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Terapias de reemplazo renal continuo:

Terapias de reemplazo renal continuo: . Definición. Indicaciones. Modalidades. Conceptos de convección y difusión. Líquidos de reposición y diálisis. Dosificación. Anticoagulación. Complicaciones. Evidencia científica para su uso. Raúl Franco Gutiérrez Guillermo Aldama Lopez 25/02/2010.

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Terapias de reemplazo renal continuo:

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Presentation Transcript

  1. Terapias de reemplazo renal continuo: Definición. Indicaciones.Modalidades. Conceptos de convección y difusión. Líquidos de reposición y diálisis. Dosificación. Anticoagulación. Complicaciones. Evidencia científica para su uso. Raúl Franco Gutiérrez Guillermo Aldama Lopez 25/02/2010

  2. Introducción: Definición: aquellas técnicas extracorpóreas que intentaban suplir la función renal y que serían implementadas 24 horas al día y los 7 días a la semana Ventajas de la hemofiltración Mayor estabilidad hemodinamica Mayor eliminación de sal y agua. Mejor control metabólico  eliminación de urea progresiva. Bajo volumen sanguíneo extracorpóreo y menor activación del complemento. Aclaramiento de mediadores inflamatorios (útil en sepsis, SDRA). Mejor preservación del flujo cerebral (útil en ptes con daño cerebral o fallo hepático fulminante.

  3. Indicaciones: Palevsky. Crit Care Clin 21 (2005) 347– 356

  4. Indicaciones: HDI vs TCDE: Mehta et al  N= 166 ptes. OR † 1.58 (0.7-3.3). HemoDiafe Study  N 360 ptes. Supervivencia similar en los 2 grupos. Varios estudios no han demostrado benefico con técnicas continuas Mehta R et al. Kidney Int 2001;60:1154 Vinsonneau C et al. Lancet 2006; 368:379

  5. Indicaciones y nieveles de evidencia: FRA CON SDMO: ACLARAMIENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS  Clase I nivel de evidencia A. BALANCE HÍDRICO  Clase I NE A. MEJORÍA HD  Clase I NE A. DISMINUCIÓN MORTALIDAD EN TCRR  Clase IIa NE A. DOSIS DE CONVECCIÓN > 35 ML/KG/HORA  B DOSIS DE EFLUENTE (UF+DIALISIS > 35 ML/KG/HORA) A. AUSENCIA DE FRA: SDMO . MEJORÍA PaO2/FiO2  Clase I NE A. MEJORÍA HD  Clase I NE A. DISMINUCIÓN MORTALIDAD SDMO postraumático  clase IIb NE B. SDMO de otra etiologías clase IIb NEB. REDUCCIÓN DE MEDIADORES PROINFLAMATORIOS  Clase IIa NE B. ICC  Clase IIa NE B. FALLO HEPÁTICO FULMINANTE  clase IIb NE C. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO  Clase IIb NE C. INTOXICACIONES (Li/Nacetil procainamida)  Clase IIB NE B ACIDOSIS LÁCTICA  Clase IIb NE C. ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS  Clase IIa NE A ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA COROPORAL  Clae IIb NE B.

  6. Indicaciones: Oligoanuria (<200mL/12h) FRA o azotemia (BUN > 84mg/dL= 30 mMol/L) Hiperkalemia-Intoxicaciones. Estabilidad HD + Posibilidad logística Técnicas intermitentes inestabilidad HD y/o Problemas logísticos Técnicas continuas Imposibilidad de buen flujo (Qb) Efluente (Quf + Qd)> 35 mL/Kgh Hipercatabolismo o intoxicaciones Efluente > 50 mL/kg h HEMODIALISIS Kt/V estándar > 2/UUR sem > 210% ¿Kt/v urea semanal >5? Intentar HDI diaria Buen flujo de CVC FF < 25% (solo convección) UF ≥ 35 mL/Kg h HEMOFILTRACIÓN (HFVVC) HEMODIAFILTRACIÓN (HDFVVC) Fase de SIRS, sepsis, FMO UF ≥ 35 mL/Kg h MUY ALTO FLUJO y/o pulsada (falta evidencia experiencia) ACLARAMIENTO DE UREA 48 L/diaó 35 mL/Kgh (Qd 1-1,5 L/h, Qf 1-1,5 L/h) Mejoría clínica Transición. (“destete”) No demostrado PLASMA SEPARACIÓN ADSORCIÓN/CPFA HEMOPERFUSIÓN/POLIMIXINA Sepsis + Fallo >2 organos APACHE II >24 horas Dialisis lenta de baja eficacia Dialisis extendida SLED/EDD Hemodialisis intermitente Considerar Proteina C activada Acidosis severa y/o láctica Fallo hepático Altos flujos. Líquidos con BICARBONATO Control pH bueno Bajos flujos Función hepática conservada Líquidos con LACTATO Gaínza J. F. et al . Nefrología vol 27. S 3. 2007: 112.

  7. CONCEPTOS BÁSICOS:

  8. Conceptos básicos: movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable. 1- Difusión: ∆ concentración. Area de la membrana Ley de Fick Coeficiente de difusión (temperatura, viscosidad y tamaño molecular) Resistencia de la membrana (grosor, numero y tamaño de poros) Fenómenos de polarización de la mb Aumento de P osmótica de la mb Pérdida de superficie de mb Desproporción flujo de dialisis/flujo de sangre Sd bajo

  9. Conceptos básicos: movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable. 1- Difusión:

  10. Conceptos básicos: movimiento de agua y solutos arrastrados por el agua a través de una mb semipermeable al aplicar una fuerza hidrostática u osmótica a través de la misma. 2- Convección: Fracción de filtración (FF) FF= Quf/(Qpl + Qr) Quf= reposición ± balance*. Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100] FF<25% Balance +  resta Balance -  suma

  11. Conceptos básicos: capacidad de una membrana para retener en su superficie y/o espesor determinadas moléculas. 3-Adsorción: Aminoglucosidos y mb AN69. Puede usarse para eliminación de moleculas de PM mediano. Puede disminuir S hasta la saturación de la membrana. Ocurre cuando la diferencia de PTM es negativa (> en el compartimiento del efluente. 4-Retrofiltración: Paso de solvente hacia la sangre. ¡¡ utilizar líquidos de dialisis estériles y apirógenos!!! FF<25%

  12. Conceptos básicos: Transferencia de masa Transporte por convección Transporte por difusión PM 1000 100 10000 100000 Albumina Ur Cr Vit B12

  13. COMPONENTES DE UN SISTEMA DE TERAPIA CONTINUA DE DEPURACIÓN EXTRACORPOREA (TCDE):

  14. Componentes de un sistema de TCDE: Reposición Dializador Efluente

  15. Componentes de un sistema de TCDE: Tamaño: D interno luz 2 mm, longitud 8-10 cm. Flexibles. Segmento externo pinzable. Baja trombogenicidad. Segmento arterial lateral  ↓ recirculación.

  16. Componentes de un sistema de TCDE: VOLUMEN 2.1 –Pre bomba de sangre: HEPARINA M Sistema de medición de presión. A Zona de extracción de muestras y entrada de volemia. P B 2.2 –Post bomba de sangre: M Sistema de medición de presión. P Zona de extracción de muestras prefiltro. Acceso para conectar anticoagulación.

  17. Componentes de un sistema de TCDE: Compuesto por: Membranas biocompatibles. Membranas de alta permeabilidad. Membranas de baja resistencia. Membranas con capacidad de adsorción de sustancias que se deseen depurar.

  18. Componentes de un sistema de TCDE: Zona de extracción de muestras postfiltro. Cámara de expansión: Atrapa burbujas. Sensor presión venosa. M C Detector de aire línea venosa

  19. Componentes de un sistema de TCDE: Puede contener además del ultrafiltrado el líquido de dialisis. Sistema de medición de presión del efluente. Detector de fugas hemáticas P Zona de extracción de muestras B M Sistema de control: volumétrico ogavimétrico

  20. Componentes de un sistema de TCDE: Conecta el líquido de dialisis con el orificio lateral próximo al polo venoso previo paso por bomba. Sistema de control: volumetrico ogavimétrico B

  21. Componentes de un sistema de TCDE: REPOSICIÓN B M M Sistema de control: volumétrico ogavimétrico C A Calentador P B

  22. Componentes de un sistema de TCDE: 1- Bomba de sangre. 2- Bomba efluente. (ultrafiltrado ± dializador). 3- Líquido de reposición. 4-Líquido de dialisis. 5- Anticoagulante. 1- Sensor de presión arterial. 2- Sensor de presión prefiltro. 3- Sensor de presión postfiltro o de retorno. 4- Sensor de presión del efluente.

  23. Componentes de un sistema de TCDE: 1-Detector de aire. 2-Detector de fugas hemáticas 3- sistemas de alarma: presión arterial, puerta de bomba de sangre abierta, presión prefiltro, presión venosa, presión transmembrana, detección aire en la línea venosa, detección fugas hemáticas por rotura de capilares, otras.

  24. ¿Cómo monitorizar?: Succión de la bomba de sangre para obtener un flujo determinado. Valor negativo (está conectado a una vena). Problemas 1- Desconexión  ↓ resistencia, se hace menos negativa 2- ↓ Flujo de sanguineo  obstrucción del cateter, acodamiento, contacto de la luz pared del vaso (Todas ↑ resistencia)  Modificación V de extracción (a + v + P -) B P

  25. ¿Cómo monitorizar?: Presión del segmento entre la bomba arterial y el filtro de sangre. Valor siempre positivo. P Problemas B Bomba de sangre  a + velocidad + presión. ↑ resistencia al paso de sangre por el filtro  coagulación. Incremento de la P venosa.

  26. ¿Cómo monitorizar?: Presión de retorno desde el polo venoso del filtro hasta la luz venosa del catéter del paciente. Valor positivo (aunque menor que la P prefiltro). Depende del flujo de sangre, estado de la línea venosa y de la rama venosa del catéter C Problemas Coagulación en el atrapaburbujas venoso. Modificación en la V de la bomba de sangre. Obstrucción de la luz  ↑ P. Desconexión entre la luz venosa y la línea venosa del cateter  ↓ P.

  27. ¿Cómo monitorizar?: Presión en el corpartimento del ultrafiltrado Depende del flujo de ultrafiltrado, vel bomba de sangre y capilares funcionantes en el filtro. P B Problemas +: el sistema trabaja por debajo de sus posibilidades. -: bajada de rendimiento del hemofiltro.

  28. ¿Cómo monitorizar?:

  29. Componentes de un sistema de TCDE: Reposición Dializador Efluente

  30. VARIANTES TÉCNICAS: HFVVC, HDFVVC, HDFAVC, HDI…

  31. LÍQUIDOS Y MEMBRANAS USADOS EN LOS TCDE

  32. Membranas de TCDE: Celulosa y derivados: hidrogel hidrofílico (poco permeable al agua) Escaso grosor (6-12 mm). Sintéticas: membranas hidrofóbicas (muy permeables al agua). Mayor grosor (40-60 mm). Sínteticas mixtas: características intermedias. Membranas de bajo flujo: Kuf < 8ml de UF/mmHg/m2/hora  mb celulosa y celulosa sustituida (hemofan o diacetato de celulosa) Membranas de alto flujo: Kuf > 20 ml UF/mmHg/m2/hora  mb sintéticas, mixtas o triacetato de celulosa.

  33. Membranas de TCDE: Activación del C’ Membranas de baja biocompatibilidad: mb de celulosa. Membranas de alta biocompatibilidad: membranas sintéticas y mixtas. Intolerancia HD Intolerancia respiratoria Prolongación FRA. ¿Agravamiento SRIS y FMO? ¿Efectos sobre el pronóstico? Dialisis (difusión): membranas de bajo flujo (hidrofílicas)  celulosa y celulosa sustituida. Hemofiltración (convección): alto flujo  sintéticas. Hemodiafiltración (difusión + convección): mb hidrofílica-hidrofóbica. Si flujo lento dializador (<30 mL/min), membranas de alto flujo. Adsorción: compuestos sintéticos y AN69.

  34. Fluidos de reposición en TCDE: se debe acercar a la concentración ideal del plasma. Na2: K+ dado que los ptes tienen FRA e hiperK las soluciones tienen baja [K]. Fósforo: no presente en soluciones, sin embargo elevado en FRA, a la larga hipoP  reposición. Glucosa  pérdida 30-40% del aporte nutricional  si los líquidos tienen glucosa a concentración fisiológica no precisa aporte. Aminoácidos: se precisa un aporte de 0,2 g/Kg/día. No disponemos de información detallada.

  35. Fluidos de reposición en TCDE: Acetato: Metabolización hígado y músculo cardiaco a HCO3. Amplia experiencia en HDI  efecto depresor miocárdico. Citrato: 1 mol de citrato  3 de bicarbonato en el hígado. Efecto anticoagulante. Poca experiencia. Lactato: Molecula más empleada 1 mol lactato  HCO3. Problemas: altera niveles pl de lactato, ↑ urea, No en IH. Problemas de manipulación: cristaliza con Ca, ↓ concentración durante almacenaje, posible efecto negativo en acidosis láctica (↑ contenido celular de CO2), mayor posibilidad de contaminación bacteriana. Usar en hiperlactacinemia, IH o HF de alto volumen. Bicarbonato:

  36. NOTAS PRÁCTICAS:

  37. ¿Podemos simplificarlo? SI FILTRACIÓN

  38. B ¿Cuáles son los parámetros normales? Reposición Arteria Vena Vena Ultrafiltrado ( Qs ): 50-400 ml/min ( Qf ): 8-35 ml/min  480-2100 ml/hora ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ).

  39. B ¿Cuáles son los parámetros normales? Entrada del líquido de diálisis Arteria Vena Vena Salida del líquido de diálisis y ultrafiltrado Qs: 50-200 ml/min Qf: 2-4 ml/min Flujo dializado ( Qd ): 30 ml/h x Kg

  40. B ¿Cuáles son los parámetros normales? Líquido de Diálisis Reposición Arteria Vena Vena Dializado y Ultrafiltrado Qs: 50-400 ml/min Qf: 8-25 ml/min  480-15000 ml/h Qd: 30 ml/kg/h

  41. Primer caso pH 7.25, pO2 70, pCO2 36, HCO3 18, K 4

  42. Primer caso Decidimos HFVVC Flujo de Sangre: 100 ml/min > 6 L/H de sangre > 3,6 l/h de plasma Reinfusión: 500 ml/h Extracción: 150 ml/h Tasa de depuración: 650 ml/h de plasma Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100] COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión de nuestro centro: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l TENGO QUE REPONER K EN EL LÍQUIDO

  43. Primer caso HF11 Qr=500 ml/hora B B C A Qe=150 ml/h+Qr B Qs= 100 ml/min

  44. Segundo caso Varón de 70 Kg pH 7.30 pO2 90, pCO2 30, HCO3 11, K 9 Urea 300, crea 6, Na 135, K 9.

  45. Segundo caso Decidimos HFVVC Flujo de Sangre: 120 ml/min > 7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma (Hto 40) Reinfusión: 600 ml/h Extracción: 100ml/h Tasa de depuración: 700 ml/h de plasma COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l No repongo K xq el pcte Tiene hiperK

  46. Segundo caso HF11 Qr=600 ml/hora B B C A Qe=100 ml/h+Qr B Qs= 120 ml/min

  47. Segundo caso Decidimos HDFVVC Flujo de Sangre: 120 ml/min > 7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma (Hto 40) Reinfusión: 600 ml/h Extracción: 100ml/h Diálisis 2100 ml/h ( 70 Kg x 30 ml/h/Kg) Tasa de depuración: 700 ml/h de plasma + difusión COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l No repongo K xq el pcte Tiene hiperK

  48. Primer caso HF11 Qr=600 ml/hora B Qd=2100 B B C A B Qe=100 ml/h+Qr+ Qd Qs= 120 ml/min

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