1 / 63

PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ

PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ. HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet COŞAR. GİRİŞ. Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır . 1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a implante edilmiştir.

dotty
Télécharger la présentation

PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet COŞAR

  2. GİRİŞ • Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır. • 1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a implante edilmiştir. • İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma girmiştir. • 1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta bulunmaktayken, • Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante edilmektedir.

  3. Kardiyak İleti Sistemi • Kalbin pacemakerhücreleriintrensekaktiviteyesahip olanözelleşmiş hücrelerdir. • SA Nod:asıl uyarıyı başlatır • AV nod: sessiz • His demeti ve purkinje lifleri: sessiz

  4. SAN HIS DEMETİ AVN SOL DAL SAĞ DAL PURKINJE

  5. İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI • Pacemaker • Sinoatrial nodundüzgün çalışmadığı durumlardaveyakalp içi elektriksel iletim yollarında blokvarsa, elektiriksel uyaranlar göndererek kalbin düzgün çalışmasınısağlar.

  6. Pacemaker

  7. Pacemaker Komponentleri • Pulse jeneratörü • Elektronik devre • Lead sistemi Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan,pil ile kalp arasındaki kabloyaverilen isimdir.

  8. Pulse Jeneratörü • Subkutan veya submusküler • Lityum batarya • 4-10 yıl batarya ömrü • Uzun ömür ve güçte dereceli azalma • Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu nedenlerinden değildir.

  9. Elektronik Devre • Algılama devresi • Zamanlama devresi • Verim/üretim devresi

  10. Bipolar Lead distaldeki negatif ve proksimaldeki pozitif elektrotları içerir. İnternal kardiyak defibrilatör(ICD) ile birleştirilebilir. Unipolar Negatif elektrot kalple temas eder Pozitif elektrot(anot):pulse jeneratörünün metal kabı ICD ile birleştirilemez Lead Sistemi

  11. Bipoların EKG deki Farklılığı • Elektrotlar arasında katedilmesi gereken kısa bir mesafe • Küçük pacing spikeları< 5mm + anot - katot

  12. Unipoların EKG deki Farklılığı • Elektrotlar arasında katedilmesi gereken büyük mesafe • Daha büyük pacing spikeları>20 mm Anot katot

  13. İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) • Pacemakerların özel bir tipi olanotomatik implantabldefibrilatörler, ventriküler taşidisritmilihastalara otomatikolarakkardiyoversiyon ve defibrilasyonyapar. • Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz konusu olan vakalarda kullanılır.

  14. İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) • Gerektiğindeelektirik şokuvererek ölümcül aritmileridüzeltir. Gerekli şok yaklaşık olarak<15 jouledır. • Günümüzde çağdaş internaldefibrilatör /kardiyoverter cihazların çoğunda geçicipacemaker fonksiyonuda bulunmaya başlamıştır.

  15. ICD

  16. ICD • Lokal anestezialtında, basit cilt insizyonuyla,transvenöz olarak • Batarya ömrü yaklaşık9yıl • Tek veya çift odacıkterapisi • Programlanabilen terapi opsiyonları • Yılda80.000 implant

  17. Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler Ventrikül Atrium & Ventrikül • Bradikardi algılama • Bradikardi pacing • Antitaşikardi pacing • Kardiyoversion • Defibrilasyon

  18. Pacemaker Endikasyonları: • 3.derece AV blok ve • Semptomatik bradikardi • Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi • Nöromusküler hastalık’dan birinin olması • 2.derece AV blok + semptomatik bradikardi • Kronik bi/trifasiküler blok • MI sonrası • Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok • Geçici 2 veya 3.derce AV blok • Sinoatrial nod disfonksiyonu • Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop

  19. Pacemaker TipleriPacemakerlarıngeçicivekalıcıtipleri vardır. • Geçici transvenöz pillervücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalpiçine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pilitakılana kadar kullanılırlar. • Transkutanöz piller çokdaha kısa bir süre için, (hasta nakli veyatransvenöz geçici pil takılanakadar) vücuda dıştan yapıştırılanelektrotlar ile uygulanırlar. • Kalıcı pillerise genelliklesubclavicular fossada cilt altına konurve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.

  20. Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama • Kalp pillerinintip ve fonksiyonlarınınanlaşılması için uluslararası birkodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda sıralanmış harf kullanılmaktadır. • 1. harf: Stimulasyonbölgesi:(A: atrium,V: ventrikül; D: A+V) • 2.harf:Dedeksiyon(sense) bölgesi: (A. atrium, V: ventrikül,D: A+V) • 3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon, T: Triggering: tetiklenme, D: I+T) • 4. harf:Programlanabilme özellikleri: (P: 1-2 fonksiyon, M: Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu) • 5. harf:Antitaşikardi fonksiyonları: (0: Yok, P: antiaritmik stimulasyon,S: elektro şok (=defibrilasyon),D: P+S)

  21. NASPE/BPEG Jenerik (NBG) Kodları I II III IV V İzlenen olaya cevap Programlana- bilirlik, hız ayarlaması Antitaşi- aritmik fonksiyon İzlenen Odacık Uyarılan Odacık • O-Hiç • P- Basit • Programlı • M-Çoklu • Programlı • C- İletişim • R- Hız ayarlama • O-Hiç • P-Pacing • (antitaşi- • aritmi) • S-Şok • D-Dual • (P+S) • O-Hiç • A-Atrium • V-Ventrikül • D-Dual • (A+V) • O-Hiç • A-Atrium • V-Ventrikül • D-Dual • (A+V) • O-Hiç • T-Tetikleme • I-Inhibisyon • D-Dual • (T+I)

  22. Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi • Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır. • İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir. • Pacemaker uyarı hızısinoatriyal noddakinebenzer şekilde olmalıdır. • İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızıihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

  23. Pacemaker Sensörleri • Pacemakerlarda kullanılanüç çeşit sensörvardır. • Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespitedebilenfizyolojik sensörler • Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi. • Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler • QT interval kısalması • Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma • Atrial atım ortalamasının artması • Santral venöz ısıda artma • Egzersiz gibivücut hareketindeki değişiklikleri algılayantersiyersensörler • Dış sinyallerden daha fazla etkilenir dahaaz güvenilirdir.

  24. Pacemaker İmplantasyonu • Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead sistemi; • Sağ atrial • Sağ ventriküler • Atrioventriküler • Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.

  25. Sağ Ventriküler Pacemaker • VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead • Atrial aktiviteden bağımsız • AV ileti bozukluklarında kullanım

  26. Pacemaker Ritmi

  27. Atrioventriküler Pacemaker • Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead • Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu • Füzyon atımlar görülebilir.

  28. AP AP VP VP Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Pace, Ventriküler Pace (AP/VP) AV V-A AV V-A

  29. AV V-A AV V-A AP AP VS VS Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Pace, Ventriküler Sense (AP/VS)

  30. V-A AV V-A AV Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Sense, Ventricular Pace (AS/ VP) AS AS VP VP

  31. AV V-A AV V-A AS AS VS VS Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Sense, Ventricular Sense (AS/VS)

  32. Pacemaker Uygulamaları

  33. Ventriküler Pacing • İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır. • Dezavantajları artan pacing uyarı hızı • diyastolik doluş zamanında kısalma, • ventriküler kompliyansda azalma, • sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu sınırlar.

  34. Ventriküler Pacing • Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp, normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur. • Avantajları • Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir. • Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen senkobu önler ve survi uzatır.

  35. Atrioventriküler Pacing • AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla • Yüksek LV end-diyastolik volümleri, • Ortalama arteryel basınçları, • Sistolik arteryel basınçları ve • Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge basınçları olur.

  36. Atrioventriküler Pacing • Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrialkatkının oranı artar. • Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AVasenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktardaregürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır. • Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.

  37. Atrioventriküler pacing

  38. Atriobiventriküler Pacing • Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır. • Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyonterapisinin amacı; • Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi, • Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması, • Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.

  39. Atriobiventriküler Pacing • Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler resenkronizasyon terapisinin avantajları • Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle • Egzersiz performansı ve • Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.

  40. Elektromanyetik İnterferans (EMI)

  41. Elektromanyetik İnterferans (EMI) • İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. • Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar • AC güç kaynakları • Elektrokoter • Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansı • Yüksek frekanslı radyo dalgaları • Radarlar interferansa neden olurlar. • yüksek frekanslı dalgalar • X-ray • gamma ışınları • kızılötesi ve • ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar

  42. EMI • EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir. • Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır. • Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar. • Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler.

  43. EMI • Eksternal interferansın muhtemel etkileri; • Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veyatetikleme, • Asenkronize uyarı, • Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür), • Cihaz işleyişine zarar verme ve • Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir. • EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme şeklinde olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye başladığında akla gelmelidir.

  44. EMI’ ın Kaynakları • Elektrokoter • Diatermi • Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler • MRI • Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu • Litotripsi • Cep telefonları

  45. Elektrokoter • EMI en sıknedenlerinden • Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı • Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu • Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak • Pacing yetersizliği • Asenkronize pacing • Maksimum pace aktivasyonu • Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar • Hemodinamide bozulma • ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur

  46. Diatermi • Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir • İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı • Jeneratörün aşırı ısınması ve • Elektronik komponentlerin hasarına neden olabilir

  47. Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler • Jeneratör hasarı • Myokardiyal hasar • Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar • Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli • İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli

  48. MRI • Asenkronize uyarılar • Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu • Pacemaker cebinde rahatsızlık • Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar • Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm • Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı

More Related