Enfermedad Diverticular de Colon.

1. XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS. Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005

2. Objetivos • Epidemiología. • Fisiopatología. • Complicaciones • Cuadro clínico. • Clasificación. • Diagnostico. • Tratamiento.

3. Definiciones • Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon). • Verdadero. • Falso (pseudodivertículo).

4. Definiciones • Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon. • Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

5. Epidemiología • Prevalencia estimada: 15-37%. • Incidencia similar en hombres y mujeres. • Frecuencia directamente relacionada con la edad: • Población mayor a 45 años: 5-10%. • Mayores de 65 años: 50%. • Mayores de 85 años: 80%.

6. Epidemiología • Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%. • De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis. • De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

7. Fisiopatología Factores relacionados: 1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados. 2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). 3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

10. Diverticulosis Cuadro clínico: Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular. Nausea, anorexia, diarrea.

11. Diverticulosis Diagnostico diferencial: • Síndrome de intestino irritable. • Cáncer. • Patología benigna de ovario. • Ureterolitiasis. • Embarazo ectópico. • Isquemia intestinal.

12. Diverticulosis Diagnostico: • Colon por enema con doble contraste: • Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides. • Espasmo, retención del medio de contraste en los diverticulos.

17. Diverticulosis Diagnostico: • Colonoscopia: • Visión directa de los divertículos. • Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, etc).

21. Diverticulosis Tratamiento: • Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día. • El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

22. Hemorragia • Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%. • Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis. • Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

23. Hemorragia Diagnóstico diferencial: • Angiodisplasia de colon. • Colitis infecciosa o inflamatoria. • Neoplasias. • Enfermedades anorectales. • Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino delgado.

24. Hemorragia Diagnóstico: • Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%. • Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales. • Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

27. Hemorragia Tratamiento: • 75 a 95% remiten espontáneamente. • Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado. • Electrocoagulación. • Inyección de vasoactivos. • Grapado de vaso sangrante.

29. Hemorragia Tratamiento: • Cirugía en sangrado persistente. • Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen resangrado en 30% de los casos. • Colectomía total.

30. Hemorragia Recurrencia: • Después de un episodio: 20-30%. • Después de dos o mas episodios: 50%.

31. Diverticulitis • El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación. • Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

32. Clasificación • Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada): • I.- Absceso pericólico. • IIa.- Absceso distal. Posible drenaje percutáneo. • III.- Peritonitis purulenta generalizada. • IV.- Peritonitis fecal.

33. Cuadro Clínico • Dolor abdominal (93-100%). • Fiebre (57-100%). • Leucocitosis (69-83%). • Alteración en hábitos intestinales. • Sintomatología irritativa urinaria. • Oclusión intestinal. • EF: • Datos de irritación peritoneal. • Masa palpable. • Sangrado transrectal.

34. Diverticulitis • Diagnóstico diferencial: • Apendicitis aguda. • Cáncer de colon perforado. • Enfermedad inflamatoria intestinal. • Infección de vías urinarias.

35. Diverticulitis Diagnóstico: • USG. • Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%. • Operador dependiente. • Barato, no invasivo y ampliamente disponible. • TAC • Método mas seguro y efectivo. • Sensibilidad y especificidad >90%. • Uso terapéutico.

43. Diverticulitis Diagnóstico: • Sigmoidoscopia. • Uso limitado (Enfermedad extraluminal). • Riesgo de perforación. • Útil para descartar diagnósticos diferenciales. • Colon por enema • Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis (sensibilidad 94%, certeza 77%). • Alto riesgo de perforación por incremento de presión intraluminal y/o peritonitis química.

46. Diverticulitis Tratamiento: • Primer ataque de diverticulitis no complicada: • 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones. • Ayuno o dieta líquida. • Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. • Analgésicos no opioides. • Hospitalización.

47. Diverticulitis • La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs. • 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia. • Recurrencia después del primer ataque: 20-30%. • Después de 2 ataques: 50%.

48. Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: • Indicaciones: • Dos o mas ataques de diverticulitis. • Pacientes con inmunosupresión crónica. • Complicaciones crónicas. • Fístulas. • Estenosis. • Hemorragia.

49. Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: • Tratamiento en tres tiempos. 1. Derivación y drenaje. 2. Resección. 3. Restitución. • Tratamiento en dos tiempos. 1. Derivación, drenaje, resección. 2. Restitución.

50. Diverticulitis • Tratamiento en un tiempo. Resección, drenaje, restitución. • Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx. • Acompañado o no de colostomía/ileostomía protectora. • Abscesos drenados con punción. • No indicado cuando: • Campo quirúrgico contaminado. • Mala preparación del colon.