A H1N1 fertőzés klinikai valósága (esetbemutatások)

1. A H1N1 fertőzés klinikai valósága (esetbemutatások) Prof. Dr. Fülesdi Béla tanszékvezető egyetemi tanár DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen

2. H1N1 tapasztalataink Dr.Fülesdi Béla DE OEC AITT

3. Ha a PaCO2-t akarjuk csökkenteni: TV növelése Frekvencia növelése Ha a PaO2-t akarjuk növelni: PEEP emelése (nyitható alveolusok) Csúcsnyomás emelése FiO2 emelése A konvencionális lélegeztetési módok során alkalmazhazó stratégiák

4. Ami a PaO2 emelését illeti, kétfajta alveolus van: • toborozható: • külső erők határozzák meg az alveolusok collapsusát (oedema) • 2. nem toborozható • az alveoluson belüli tényezők

5. Az 1. eset • 69 éves nő polycystás vesebetegség következtében kialakult CVE • 5 hónappal halála előtt cadaver vese allotranszplantáció • Immunmoduláns kezelés • Felvétel: hőemelkedés, nehézlégzés miatt

6. Az 1. eset folytatása • 5 nap múlva ARDS • Intubatio, PSV lélegeztetés • Magas csúcsnyomás, PEEP emelés • 100 % O2 • PTX-becsövezzük • MOF alakul ki • 14. kezelési napon exitus

7. Kórbonctani vizsgálat Öntvényszerű fibrines exsudatum a légutakban Gócos bevérzések és oedematosus tüdő

8. 2. eset • 36 éves kolléga • Nem kapott védőoltást • Bejövetelkor láz és köhögés, PaO2: 78 Hgmm • Éjszaka: O2, majd NIV mellett is csökkenő PaO2, zavartság • Intubálás, gépi lélegeztetés • 2. napon: • magas nyomások és PEEP, • FiO2-t emelni kell • Szedáció • Este az anticoagulálás ellenére MVT- PE • Lysis • 3 nap: • kritikus PaO2 értékek • MOF (vese, máj, septicus shock) • 4. nap hajnalán exitus

9. A Rtg-kép változása az 1-5. nap között

10. Súlyos H1N1 ARDS kezelése • Szokványos lélegeztetési módok alig működnek • Nagy csúcsnyomás és PEEP (barotrauma) • Magas FiO2 • Alternativ módok: • IRV • APRV • HFO • ECMO

11. ECMO? • A Davies-study (JAMA 2009;302:1888-1895) • A PEEK study (Lancet 2009;374:1351-1363)

12. A Davies-study • 68 beteg • H1N1 ARDS • ECMO azokban, akiknél úgy ítélték, hogy a convencionális kezelés nem hatékony • Legalacsonyabb PO2 (56 Hgmm) • Legmagasabb PEEP (18 vízcm) • Legmagasabb csúcsnyomás (36 vízcm) • Legalacsonyabb pH (7,2) • Egyéb rescue- kezelések sikertelenek voltak (prone, HFOV, NO, prostacyclin) • A közlés idején a mortalitás 23% volt (de még voltak kórházban, meg ITO-n is belőlük)

13. Az ECMO centrumba utalt betegeknek is csak egy része részesült a kezelésben

14. A Peek study • „Conventional ventilation or ECMO for severe adult respiratory failure trial” (CESAR) • 180 beteg, súlyos ARDS • A pH-t nem lehetett 7,2 fölé vinni • Randomizálták: • Szokásos ellátás • ECMO központba továbbítás • Disability-free survival: • ECMO centrumban: 63% • Szokásos ellátás során: 47% Δ=16%

15. Az ellenpélda… Chest 2010;137:752-758

16. 47 H1N1-ben szenvedő beteg • 4 akadémiai központ • 30 betegnek lett ARDS-e • Kezelés: • 13 betegnél NIV indult→ 11 invazív lett • Invazív: • Alacsony TV (6 ml/tskg) • PSV • APRV • Senki nem részesült: ECMO, prone, HFOV • 27% a mortalitás • Abból a 9 betegből, akit először más kórházban kezeltek és a súlyosbodás miatt be lett utalva, 8 halt meg.

17. Mi a bajom az AUSNZ study-val? • Nem volt randomizált vizsgálat • Egyénileg történt a döntés az ECMO mellett • És hát azok a paraméterek…: • Legalacsonyabb pH:7,2 (7,1-7,3) • Legmagasabb pCO2: 69 (54-83) • Legalacsonyabb pO2: 56 (48-63) • Legmagasabb PEEP: 18 (15-20) • Peak airway pressure 36 (33-38)

18. Felvetődő kérdések • Hol húzzuk meg a sikertelen mesterséges lélegeztetés határát? Eddig: • Pplat >30 vízcm • FiO2: 100% tartósan • Sat O2<90% • pH <7,2 • De ezek egyébként önkényesen meghúzott határok, nincs rájuk evidencia!

19. Vegyük pl. a platónyomást • A barotrauma incidenciája 0-49% • Ugrásszerűen 35 vízcm fölött nő • 35 vízcm alatt: 10-12% • (Az ECMO mellett a katéter-infekció aránya 10%)

21. Vegyük pl. az agyat… • A 90% alatti szaturáció időtartama és a neurocognitiv diszfunkció között nem volt összefüggés (Hopkins et al. Am. J Respir. Crit Care Med 2005;171:340-347) • Az ARDS miatt kezeltek 75%-ában nem volt kognitiv eltérés (Rotenhausler et al. Gen Hosp Psychiat 2001;23:90-96) • A magasabb oxigén szaturáció nem feltétlenül jelent megfelelő szöveti oxigenizációt (Chifetz et al. Respir Care Clin North Am 2006;359-369) • Ha van kognitiv eltérés, annak lehetséges egyéb okai: • Szedativumok • Hypotensio • Eleve károsodott érrendszer • Glucose háztartási zavar, diabetes • Delirium

22. A belekre is igaz…

23. ECMO és ARDS • Beválogatás: • PaO2 50 Hgmm alatt, 2 órán át FiO2 1 mellett • 5 vízcm-t meghaladó PEEP • Nem volt különbség • A két hetes • A harminc napos túlélésben JAMA 1979;242:2193-2196

24. A CESAR study háttere • Csak az ECMO centrumba utalt betegek 75%-a részesült is az ECMO-ban • Annak a 25%-nak akik nem részesültek ECMO-ban, a konvencionális kezelés mellett jobb volt az outcome-ja, mint a beküldő intézet ugyanilyen kezelése mellett (de azok is benne voltak a statisztikában-103 centrum) (Lancet 2009;374:1351-1363)

25. Tapasztalatot nyertünk…: • Arra volt jó a H1N1, hogy újragondoljuk az ARDS lélegeztetési stratégiáját és változtassunk a filozófiánkon. • Az ECMO használata néhány valóban sikertelen kritikus esetre korlátozódik • Elérhetősége korlátozott (még Angliában is) • Lényeges a tapasztalt centrumok szerepe • Az ARDS lélegeztetésében • Az egyéb alternativ kezelési módok alkalmazásában • ECMO használatában (szívsebészeti háttér)

26. Köszönöm a figyelmet!