NEVROPSYKIATRISKE TILSTANDER OG KIRKEN

1. NEVROPSYKIATRISKE TILSTANDER OG KIRKEN Knut H Bronder og adhd-dalane@hotmail.com

2. AD/HD

3. Tourettes Syndrom "That Davies hath a very pretty wife,""lead us not into temptation,” Samuel Johnson "When I was nine-years old, an imp took up residence in me. One afternoon he prodded the left side of my face from the inside, causing my lips to purse and curl askew toward my squinting left eye. Without yet knowing why, I rapidly blinked and shrugged. I grunted. I threw back my head and squeaked while my fists smacked my bruised abdomen."

4. Årets konfirmant? Rar? Sær? Diagnose ?

5. AD/HD DSM IV Minst seks av følgende symptomer på Oppmerksomhetssvikt: • Slurver • Store oppmerksomhets vansker • Hører ikke etter • Vansker med å følge instruksjon • Vansker med å organisere seg • Sliter med oppgaver • Mister ofte ting • Blir ofte distrahert • Ofte glemsk

6. AD/HD DSM IV • Minst seks av følgende symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet: • Vansker med å være i ro • Rastløs • Mer aktiv enn jevnaldrende • Ofte vansker med å leke eller med rolige aktiviteter • Indre uro • Snakker mye • Svarer før spørsmålene er ferdig • Vansker med å vente på tur • Avbryter ofte

7. B ENKELTE AV HYPERAKTIVITETS - IMPULSIVITETSYMPTOMENE ELLER OPPMERSKOMHETSVIKT SYMPTOMENE SOM HEMMER HAR VÆRT TILSTEDE FØR 7 ÅR • C ENKELTE AV SYMPTOMENEER HEMMENDE PÅ TO ELLER FLERE STEDER (EKS. PÅ SKOLE OG HJEMME) • D DET ER KLART UT FRA DET KLINISKE BILDE AT SYMPTOMENE HEMMER BÅDE SOSIALT, LÆRINGS-MESSIG ELLER I ARBEID • E TILSTANDEN SKYLDES IKKE • UTVIKLINGSFORSTYRELLSER, SCHIZOFRENI, ELLER ANDRE PSYKOTISKETILSTANDER OG DEKKES IKKE LETTERE UNDER ANDRE PSYK. DIAGNOSER (STEMNINGSVINGNINGER, ANGST OSV.

8. FOREKOMST 21% av de som ble diagnostisert i BUP i 2002 fikk HK diagnose.

9. ÅRSAK • Arv • Alkohol. Røyking, blyeksponering • Miljøgifter • Økt hyppighet hos adopterte ( 20%) • Premature

10. Graden varierer

11. En diagnose kommer sjelden alene. Rus misbruk Trass lidelse Tvangspreget personlighets forstyrrelse Senso motoriske Personlighets forstyrrelse Søvnfor -styrrelser ADHD Bipolar Tale / språk vansker Dysleksi Tics / Tourette Angst / depresjon Asperger

12. ADHD: ÅRSAK ELLER UNNSKYLDNING? • ADHD gir deg en skjev start, • - hvor skjev kan vi som foreldre påvirke. • Vi kan lære andre å leve med vår ADHD • - eller vi kan lære oss å tilpasse oss andre. • Vi kan la vår impulsivitet styre oss • eller vi kan lære oss å dempe den. • SAMSPILL MELLOM MENNESKER ER AVHENGIG AV • KOMMUNIKASJONSFORMEN, OG HVEM SKAL • DEFINERER DEN?

13. Stimulantia: Vanlige myter: • Vanedannende på forskrevne doser • Nei, må inhaleres eller injiseres • Medikamentet skrives ut til for mange . • 1-2 % får med. mens prevalens er 3-7% ( USA) • Utløser aggresjon og asosialitet • Nei , tvert imot • Øket risiko for kramper • Nei, bare ved meget meget høye doser. • Utløser Tourette’s Syndrom • Nei, Tics kan økes hos 30%, Tics senkes 35%

14. Flere myter om medisiner • Øket risiko for misbruk • Nei tvert imot, spesielt hvis en medisinerer gjennom ungdomsårene • Virker ikke inn på akademiske ferdigheter • Virker ikke inn på kunnskapsnivå • Økt produktivitet I arbeid • Forbedret adferd I klasserom og følger regler • Bedret samhandling med jevnaldrende • Kan gi bedrede karakterer

15. BEHANDLINGSEFFEKT MTA

16. Ikke dokumenterte behandlinger • Dietter (eks. sukker, tilsetningsstoffer, helsekosttilskudd, naturpreparater) • Helsekost tilskudd • Megavitaminer, Anti-oxidants, grunnstoffer • Sanseintegrasjonsterapi • Kiropraktikk • Leketerapier, psykoterapi • Biofeedback (EMG or EEG) • Kognitive Terapi former • Terapi trening på Sosial adferd

17. Behandlingstilnærming:Medisinering • Stimulantia Effekt • Ritalin (metylfenidate) 77%+ • Dexidrin (d-amfetamin) 74%+ • Adderall (d-, l-amfetamin) 76%+ • Cylert (pemoline) 73%+ • Alle stimulantia 90%+ • Effekt hos førskolebarn • 4-5 år <50% • 2-3 år <30%

18. Erfaringsmessig effektive metoder • Farmakologi • Stimulantia ( Ritalin, Dexidrin , osv.) • Noradrenerge Medikamenter, Wellbutrin (Zyban)) • Tricycliske Anti-depressiva som desipramine • Blodtrykksdempende Katapressan Tenex) • PMT (parent managment training) • Barn<11 år., 65-75% effekt • Ungdom 25% effekt • Familieterapi for ungdom: Problem løsende, Kommunikasjonstrening • (30% effekt)

19. Erfaringsmessig effektive metoder (2) • Undervise lærere om ADHD • Korrigere uønsket adferd I klasserom • Spesial pedagogiske tiltak • Almennlege oppfølging • Foreldre / familie støttende tiltak • Støtte grupper for familie / pasient (MBD foreningen, )

20. Stimulantias: Virkning på Adferd • Øket konsentrasjon og utholdenhet • Senket impulsivitet og hyperaktivitet • Øket produktivitet I arbeid og nøyaktighet • Bedret følelsesmessig kontroll • Senket aggresjons terskel • Bedret evne til å følge regler, bedret samarbeid • Bedret hukommelse • Bedret håndskrift og motorikk • Bedret samspill og akseptasjon av jevnaldrende • Bedre I sport

21. Stimulantia : Bivirkninger • Søvnløshet og senket apetitt (50%+) • Hodepine og mavesmerter (20-40%) • Økt Irritabilitet, mer emosjonell (10%) • Nervøsitet , uvaner (10%) • Tics (<3%) & Tourette’s (sjelden) • Lett vekttap (1– 2 kg. Første år) • Ingen redusert lengdevekst • Økt hjertefrekvens , Økt Blodtrykk

22. Stimulantia: Vanlige myter: • Vanedannende på forskrevne doser • Nei, må inhaleres eller injiseres • Medikamentet skrives ut til for mange . • 1-2 % får med. mens prevalens er 3-7% ( USA) • Utløser aggresjon og asosialitet • Nei , tvert imot • Øket risiko for kramper • Nei, bare ved meget meget høye doser. • Utløser Tourette’s Syndrom • Nei, Tics kan økes hos 30%, Tics senkes 35%

23. Flere myter om medisiner • Øket risiko for misbruk • Nei tvert imot, spesielt hvis en medisinerer gjennom ungdomsårene • Virker ikke inn på akademiske ferdigheter • Virker ikke inn på kunnskapsnivå • Økt produktivitet I arbeid • Forbedret adferd I klasserom og følger regler • Bedret samhandling med jevnaldrende • Kan gi bedrede karakterer

24. Stimulantia: anbefalinger • Undervis foreldrene om medisinering • Gi foreldrene skriftlig informasjon om medisiner • Titrer medisineringen ved hjelp av evalueringer fra foreldre og lærere • Start Ritalin eller Dexidrin • Startdose 5 mg x 2 (Ritalin) • Øke med 2.5mg/dose • Øvre grense avhenger av respons Barkley sier at de fleste barn /unge har effekt innen 30-45 mg. Dgl men han anbefaler økning inntil bivirkninger eller positiv effekt oppnåes.

25. Stimulantia: Anbefalinger(2) • Øke til 3x/dag dosering om nødv. (35%+ ) • Hvis en ikke får effekt , prøv et annet preparat • Dosering uavhengig av kroppsvekt. • Medikament frie perioder behøver ikke være lange ( jfr Pål Zeiner) • Få vurderingskala fra foreldre og lærere • Brukes så lenge det er nødvendig

26. BEHANDLINGSEFFEKT MTA

27. MTA MEDISINERING vs”VANLIG BEHANDLING” • 67 % av de som fikk ” vanlig” behandling fikk medisiner hos annen lege. • Forskjell i doseringsprosedyre (double-bl) • Litt høyere daglig medisin dose • Månedlig halv times konsultasjon, psyko edukativ hjelp.

28. Hvordan få barnet til å følge beskjeder og oppgaver (1) • Når barnet følger en beskjed med en gang, gi mye ros • Ikke spør, fortell barnet hva som forventes • Vær nær barnet, bruk berøring, øyekontakt • Barnet gjentar anmodning • Del vanskelige oppgaver til mange små • Sett opp oppgavene på egen liste • Skriv opp alle oppgavene på et ark • Sett opp forventet tidsbruk

29. Hvordan få barnet til å følge beskjeder og oppgaver (2) • Konsekvensen må komme med en gang • Ikke gi flere oppgaver /kompliserte på en gang • Ros tegn på når barnet prøver å følge opp • Gi små oppmuntringer hele veien • La barnet få evaluere resultatet når ferdig. • Ha en reserve med positive overaskelser. ( små gaver, sjokolade etc. )

30. Tips om Belønningsystem (1) 1. Bruk fysiske belønninger til barn under 7 år 2. Sett opp så mange positive belønninger som mulig (15+) • Minst halvparten må kunne gies daglig • Gi tilleggspoeng for positiv holdning 3. Lag en liste med daglige / ukentlige oppgaver 4. Prioriter sosial adferd 5. Gi tilleggspoeng utfra: • Hvor mye innsats oppgaven krever • Hvor sterk motstand det var mot oppgaven før 6. Til eldre barn må en gi sterkere belønning

31. Tips om Belønningsystem (2) 7. Ukelønn tjenes gjennom belønnigsystem 8. Ikke gi kreditt, ingen poeng, ingen penger 9. Belønning skal være forutsigbar, sett en daglig topp 10. Snakk om opplegget på en prositiv måte 11. Belønning fra første del av oppgaven 12. Ingen inndragninger av poeng første uke 13. Når en gir inndragning(bøter) ikke la de utvikle seg (2 ggr, deretter Time out eller romarrest) 14. Større bøter for anti sosial adferd 15. 2:1 forhold (belønning vs. bøter)

32. Takling av barnet uheldige adferd ute: Forberedelser. • Før en skal inn et sted STOPP !! • Minn dem om 2-3 klare regler som skal følges.La barnet gjenta dem. • Definer en belønning eller forsterkning • Minn om hvilken reaksjon en er blitt enig om • Sørg for at barnet har noe å gjøre • Gå inn og følg det opplegget en har bestemt • Gi belønning under turen

33. I KLASSEROMMET:TILPASNINGER • Adferdsjustering/ tilpasning første to uker • Redusere oppgavemengden eller • Gi mindre lekser • Bruk kjent klasse oppsett • Være nære tavlen/ lærer • Produktivitet først deretter nøyaktighet • Ikke send hjem uferdig klassearbeid • Benytt likemenn dvs. andre klassekamerater • Gi ukeplaner

34. I klasserommet:Undervisningsmetoder • Godta at eleven er mer urolig • Gi muligheter til å strekke på seg • Bruk farvekoder • Hjelper farvemarkering av teksten? • Bruk metoder hvor eleven deltar • Bruk PC til å trene og trene på ferdigheter • Gi lekser og ta inn hjemmearbeid i beg. Av timen • Er det en ”lekse partner ” i klassen?

35. I klasserommet:Undervisningsmetoder(2) • Bland kjedelige oppgaver mer interessante oppgaver • Bruk gjerne rollespill, multimedia etc. • Ta på eleven når du snakker • De vanskeligste tema tidlig på dagen • Undervisningen må være tydelig, forutsigbar • Få eleven til å definere sine mål

36. Ekstra tiltak for ADHD/Lære vansker . • Planlegg tidlig søknader , overgang til andre skole, assistent utvelgelse osv • Bruk av data og tekstbehandling startes så tidlig som mulig • Hva skjer etter skoletid? Bruk hjelpemidler som f.eks lydbøker • Oppmuntre til å ta notater under forelesning og mens en leser.

37. I klasserommet:Forsterkningsmetoder • Bruk belønningssystemer, poeng osv. • I barneskole få gamle leker • Bruk av TV spill som belønning ? • Skal eleven ha et daglig / ukentlig evalueringsskjema • Gruppe belønning • Bruk mye belønning (daglig)

38. I klasserommet:Tidsbruk og regler • Reglene henger synlig • Barnet forteller selv hvilke regler som gjelder i denne timen • Eleven forteller seg selv hva det skal gjøre • Benytt stoppeklokke, alarmer, pipelett etc. • Bruk andre elever – støtte og samarbeid med andre elever er positivt

39. I klasserommet:Øke bevisstheten på egne resultater • Eleven selv skriver opp egenvurdering av egne resultater • Fører sitt eget daglige vurderingskjema • Oppmuntre til å vurdere egen adferd • Berøring som signal til å følge med • Nonverbale signaler til tenåringer. • Plasser et speil foran eleven • I vanskelige tilfelle vis video opptak

40. I klasserommet:Reaksjonsmetoder • Reprimander osv. gis på tomannshånd og vær mild • Umidellbare reaksjoner ! • ” Utfør en oppgave” prosedyre • Skolepult bakerst i klassen med oppgaver • Gjør oppgaver når eleven har Time Out • Uheldig adferd fører til tap av belønning • Finn et sted hvor eleven kan gjenfinne kontroll • Time out i klasserommet eller eget rom ?

41. I klasserommet:Tenåringer • medikasjon • Finn en partner som har god innvirkning • Etabler samarbeid skole - hjem • Benytt oppsett med dagens gjøremål • Daglig karakter på adferd • Ekstra sett med bøker hjemme • Lær touch , bruk PC • Ta opp viktige forelsninger

42. I klasserommet:Tenåringer • “Belønning av gode karakter mot penger? • Bruk av Palm Pilot eller likn. • Vanskelige fag først på dagen • Alternativt i utvalgte grupper • Forlenget eksamenstid • Tillat bruk av musikk når en gjør lekser • Del ut forelesningshefter • Krev at eleven tar notater slik at de følger med

43. ENDA FLERE TENÅRINGSTIPS • Leseforståelse: • Gå gjennom materialet , lag spørsmål ,deretter: • Les , les høyt, skriv , se over • Finn støttelærer i medelever • Bruk ” leksekamerater” • Etabler klassens intranett ( tlf.nr, e post etc) • Hyppig kontakt med hjemmet til faste tider

44. Behandling II - Opplæring:Veiledning av pasient og foreldre • ADHD historien: Typer, Årsaker, utfall og behandlingsmetoder Dokumenterte og ikke dokumenterte. • ADHD som en funksjons hemning (eks. Diabetes , synshemming) • Forbered dem på mulig sorgreaksjon • Endre forventninger ( utvikling frem til ca 24 års alder) • Tilpass omgivelsene: Belønning på ønsket adferd • Støtt familien , gi barnet støtte

45. Lær foreldrene hvordan en skal takle barns adferd . 1. Hva skyldes ADHD 2. Forklar de 4 faktorer på ODD Barnets personlighet, Foreldrenes personlighet, Løsningsmodeller , stress elementer 3. Øket foreldre aktivitet 4. Bedret evne til å følge regler 5. Mindre forstyrrelse,økt evne til selvstendig lek . ( Formes ved hyppige forsterkninger) Fra Barkley Defiant Children (1997) or Your Defiant Child (1998)

46. SANNSYNLIG UTVIKLING VED UBEHANDLET ADHD • Kriminalitet • Slutter skole • Rus misbruk • Graviditet • Adferdsforstyrrelse • Motivasjons- • Problemer • Store lære vansker Utfordrende adferd Sinneutbrudd Dårlig sosial Fungering Lærevansker Lav selv tillit Kun ADHD Trass adferd ( ODD) 6 10 14 - 16