Longschade door Bleomycine

1. Longschade door Bleomycine Schakels in zorg 2012

2. Bleomycine is een middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van maligniteiten, Testiscarcinomen hodgkin en non-hodgkin lymfomen KNO tumoren Enz.

3. Werking bleomycine • Het breekt het DNA –molecuul in stukken met behulp van Fe ionen (ijzer ionen) en O2 . • Bleomycine wordt afgebroken door het enzym bleomycine hydrolase ; dit enzym werkt minder in huid en longen • 80 % verlaat het lichaam via diurese: nierfunctie

4. Een belangrijke beperking is het mogelijk optreden van longschade: Interstitiele pneumonitis (BIP) , welke kan overgaan in longfibrose in 10 % (0%-46%) van de patiënten, Andere vormen van longschade: Organiserende pneumonie(COP) en hypersensitivity pneumonie: ook beschreven

5. The Drug-Induced Respiratory Disease Website: Pneumotox.com Bij bleomycine: 16 vormen van longschade vermeld in 57 publicatie’s

6. Bron: pneumotox

12. De longschade Langzaam ontstaan, tot 6 mnd na de bleomycine . Hoest, Dyspneu bij inspanning Event. koorts. pleurapijnen röntgen foto: bilaterale, bibasilaire infiltraten, gevolg door infiltraten en eventueel fibrose. Sneller ontstaan van klachten en symptomen: COP of hypersensitivity pneumonie

13. Leeftijd Totale dosis bleomycine Nierfunctie Ernst van de ziekte bij ontdekking O2 gebruik Radiotherapie Andere chemotherapeutica, G-CSF Roken > 40 jaar: 2,3 X hoger risico 400 mg/ units( echter <50u mogelijk) ……Mag je dit geven? 4 weken interval? Cisplatinum dosis Dierstudie’s , bij mensen onduidelijk Studie’s niet duidelijk Risico factoren op het krijgen van longschade

14. O2 als risico factor • Br Med J. 1978 June 24; 1(6128): 1664–1667. • Factors influencing postoperative morbidity and mortality in patients treated with bleomycin. • P L Goldiner, G C Carlon, E Cvitkovic, O Schweizer, and W S Howland

15. Problemen bij behandeling bij patienten met testis carcinoom die sedert 1974 behandeld werden met chemotherapie, inclusief bleomycine, en dan 6-12 maanden later uitgebreide chirurgie om retroperitoneale lymfklieren te verwijderen , en event long meta’s te verwijderen

16. The first five patients who received bleomycin according to • the new protocol developed severe respiratory distress three to • five days after removal of the retroperitoneal lymph nodes or • pulmonary metastases. • Despite mechanical ventilatory support, • positive end-expiratory pressure, and, in one case, eight days of • extracorporeal membrane oxygenation all five patients died • from inexorably progressing interstitial pneumonia.

17. We thought that two factors might have been related: • One was a disproportion of crystalloid to colloid replacement • The other was the concentration of inspired oxygen

18. Studie met weinig vocht en laag FiO2 tijdens en na de grote operatie • 12 patienten met ongeveer dezelfde omstandigheden wat betreft dosis bleomycine, leeftijd, preoperatieve longfunctie.

21. The 12 patients studied had an uneventful postoperative course. • They were discharged from the special care unit within 48 hours

22. Dier studie’s: relatie tussen O2 toediening en longschade. • Bv: • Hamsters : bleomycine en FiO2 70 % voor 72 uur: mortaliteit : 90% • bleomycine en FiO2 21 % voor 72 uur: mortaliteit : 15 %

23. Conclusie Er is een relatie tussen O2 toediening en longschade bij patienten die bleomycine hebben gekregen

24. J Urol. 1998 Oct;160(4):1347-52. Bleomycin associated pulmonary toxicity: is perioperative oxygen restriction necessary? Donat SM, Levy DA. Source Department of Urology, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, USA.

25. 77patienten met 97 chirurgische procedures. Groep 1:19 patiënten post op tijdelijk SaO2 problemen, Groep 2: 58 patiënten post op geen SaO2 problemen. Preoperatief geen verschil in de groepen, Durante OK: FiO2 :40 %, inleiding: ±80 % Groep1: langere OK tijd, meer transfusie en meer vocht ( 6-11 L) Concl: FiO2 draagt niet bij aan postop. problemen

26. Diagnostiek: Poliklinisch: Uitsluiten andere oorzaken: Maligniteit en infectie’s:Ct-scan BAL:kweken op”alles” cytologie longbiopt?

27. Echter: welke vorm van longschade precies is veroorzaakt is niet duidelijk zonder longbiopt. Belangrijk?

28. therapie De meeste BIP wordt gediagnosticeerd op de poli oncologie: Stop bleomycine. Hoge dosering steroïden: 60-100 mg prednison per dag ? Slechts 1 studie 10 patiënten met BIP: 3 patiënten : geen steroïden : overleden 7 patiënten : wel steroïden: 3 overleden na 12-15 mnd 4 herstelden. Er zijn geen andere studie’s,wel case reports

29. The Drug-Induced Respiratory Disease Website: Pneumotox.com Bij bleomycine: 16 vormen van longschade vermeld in 57 publicatie’s

30. Bij snel optredende klachten : mogelijk COP of hypersensitivity pneumonie: steroiden hebben waarschijnlijk effect. Langsaam optredende klachten: geen enkel bewijs dat steroiden iets doen. Echter: BIP: kan volledig herstellen.

31. preventie Meest belangrijk! Lagere totale cumulatieve dosis:360mg→270 mg bij testis carc. aanpassing dosering bij leeftijd: 40-50 jaar. Nierfunctie screening tijdens de behandeling dmv longfunctie testen.

32. Wat te doen als verpleegkundige: O2 geven? Vocht geven? Beademen? Waarop extra aandacht? Post operatief?

33. Zuurstof geven? • Patient , bleomycine gehad, maar geen evidente longschade: • SaO2 tot 89% - 92 %. (1) • Patient met progressieve longschade tgv bleomycine : ? • IC? • (1): Up to Date 2012

34. Vocht beleid • Tijdens operatie’s: Restrictief, voorkom longoedeem

35. Integraal kanker centrum nederland 2011

36. Literatuur: Up to Date 2012 S. Sleijfer, Chest,2001;120: 617-624 Goldiner, Br Med J 1978;1:1664 Donat, J Urol1998;160: 1347