VALORACIÓN DEL DESEMPEÑO FÍSICO EN ADULTOS MAYORES

1. VALORACIÓN DEL DESEMPEÑO FÍSICO EN ADULTOS MAYORES Dr. Fernando Coto Yglesias Médico Especialista en Geriatría Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Servicio Hospital de Día

2. Generalidades • El abordaje multifuncional es una de las características distintivas de la geriatría. • La valoración funcional es parte fundamental de una buena historia clínica geriátrica. • Busca definir dependencia y discapacidad, sus grados y pronóstico. • La valoración funcional representa el mejor método clínico para establecer la presencia de la fragilidad.

3. Modelo del Proceso Discapacidad • Enfermedad, lesión, condición. Congétina/adquirida. • Disfunción y anormalidades estructurales localizadas en órganos y sistemas específicos (p.e. cardiovascular, musculoesquelético,etc). • Restricciones para la realización de las actividades físicas y mentales básicas (deambular, escaleras, hablar, levantar objetos, apretar). • Dificultad para la realización de AVD (cuido personal, cuido del hogar, ocupación, etc). PATOLOGÍA DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALÍA Verbrugge LM, Jette AM. Soc Sci Med 1994;38:1-4.

4. Modelos Conceptuales Enfermedad Deficiencia Discapacidad Minusvalía1 Limitación Funcional Enfermedad Deficiencia Discapacidad2 Denervación muscular Post-trauma brazo No puede jalar objetos Cambio trabajo, limitación AVD y pasatiempos Atrofia Muscular 1. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Ginebra 1980. 2. Nagi SZ. En Discapacidad de América: Hacia una Agenda Nacional para la Prevención. 1991:309-327.

5. Limitación Funcional y Discapacidad • La limitación funcional y discapacidad deben entenderse como puntos distintos en el proceso de deterioro y no como sinónimos. • Ambas se pueden medir mediante instrumentos específicos.

6. Modelos Conceptuales Limitación Funcional Enfermedad Deficiencia Discapacidad Fragilidad Envejecimiento acelerado Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

7. Modelo de Fragilidad Umbral de Discapacidad Umbral Detección Clínico MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS Mecanismo de Enfermedad Única (exceso de entropia) Acúmulo de Riesgos y Disfunción Homeostática FUERZAS ENTRÓPICAS Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

8. La Fragilidad es • Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático. • Distinto de la discapacidad. • Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad. • Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados. Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

9. Aumento sistemas defectuosos aumento de fragilidad • Fried et al: fallos en distintos sistemas se suman hasta llegar a punto crítico después del cual aparece la fragilidad. • Predicción NO es linear, ORs aumentan a “saltos”: • OR 4.8 si 1-2 alteraciones • OR 11 si 3-4 alteraciones • OR 26 si 5+ J Gerontol A BiolSci Med Sci. 2009 Oct;64(10):1049-57

10. Pérdida Capacidad Funcional Modelo envejecimiento usual (sin enfermedad) Independencia ↓ homeostasis (fragilidad) ↓ Desempeño Funcional Progresivo Capacidad Funcional Umbral de Discapacidad Umbral de Dependencia Dependencia muerte Edad (años) - Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte. - Una vez que se han cruzado umbrales clínicos Discapacidad y Dependencia es difícil regresar. . Puntos más bajos son de MAL pronóstico en cuanto de recuperación funcional.

11. Propuesta Clínica de la Fragilidad ↓ Desempeño Funcional Progresivo Independencia ↓ homeostasis (fragilidad) UMBRAL FRAGILIDAD? SÍNDROMES GERIÁTRICOS INTERMITENTES & PERSISTENTES Capacidad Funcional Zona Fragilidad Umbral de Discapacidad Umbral de Dependencia Dependencia muerte Edad (años) • Proceso de desgaste de distintos mecanismos homeostáticos. • Debe tener un umbral para manifestarse clínicamente • Personas que cruzan umbral tienen alto riesgo de eventos adversos de salud. • Frágiles son los que presentan los síndromes geriátricos ante el stress o el “desgaste”

12. FRAGILIDAD EN LA ENFERMEDAD AGUDA Modelo catastrófico (enfermedad aguda) Enfermedad aguda x recuperación Enfermedad aguda Capacidad Funcional 4x recuperación muerte muerte Edad (años) • Un mismo evento aguda tendrá un comportamiento clínico distinto en la presencia de fragilidad. • La presencia de fragilidad disminuye probabilidad de recuperación funcional posterior al evento. • La diferencia de nivel funcional pre-post evento (X) será mayor en los frágiles.

13. FRAGILIDAD EN LA ENFERMEDAD CRONICA Modelo progresivo mixto (enfermedad crónica y reagudizaciones) Pronóstico mejor (+++) Independencia Pronóstico peor (–) Enfermedad crónica con descompensaciones (ICC, EPOC, IRC, HCE…) Capacidad Funcional Dependencia Edad (años) • Una misma enfermedad crónica en el tiempo va consumiendo reservas funcionales hasta cruzar umbral de la fragilidad. • Las descompensaciones agudas, una vez dentro de la zona de fragilidad, tienen peor pronóstico.

14. Fragilidad afecta sobrevida Estudio Longitudinal de Envejecimiento en Amsterdan demostró menor sobrevida en hombres y mujeres que se consideraron frágiles de acuerdo a 9 criterios establecidos.l Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153

15. Entre más fallas peor pronóstico Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento. 9008 ancianos en la comunidad. 0= independientes AVD, continentes, sin trs cognitivo. 1= incontinencia urinaria solamente. 2= 1+ dependientes marcha o AVD, deterioro cognitivo o incontinencia fecal. 3= 2+ total dependencia transferencias o al menos para 1 ABVD, demencia. Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153

16. Instrumentos de Medición ↓ Desempeño Funcional Progresivo Zona Fragilidad Independencia Medidas de Evaluación Basadas en Ejecución Capacidad Funcional Umbral de Discapacidad Escala de Lawton & Brody Umbral de Dependencia Indice de Barthel muerte Dependencia Edad (años) • Escalas comunes de ABVD y AIVD limitadas a realización o no de cada actividad (cuentan fallos). • M.E.B.E. detectan cambios “mínimos” que reflejan una condición global de riesgo.

17. La Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB-inglés) • Desarrollada y validada con datos estudio EPESE. • Incluye 3 pruebas estandarizadas. • Entre más puntos mejor pronóstico. • Puntaje bajo se correlaciona con criterios de fragilidad del CHS. • Ajuste de 4m a 6m en velocidad de la marcha en el HDD.

18. Tasa de mortalidad según rango de desempeño ajustado por edad y sexo. Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.

19. Tasa de mortalidad según puntaje global ajustado por edad y sexo Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.

20. Estado de discapacidad a 4 años en relación a velocidad de la marcha basal Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561

21. Tasas de discapacidad en relación al puntaje global (Hispanic EPESE) Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 2000;55:M221-M231

22. Tamizaje riesgo en el HDD • Población: 145 pacientes referidos HDD, promedio 78 años, 97 mujeres, 5.98 (±2.78) meds, 5.54 (±2.02) enfermedades. • Objetivo: establecer poder de la VM y EFEM para predicción de eventos adversos a 6 meses de VGI. • Desenlaces: Muerte, Consultas Emergencias, Hospitalizaciones, Caídas y Aumento de Dependencia. Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

23. Velocidad marcha como predictor Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

24. EFEM como predictor Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

25. Modelo de riesgo en HDD • Capacidad funcional limitada: • Barthel(<90 pts) • Lawton (<5 pts hombre ó <8 ptsmujer). • Deterioro cognitivo: • MMSE <24 pts. • Compromiso nutricional: • IMC <22 Kg/m2. • Polifarmacia: • uso 5+ medicamentos.

26. Modelo de riesgo en HDD

27. La situación basal de un anciano permite establecer pronóstico y ayuda en la toma de decisiones clínicas Rev EspCardiol. 2009;62(7):757-64

28. Conclusiones • La medición de la capacidad funcional es de vital importancia para definir el pronostico de una persona mayor. • Las medidas de evaluación basadas en la ejecución (MEBE) son más útiles en estadios previos a la presencia clínica de discapacidad. • Definir el estado funcional de una persona mayor representa uno de los retos, pero también uno de los principales aportes de la geriatría al cuido de este grupo poblacional.