kullanımı • 1980 CPAP nasal maske uyku apnede kullanım, başlıyor • CPAP yüz maskesi pulmoner ödemde kullanılıyor

  20. 1980-1990 kronik solunum yetmezliğinde nasal maske ile nokturnal volüm siklüslü MV desteği veriliyor • NIMV’nin EMG çalışmalarında solunum adelesini dinlendirdiği gösteriliyor • 1990 Brochard ve Meduri akut solunum yetmezliğinde yüz maskesi ve MV deniyor, NEJM yayınlanıyor • Önce hiperkapnik sonra hipoksemik solunum yetmezliğinde prospektif randomize çalışmalar yayınlanıyor • 2001 akut solunum yetmezliğinde NPPV kullanımı konsensus raporu yayınlanıyor • 2002 BTS NIV konsensus raporu yayınlıyor

  21. Tobin NEJM 2002

  22. NONİNVASİV VENTİLASYONUN AMAÇLARI Kısa-süreli (akut dahil) • Semptomların giderilmesi • Solunum işinin azaltılması • Gaz değişiminin iyileştirilmesi veya stabilize edilmesi • Hasta konforunun optimize edilmesi • İyi hasta-ventilatör uyumu • Riskin minimale indirilmesi • İntübasyonun önlenmesi Uzun süreli • Uyku süresinin ve kalitesinin düzeltilmesi • Yaşam kalitesinin maksimale çıkartılması • Fonksiyonel durumun arttırılması • Yaşamın uzatılması

  23. NIMV Kontraendikasyonları • Kardiak veya respiratuar arrest • Solunum dışı organ yetmezliği • Ciddi ensefalopati (e.g. GCS < 10) • Ciddi üst gastrointestinal kanama • Hemodinamik instabilite veya stabil olmayan • Kardiak aritmi • Fasyal cerrahi,travma, veya deformite • Üst hava yolu obstruksiyonu • Kooperasyon olmaması/havayolunu koruyamaması • Solunum sekresyonlarını temizleyememesi • Yüksek aspirasyon riski

  24. NONİNVASİV VENTİLASYON İLE TEDAVİ EDİLEN AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ ÇEŞİTLERİ • Obstruktif • KOAH • Astma • Kistik fibrozis • Üst havayolu obstruksiyonu • Restriktif • Göğüs duvarı deformitesi Bronkoskopi ve gastroskopiye yardim • Nöromusküler hastalık Post-operatif hipoksemi • Obesite hipoventilasyon Intube edilmeyecek hastalar • Parenkimal • AIDS e bağlı pnömoni • ARDS • İnfeksiyoz pnömoni • Kardiojenik • Akut pulmoner ödem

  25. Havayolu çökmesi Alveolar dolma Obesite Düşük VA/Q Şant PEEP • FIO2 PEEP Hipoksi • Surfaktan anorm • Havaboşluğu dolması • Crs Post-op değişiklikler • Venöz dönüş • LV afterload Havayolu daralması Alveolar hipoventilasyon Havaboşluğu kapanması CPAP/PEEP IPAP CPAP/PEEP IPAP Düşük VA/Q Şant  FIO2 Hipoksemi

  26. Eksternal PEEP ilave edilmesi, Oto-PEEP etkisini dengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor Marini JJ, COPD, Saunders, 1990

  27. Appendini et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994

  28. NIMV AKUT UYGULAMADA BAŞARIYI BELİRLEYEN FAKTÖRLER • Daha genç yaş • Hastalığın daha düşük akutitesi (APACHE skoru) • Koopere olabilenler, daha iyi nörolojik skor • Ventilatör ile solunumu koordine edebilenler • Daha az hava kaçağı, dişlerin bozulmamış olması • Hiperkarbi,ancak çok ilerideğil, (PaCO2>45mmHg<92mmHg) • Asidemi, ancak çok ileri değil (pH<7.35, >7.10) • Gaz değişimi, kalb ve solunum hızında 2 saat içinde olumlu değişme

More Related