1 / 53

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE ANTİBİYOTİK KULLANIMI. Dr. Dilek Kılıç Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. 50 yıldır en yaygın ve en fazla kullanılan ilaç grubu antibiyotiklerdir

emily
Télécharger la présentation

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE ANTİBİYOTİK KULLANIMI Dr. Dilek Kılıç Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.

  2. 50 yıldır en yaygın ve en fazla kullanılan ilaç grubu antibiyotiklerdir • ‘ Direnç, toplum sağlığını tehdit eden en büyük tehlikelerden biridir ve her zamankinden daha çok önemsenmektedir ’ House of Lords Select Committee on Science and Technology (1998). 7th Report. The Stationery Office, London, UK • İnfeksiyon hastalıkları ülke ekonomilerine önemli yük getirmektedir • Sağlık sistemindeki yeni yapılanmalar, maliyetin öncelik almasına neden olmaktadır Jarvis WR. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 490-495

  3. Antibiyotiklerin büyük kısmı toplumda ve poliklinik hastalarında kullanılır Beilby J, Marley J, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 55-64 • Hastanede en fazla gideri olan ilaç grubu, antibiyotiklerdir • Toplam ilaç tutarının %20-50’si Col NF, O’conor RW, Rev Infect Dis 1987 Suppl 3: S232-S243 Kunin CM, et al. Rev Infect Dis 1990; 12:12-19 Pestotnik SL, et al. Ann Intern Med 1996; 124: 884-890 Stobberingh E, et al. J Antimcrob Chemother 1993; 32: 153-161

  4. Çocuklar, • Antibiyotik kullanımının ve • Dirençli patojen oranlarının yüksek olduğu bir gruptur Garcia-Rey C, Aguilar L, et al. J Clin Microbiol 2002; 40: 2959-2963 • 1990’lı yılların başlarında, ABD’de • 15 yaşından küçük çocukların yılda ortalama bir kez antibiyotik reçetesi aldığı • Bunun başlıca solunum yolu infeksiyonu için olduğu • Bu reçetelerin önemli bir kısmının gereksiz olduğu bildirilmiştir MCCaig LF, Hughes JM. JAMA 1995; 273: 214-219 Barden LS, Dowell SF, et al. Clin Pediatr 1998; 37: 665-671 Bauchner H, Pelton SI, Klein JO. Pediatrics. 1999; 103: 395-401

  5. Çok fazla antibiyotik reçetesinin nedenleri • Kullanmama riskinin verdiği endişe • Kültür ve tedavi alışkanlıklarında farklılıklar • Hasta beklentileri • Yerel formülerler ve sağlık politikaları • Direnç paterni Hwie JGR. Scand J Infect Dis 1983; 68-72 Mölstad S. Thesis. Lund Sweden: University of lund, 1990 Leibovici L, Berger R, et al. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 535-540

  6. Hekimin reçetesini etkileyen faktörler • Eğitim • Pazarlama etkinliği • Antibiyotik kullanım rehberleri • Sağlık politikaları • Formülerler • İlacın edinilebilirliliği • İlacın fiyatı, dağıtımı, sağlık güvence kurumu tarafından ödenip ödenmemesi Burke JP, Pestotnik SL. Curr Opin Infect Dis 1997; 10: 289-291 Echols RM, Kowalsky SF. J Infect Dis 1984; 150: 803-807 John JF, Fishman NO. Clin İnfect Dis 1997; 24: 471-485

  7. İlaç kullanım çalışmaları • Belli bir periyod süresinde • Belli bir uygulamanın sonucunu takip etmek amacıyla • Genellikle depo istatistikleri veya küçük topluluklarda yapılan araştırmalara dayanmaktadır • Direnç maliyeti hesaba katılmamaktadır • Antibiyotik satışlarının, ulusal ve uluslararası karşılaştırılması güçtür • Antibiyotik kullanımı hakkında elde edilen sağlıklı veriler bireysel hasta tedavisine dayanmalıdır Resi D, et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 282-286 Cars O, et al. Lancet 2001; 357: 1851-1853

  8. Hasta açısından perspektif • 5379 kişi • İngiltere, Fransa, Belçika, Türkiye, İtalya, Fas, Kolombiya, İspanya, Tayland • Uyumsuzluk önemli bir sorun • Kendini iyi hissetme • İlaç uyumsuzluğunda davranış paternleri tanımlanmış • Tip A, kısa süre • Tip B, eksik doz Pechere JC. Clin Infect Dis 2001; 33(Supll 3): 170-173

  9. Evdeki bilgisayardan tedaviyi tamamlama ve ilaç artıme slaytını koy

  10. Reçetesiz antibiyotik kullanım oranı %32 (9 ülkede illegal) • Fas, Tayland, Türkiye ve Kolombiya’da antibiyotik beklentisi yüksek • Antibiyotik yazılması için hekime baskı var • Antibiyotik kullanımı için yakınmalarını abartma (%11) Pechere JC. Clin Infect Dis 2001; 33(Supll 3): 170-173

  11. Türkler ve Kolombiyalılar en duygusal hasta grubu • Onlara göre antibiyotikler; • Güçlü ilaçlardır • Bağışıklık sistemini güçlendirirler • Anneler; • Solunum yolu infeksiyonlarını çok önemsiyorlar • Tedaviye karar vermede, kendilerini doktordan daha yetkin olarak düşünüyorlar Pechere JC. Clin Infect Dis 2001; 33(Supll 3): 170-173

  12. Avrupa Birliği ülkelerinde • 1999 yılında, 13.288 ton antibiyotik tüketildi • %65’i insan tıbbında • %29’u veteriner hekimlikte • %6’sı büyüme faktörü olarak kullanıldı • AB ülkelerinde, antibiyotiklerin büyüme faktörü olarak kullanımı yasaklandığından veteriner hekimlikte kullanılan bölümü azalmıştır Kümmerer K. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 5-7

  13. Altı Avrupa ülkesinin 21 yoğun bakım ünitesinde antibiyotik kullanımının çok heterojen olduğu gösterilmiştir European Strategy for Antibiotic Prophylaxis (ESAP) tarafından hazırlanan bir ön rapor • Avrupa ülkelerinde direnç oranları arasında çok büyük fark vardır Europe Antimicrobial Surveillance System

  14. 15 Avrupa ülkesinde 1993-1997 yılları arasında • 7 ülkede antibiyotik kullanımında artış • En fazla İngiltere (%34) ve Lüksemburg (%12) • 5 ülkede antibiyotik kullanımında azalma • En fazla İsveç (%21) ve Yunanistan (%4) • En sık kullanılan antibiyotikler geniş spektrumlu penisilinler • Sefalosporin kullanımı en fazla Yunanistan, en az Hollanda’da • Rakamlardaki farklılık • Bakteriyel infeksiyon farklılığına bağlı değil • Doktor ve hasta alışkanlıkları, tarih, kültür, eğitim ve sosyal farklara bağlı Cars O, et al. Lancet 2001; 357: 1851-1853

  15. Oral kullanılan antibiyotiklerin satışı, Fransa’da Almanya’dan 3 kat fazla • Penisiline duyarlı olmayan pnömokok oranı • Fransa’da %43 • Almanya’da % 7 Harbarth S, et al. Emerg Infect Dis 2002

  16. İtalya’da antibiyotik kullanımı, 22.7 DDD/1000 kişi • En sık kullanılan antibiyotikler sefalosporinler, geniş spektrumlu beta laktam antibiyotikler ve makrolidler • Penisilin V, kuzey İtalya’da ilk 15 ilaç içinde değil • En çok antibiyotik yazılan yaş grubu, çocuklar • 1190 reçete/1000 çocuk/yıl Resi D, Milandri M, et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 282-286

  17. Danimarka’da poliklinik düzeyinde antibiyotik kullanımı azdır • Poliklinik hastasına yazılan oral sefalosporinlerin geri ödemesi yoktur • En fazla antibiyotik kullanımı • >80 yaş (20.1 DDD/1000kişi/gün). • Çocuklarda 429 reçete/1000 çocuk/yıl Resi D, Milandri M, et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 282-286

  18. 2000 yılında İsveç’te 38 erişkin YB ve infeksiyon hastalıkları ünitesinde • YB üniteleri arasında 4 kata varan antibiyotik kullanım farkı var • 7/33’ünde yazılı antibiyotik kullanım rehberi var • 32/34’ünde alınan antibiyotik kararı hasta dosyasına yazılıyor • 15/34’ünde, haftada en az 5 kez düzenli infeksiyon hastalıkları kliniği viziti alıyor • Antibiyotik kullanımı hakkında yıllık rapor oranı %75-90 • İzole edilen etkenlerin tür ve direnç oranlarıyla ilgili rapor oranı %17-40 Walther SM, et al Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1075-1081

  19. Kısıtlanan antibiyotiklerin kullanımı daha az • 3. ve 4. kuşak Sefalosporinler • Karbapenem • Amikasin • Florokinolon • Glikopeptidler • Tikarsilin/klavülonik asit • Piperasilin/tazobaktam Walther SM, et al Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1075-1081

  20. İsveç’te STRAMA projesi ile 1993-97 yılları arasında • Antibiyotik kullanımında %20 azalma • Özellikle makrolid kullanımında azalma • 0-6 yaş arasında kullanımda azalma • Antibiyotik satışlarında bölgeler arası farkta azalma • Bütün İskandinav ülkelerinde antibiyotik satışında azalma görülmüştür Mölstad S, Cars O.Scand J Infect Dis 1999; 31: 191-195

  21. Norveç’teki antibiyotik kullanımı, diğer endüstriyel ülkelere göre daha iyi durumdadır • İnsanda ve veteriner hekimlikte kullanılan antibiyotikler yalnız eczanelerde satılmaktadır • Tüm alanlarda antibiyotiklerin kayıtları, Norvegian Medicinal Depot AS tarafından tutulur • Sınırlı sayıda antibakteriyel ajan, büyüme güçlendirici ajan olarak kullanılmaktadır • Antibiyotikler, eczaneden alındığı için promosyonel faaliyetler yapılamaz

  22. İlaç fiyatları Norveç’te ilaç otoriteleri tarafından belirlenir • Yeni ilaçların kabulü ile ilgili çok katı politika uygulanmaktadır • 1 Ocak 1994 tarihine kadar, Norveç ilaç ruhsat komisyonu, ilacın kullanım iznini, yalnızca “ihtiyaç’’ ibaresi olduğu taktirde vermekteydi • Bu tarihten sonra ‘European Economic Area Agreement’ anlaşmasına göre bu uygulama kaldırıldı

  23. Hırvatistan’da • 1990-94 yılları arasında, toplam antibiyotik kullanımı azalmış, 1995-97 arasında artmıştır • Haziran 1997 yılında kısıtlı antibiyotik kullanımı ilk defa kullanıma girdi • Piperasilin, seftazidim, seftriakson, sefoperazon, seftibuten, imipenem, amikasin, siprofloksasin, pefloksasin ve vankomisin • 1997’den sonra antibiyotik kullanımı azaldı Vlahovic-Palcevski V, et al. Intern J Clin Pharm Therapeut 2003; 41: 287-293

  24. Avustralya • Gelişmiş ülkeler arasında, antibiyotik kullanım oranları en yüksek olan ülkeler arasındadır • Dar spektrumlu antibiyotik kullanımını cesaretlendiren yazılı rehberlere ve protokollere rağmen, gereğinden fazla geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı vardır South M, Royle J, et al. Med J Aust 2003; 178: 207-209

  25. ABD • 1985 yılında tedavi amaçlı kullanım 1100 ton, katkı maddesi olarak kullanım 7000 ton • 2000 yılında ABD’de antibiyotik üretimi 16.200 ton • Bunun %70’i kümes hayvanı çiftliklerinde • 1997 verilerine göre antibiyotik harcamalarının maliyeti >7 milyon dolar • Bunun yaklaşık 4 milyon doları dirençli mikroorganizmalara bağlı hastane kaynaklı infeksiyonlar için John FF, Fishman NO. Clin Infect Dis 1997 24: 471- 485

  26. Tüm poliklinik hastalarının • ¾’ü akut solunum yolu infeksiyon reçetesi alır • Bunların da önemli bir kısmı çocuktur • Yazılan reçetelerin de %50’i gereksizdir McCaig LF, et al. J Am Med Assoc 1995; 273: 214-219

  27. Poliklinik hastalarında herhangi bir yan etki olmadan antibiyotik reçetesinin %30 oranında azaltılabileceğini bildirilmiştir • Fazla reçete yazılmasının gerekçesi • Tanının belirsizdir • Pek çok hasta antibiyotik reçetesi yazılması konusunda ısrarcıdır CDC

  28. Hastalarda viral infeksiyonların, antibiyotiklerle hafiflediğine dair inanış olduğu belirlenmiştir • Doktorun ve hastaların davranışlarını değiştirmek için çaba gösterilmektedir • Şubat 2003 tarihinde bir kural yayınlanmıştır • ‘Antibiyotiği, yalnız gerekli olduğu kesinse reçeteye yazınız’ ibaresinin antibiyotik kutularının üzerine yazılması zorunludur FDA

  29. Hastanelerde antibiyotik kullanımı • 1958 yılında, ilk kez hastane infeksiyon kontrol komitelerinin kurulma tavsiyesi • 1965 yılında, CDC tarafından 6 hastanede pilot çalışma • 1968-69 yılında, EH uzmanından, antibiyotik kullanımına onay istendiği ilk uygulama • EHU konsültasyonunun maliyeti düşürdüğünü gösteren ilk çalışma McGowan JE, Finland M. J Infect Dis 1974; 130: 165-168

  30. 1985 yılında, formüler kısıtlamanın maliyeti azalttığı ilk araştırma DeVito JM, John JF. Arch Intern Med 1985; 145: 1053-1056 • 1988 yılında, antibiyotik kullanımı ve maliyeti direkt olarak etkileyen bir rehber yayınlanması (IDSA) • 1. Formülerlerin en az ilaca indirgenmesi • 2. Aynı ilaç sınıfı içinde tekrarların engellenmesi • 3. Antibiyotik duyarlılık paternlerinin bilinmesi • 4. Bazı ajanların sınırlanmasının özel endikasyon veya toksisite göz önüne alınarak yapılması • 5. Peryodik gözden geçirme Marr JJ, Moffet HL, Kunin CM. J Infect Dis 1987; 157: 869-876 • 2000 yılında, NNIS tarafından antimikrobik ilaç kullanımı ve direnç sürveyans yöntemi geliştirilmesi

  31. Antibiyotik Kontrol Program Yöntemleri • Eğitim • Yönetici Yöntemleri • Hastane ilaç listesi kısıtlanması • Standardize ‘order’ formları • Laboratuvar duyarlılık test sonuçlarında kısıtlama • Otomatik ‘stop order’ formları • Antibiyotiklerin rotasyonla kullanımı • Kullanımın denetlenmesi ve müdahale • Promosyon çalışmalarının düzenlenmesi • Yeni klinik çalışmaların düzenlenmesi

  32. Eğitim • Yeni uygulamaya başlanan bir programın, dahili branş hekimleri tarafından, cerrahi branşlara göre daha kolay kabul gördüğünü belirtilmiştir • Eğitim çabaları, cerrahların davranışlarını değiştirmez Scher KS, et al. Am Surg 1990; 56: 32-35 • Doktorların antibiyotik bilgilerinin, nonsteroid antiinflamatuvar ve antihipertansifler bilgilerinden daha az olduğunu gösterilmiştir • Bilgileri arttıkça, ilgilerinin de arttığı gösterilmiştir Barclay LP, Hation RH, et al. Formulary 1995; 30: 268-279

  33. Gelişmekte olan ülkeler • Tüm dünya nüfusunun, %74.5’ini Afrika, Orta Doğu, Latin Amerika ve Asya oluşturmaktadır • İlaç satışının, %51.9’unu gelişmiş ülkeler oluşturmaktadır • Nüfus büyüklüğü ile satış arasındaki fark, her geçen gün artmaktadır • Kaynakların büyük kısmı ilaç giderlerine ayrılmaktadır • İlaçların çoğu yurt dışından gelmektedir • Halkın büyük kısmı ilaçları temin edememektedir • Antibiyotik kullanımının düzenlenmesinde sorun vardır • Direnç yaygındır Kunin MC, et al. Rev Infect Dis 1990; 12: 12-19

  34. ‘Türkiye’de ilaç kullanımında büyük ölçüde ve çok yönlü bir başıboşluk ve savurganlık bulunduğu ve antibiyotik suistimalinin, bu büyük problemin sadece bir kesitini oluşturduğu düşünülebilir ’ • ‘Bizim gözlemlerimiz, pratikte, ateş mevcudiyetinin, antibiyoterapi endikasyonu için çoğunlukla kafi kriter sayıldığını göstermektedir. Tabiatiyle bu anlayış ve buna dayalı uygulama seyrek olmayarak, antibiyotiklerin bir bakıma antipiretikler gibi işlem gördüğü sonucunu ortaya koymaktadır.’ • ‘Hasta tedavisinde genel ve özel stratejiler, tedavi prensipleri, ilaçlar hakkında ayrıntılı farmakolojik ve klinik bilgiler pratik tıpta ne yazık ki çok defa seyrek ve yüzeysel olarak başvurulan kitabi bilgiler olmaktan öteye gitmezler ’ Kılıçturgay K. Ankem Dergisi 1988; 2 (No. 3): 207-212

  35. ‘...hastası karşısında hekime emniyet ve güven sağlayan değerli birer mücadele silahı...’ • ‘... kendilerine ucuz ve az ilaç tertip eden hekimi kuşkuyla karşılamakta ve hatta bu yüzden hekim değiştirmeye yönelmektedirler.’ • ‘...Türkiye’de değişik kültür, eğitim, gelenek, inanç ve ekonomik imkanlara sahip hasta popülasyonun tedavisi, bir bakıma garip paradokslarla birlikte yürütülmektedir’ • ‘İlaç firmaları ile ilişkilerimizin de zayıf noktaları bulunduğunu itiraf etmeliyiz’ Kılıçturgay K. Ankem Dergisi 1988; 2 (No. 3): 207-212

  36. Kişi başı sağlık harcamasında tüketici fiyatlarıyla GSYİH’ya oranı (1998 verileri, Kaynak EFPIA %) • Almanya 10.3 • İsviçre 10.4 • Hollanda 8.7 • İtalya 8.2 • Yunanistan 8.4 • İngiltere 6.9 • Norveç 9.3 • Avrupa ortalaması 8.2 • TÜRKİYE 4.8

  37. Dünyadaki ilk beş tedavi grubu (ciro)-2001

  38. Türkiye’deki ilk beş tedavi grubu (ciro)-2001

  39. Sağlık Bakanlığı 22.5.1974 gün ve 14893 sayılı Tababet Uzmanlık Yönetmeliği ile infeksiyon kontrol komitelerinin kurulmasını zorunlu tutmuştur • Hastane infeksiyonlarının kontrolü amacıyla ilk kontrol komitesi Prof. Dr. H.E. Akalın öncülüğünde Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1984 yılında kurulmuştur • Bunu 1985 yılında Prof. Dr. E.T. Çetin öncülüğünde İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi izlemiştir • 1989 yılından itibaren infeksiyon kontrol komiteleri yaygınlaşmaya başlamıştır

  40. 1988 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Antibiyotik Kullanım Komitesi kurulmuştur • Uygulama öncesinde antibiyotik kullanımı, hastane eczanesine alınan ilaçların %60’ı • 1990 yılında %35, 1993 yılında %20.6’sı Aktüel Tıp Dergisi 1996; 1:438-440 ‘Gelişmeleri yakından izliyoruz, ancak tutarlı ve sonuç veren uygulamaları devam ettirmekte zaafa uğruyoruz’ Töreci K. Hasta İnfeksiyonları. Ed Doğanay M, Ünal S. 2003

  41. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılan retrospektif çalışma • 276 olgu • %28.2 hastada ampirik tedavi uygun değil • Dahili kliniklerde %29.9 • Cerrahi kliniklerde %11.5 • Aradaki fark anlamlı değil • %75.6’sında kültür sonucuna karşın değişiklik yapılmamış Ağalar C, ve ark. İnfeksiyon Dergisi 2001; 15: 33-36

  42. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılan bir klinik araştırma; • Cerrahi profilaksiye, hastaneye yatıştan hemen sonra başlandığını • En az 5-7 gün devam edildiğini • Taburcu edilirken, oral antibiyotik reçetesi verildiğini ortaya koymuştur Çalangu S, et al. Symposium on Antibiotic Policies, March, 25-27 1990, Wien

  43. UD Amoksisilin/klavulonat (parenteral) (KY) Ampisilin/Sülbaktam (parenteral) (KY) Sefoksitin Lorakarbef (KY) Sefiksim (KY) Klaritromisin MR Klaritromisin (parenteral) Telitromisin Levofloksasin (oral) (KY) Moksifloksasin (oral) (KY) Nafsilin Rifabutin Rifamisin Rifampisin İtrakonazol Famsiklovir Valasiklovir Lamivudin 100 mg Ribavirin Adefovir Etambutol İzoniazid Paraaminosalisilik asit Pirazinamid Etiyonamid Sikloserin Tiasetazon Morfizinamid Protionamid Rifab utin Rifampisin Streptomisin

  44. UD-A72 Mezlosilin Piperasilin Tikarsilin Karbenisilin Sefodizim Sefoperazon Seftizoksim Seftriakson Aztreonam Amikasin İsepamisisn Netilmisin Tobramisin Streptomisin (UD) Ofloksasin (parenteral) Pefloksasin (parenteral) Amfoterisin B (klasik) Flukonazol (parenteral)

  45. EHU Piperasilin/Tazobaktam Tikarsilin/Klavulonat Sefoperazon/Sülbaktam (A-72) Sefotaksim (A-72) Seftazidim (A-72) Sefepim (A-72) İmipenem Meropenem Siprofloksasin (parenteral) (A-72) Levofloksasin (parenteral) (A-72) Moksifloksasin (parenteral) (A-72) Vankomisin Teikoplanin Kaspofungin Lipid Amfoterisin B Lipozomal Amfoterisin B Varikanazol Abacavir Stavudin Zalsitabin İndinavir Lamivudin 150 mg Nevirapin Ritonavir Zidovudin Asiklovir (parenteral) (UD) Gansiklovir Didanozin Efavirenz 

More Related