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TAVOLA ROTONDA

TAVOLA ROTONDA DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO L‘applicazione del protocollo nutrizionale secondo il modello ADA a Modena: aspetti pratici e risultati su SLEEVE e GBP. Dietista Dr.ssa Patrizia Toschi

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Presentation Transcript

  1. TAVOLA ROTONDA • DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO L‘applicazione del protocollo nutrizionalesecondo il modello ADA a Modena: aspetti pratici e risultati su SLEEVE e GBP Dietista Dr.ssa Patrizia Toschi Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense Modena (Italia)

  2. EPIDEMIA GLOBALE (GLOBESITA’) • Adulti: circa 1 miliardo in sovrappeso e 475 milioni con obesità (9,8%) • (200 milionimaschi e quasi 300 milionifemmine) • Bambini in etàscolare: oltre 200 milioni in sovrappeso o obesi (di cui 40-50 milioniobesi) IASO - International Association for the Study of Obesity, 2012 Popolazionemondialeoltre 7 miliardi (2011) i

  3. PREVALENZA dell’OBESITA’ – ITALIA 2008-2009 Adulti circa 35% sovrappeso e 10,1% obesi (5.5 milioni) Non differenzesostanzialinellaprevalenzadell’obesitàtramaschi e femmine (11,1% maschi e 9,2% femmine) Obesità di classe III circa 500.000 persone Bambini e Adolescenti: circa 23,6% sovrappeso 12,3% obesi. La prevalenzadell’obesitànegliadolescenti è inferiorerispettoai bambini in etàscolare Femmine Maschi SICOB (2008). Lineeguida e statodell’artedellachirurgiabariatrica e metabolica in Italia. ISTAT (2009). Indaginemultiscopoannualesullefamiglie “Aspettidellavtaquotidiana”. Roma: ISTAT i

  4. PREVALENZA dell’OBESITA’ EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010 • Sovrappeso e obesità nei bambini (8-9 anni) (OKkio alla salute 2010 Modena): sovrappeso 19,8% obesità 8,9% • Sovrappeso e obesità negli adolescenti(Em-Romagna sorveglianza HBSC2009-10): • 18% a 11 anni 17% a 13 anni 15% a 15 anni • Sovrappeso e obesità negli adulti(Dati PASSI- Modena 2007-2010): 32% da 18 a 69 anni sovrappeso (206mila persone) 12% obesità (56mila persone)

  5. PREVALENZA dell’OBESITA’ EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010 • Sovrappeso e obesità negli anziani (ultra 64 enni)(Indagine Passi d'Argento (2009)) Emilia-Romagna 46% sovrappeso 15% obesità • Popolazione modenese • 67 mila persone in sovrappeso 22 mila persone con obesità

  6. Applicando queste stime alla realtà modenese, l'eccesso ponderale è responsabile o corresponsabile di oltre: - 22 mila casi di diabete - 8 mila casi di cardiopatie ischemiche - 133 mila casi di ipertensione arteriosa L'IMPATTO SULLA SALUTE Secondo l'OMS,in Europa sovrappeso e obesità sono responsabili di circa: - 80% dei casi di diabete tipo 2 - 35% delle cardiopatie ischemiche - 55% dell'ipertensione degli adulti

  7. Il team multidisciplinare integrato Team specialistico CHIRURGO DIETISTA INTERNISTA INFERMIERE PSICOLOGO VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA FOLLOW-UP PROLUNGATO

  8. By pass gastrico (GBP) • capacità gastrica = 60 ml • la tasca gastrica non comunica con il resto dello stomaco ed è collegata all'intestino tenue (anastomosi gastro-digiunale ) • la maggior parte dello stomaco, il duodeno e la parte iniziale del digiuno sono esclusi dal transito del cibo (tratto bilio-pancreatico) ed uniti con il tratto alimentare a formare il tratto comune (75-150 cm)

  9. Sleeve gastrectomy (SLEEVE) • capacità gastrica=100-150 ml • piloro conservato (no s. dumping) • asportazione dello stomaco residuo • rischio di carenza di ferro (per ridotta acidificazione da parte del succo gastrico) e di vit. B12 per carenza del fattore intrinseco • eventuale carenza di calcio per ridotto apporto alimentare

  10. Scopo dello studio • Valutazione delle modificazioni assolute di peso (kg), peso (%), BMI (kg/m2) ed EWL (%) (ExcessWeightLoss) di pazienti sottoposti ad intervento di GBP o SLEEVE • Valutazione della differenza negli outcome di interesse tra i gruppi GBP e SLEEVE

  11. Materiali e metodi Disegno dello studio • Gli effetti del protocollo di riabilitazione nutrizionale nel post-operatorio sono stati valutati studiando le modificazioni dei parametri antropometrici alla visita pre-operatoria e a 6, 12 e 24 mesi di distanza dall'intervento chirurgico • Vengono riportate le analisi dei pazienti sottoposti a intervento di GBP o SLEEVE tra il 2009 e il 2012

  12. Soggetti: • 328 pazienti (241 donne e 87 uomini) sottoposti ad intervento di GBP o SLEEVE per via laparoscopica tra il 2009 e il 2012 • Età media (deviazione standard) di 44 (10) anni (range da 21 a 71 anni) • 189 (59%) dei pazienti sono stati trattati con GBP e 139 con SLEEVE • Non vi erano differenze di sesso tra i due gruppi (70% donne in GBP vs 78% donne in SLEEVE) • I pazienti sottoposti a SLEEVE erano più giovani di quelli sottoposti a GBP [42 (10) vs. 45 (10) anni] • Il numero di pazienti disponibili ai controlli è stato 257 (6 mesi), 218 (12 mesi) e 155 (24 mesi)

  13. Parametri antropometrici: • Peso corporeo (kg) e statura (cm) • Peso (%) • Body Mass Index (kg/m2) • ExcessWeightLoss(%)

  14. Risultati – modificazioni assolute del PESO Peso corporeo (kg) TEMPO 1 (basale) • - GBP: peso medio 129,5 kg • - SLEEVE: peso medio 125,5 kg TEMPO 6 (6 mesi post-intervento) • - GBP: peso medio 97,5 kg (- 32 kg) • - SLEEVE: peso medio 97,7 kg (- 27,8 kg) • TEMPO 12 (12 mesi post-intervento) • - GBP: peso medio 88,1 kg (- 9,4 kg) • - SLEEVE: peso medio 88,7 kg (- 9,0 kg) TEMPO 24 (24 mesi post-intervento) • - GBP: peso medio kg 85,5 (- 2.6 kg) • - SLEEVE: peso medio kg 86,2 (- 2,5kg)

  15. Risultati - % di calo di PESO % calo di peso (%BW) TEMPO 6 • - GBP: 24,6% • - SLEEVE: 22.0% TEMPO 12 • - GBP: 31,8% • - SLEEVE: 29,3% TEMPO 24 • - GBP: 33,9% • - SLEEVE: 30,8%

  16. Risultati – BMI medio BMI kg/m2 TEMPO 1 (basale) • - GBP: 47,1 • - SLEEVE: 46,0 TEMPO 6 (6 mesi post-intervento) • - GBP: 35,5 • - SLEEVE: 35,8 TEMPO 12 (12 mesi post-intervento) • - GBP: 32,0 • - SLEEVE: 32,5 TEMPO 24 (24 mesi post-intervento) • - GBP: 31,1 • - SLEEVE: 31,6

  17. Risultati – perdita di peso in eccesso % EWL TEMPO 6 (6 mesi post-intervento) • - GBP: 54,1% • - SLEEVE: 49,3% TEMPO 12 (12 mesi post-intervento) • - GBP: 69,4% • - SLEEVE: 66,1% TEMPO 24 (24 mesi post-intervento) • - GBP: 73,5% • - SLEEVE: 68,4%

  18. Risultati – GBP vs SLEEVE –PESO La differenza media tra i due gruppi è stata di – 4 kg per tutto il follow up (p ≤ 0.05)

  19. Risultati – GBP vs SLEEVE – % di calo di peso Peso corporeo % • Pari al 3% per tutta la durata dello studio (p ≤ 0.05)

  20. Risultati – GBP vs SLEEVE – BMI • BMI (kg/m2): La differenza media tra i due gruppi è stata di – 1,5 kg/m2 per tutto il follow up (p ≤ 0.05)

  21. Risultati – GBP vs SLEEVE – % EWL % EWL • Il valore medio di EWL è risultato superiore del 5% nel gruppo trattato con GBP

  22. Conclusioni • Gli interventi di by pass gastrico e sleeve gastrectomy sono metodiche efficaci nel trattamento dell'obesità grave, in termini di calo ponderale, a distanza di due anni dall'intervento bariatrico, con un significativo miglioramento della qualità di vita del paziente • GBP e Sleeve appaiono sovrapponibili in termini di calo ponderale a 24 mesi • I risultati ottenuti sono resi possibili da un lavoro di tipo multidisciplinare integrato sia nel pre che nel post-operatorio, che coinvolge tutti i professionisti dedicati e in modo attivo il paziente

  23. Il team multidisciplinare integrato Team specialistico CHIRURGO DIETISTA INTERNISTA INFERMIERE PSICOLOGO VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA FOLLOW-UP PROLUNGATO

  24. BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE • The Dietitian is the qualified professional to the nutritional assessment of patient, that includes: • Pre- operative evaluation • Post-operative Care (nutritional rehabilitation and counseling) • Short and long term follow up • BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE • “Dietitians should collaborate with other members of the health care team regarding the appropriateness of bariatric surgery for people who have not achieved weight loss goals with less invasive weight loss methods and who meet the NHLBI criteria” (Rating: STRONG, IMPERATIVE) Seagle et al. JADA 2009;109:339 Adapted by Gruppo di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

  25. Aspetti nutrizionali – fasi di rialimentazione

  26. ASPETTI NUTRIZIONALI - rialimentazione post-intervento 1° fase: dieta liquida • dopo rx tubo digerente • per adattamento della nuova situazione anatomica dello stomaco • durata: 1 giorno • alimenti: the, caffè d’orzo, camomilla zuccherata

  27. Di breveperiodo(7-10 giorni) per evitareilrischiodi carenzenutrizionalie ilrischiodellecalorie morbide Kcal 1000, proteineg 70 Frazionata Alimenti: the leggero, caffèd'orzo, latte p. sc., yogurt, frullato di frutta, mousse di frutta, semolino, pastina, frullato di carne, parmigianograttugiato, olio di oliva, formaggiteneri 2° fase: dietasemiliquida “di sicurezza”

  28. DIETA SEMILIQUIDA (circa 7-10 giorni) Colazione: latte 150 ml o 1 yogurt allafrutta + biscotti g 15 da scioglierenel latte o fette g 15 (n°2) Ore 10: Succo di arancia ml 200 o frullato di frutta ml 150 o succo di frutta ml 125 o mousse di frutta g 100 Pranzo: Pastina o riso o semolino g 20 in pocobrodo di carne o vegetale + parmigianog 20 + olio g 5 oppurepurè g 70 Carne frullata g 80 o pescefrullato g 100 o formaggiotenero g 40 (stracchino, formaggino, robiola) o ricotta g 80 o 2 omogeneizzati di carne o liofilizzato di carne g 30 o 1 omogeneizzato di carne + parmig g 15 Ore 16: Frullato di frutta g 150 o 1 succo di frutta ml 125 o mousse g 100 Cena: Pastina o riso o semolino g 20 in pocobrodo di carne + parmigianog 20 + olio g 5 oppurepurè g 70 Carne frullata g 80 o pescefrullato g 100 o formaggiotenero g 40 o ricotta g 80+ o 2 omogeneizzati di carne o liofilizzato di carne g 30 o 1 omogeneizzato di carne + parmigiano g 15 * Integrazioneproteica: nell'arcodellagiornataassumereparmigiano (o altroformaggio stagionato) g 30 oppure ricotta di mucca o di pecora g 100 * Puòesserenecessariaun'integrazioneproteica in polvere o a consistenzacremosa (secondo indicazionespecifica del Dietista)

  29. Dietamorbida, con cibitritati Durata3-4 settimane Kcal 1100-1200 proteine g 80-70 Frazionata Alimenti: thè, caffèd'orzo, latte p. scr., pastina o pasta piccolaasciutta, carne tritata, pescetritato, formaggi (morbidi, anchestagionati), olio di oliva, uova, fettebiscottate, crachers, grissini, pane tostato, frutta cotta, yogurt, biscotti 3° fase: DIETA SEMISOLIDA “di transizione”

  30. DIETA SEMISOLIDA (3-4 settimane) Colazione: Latte parz.screm. cc 150 oppure 1 yogurt allafrutta + biscotti secchi o fettebiscottate g 30 Ore 10: Frutta cotta g 150 o spremuta o frullato di frutta ml 200 Pranzo: Pasta di piccolo formato g 30 o riso o semolino con pocobrodo o asciutta + olio g 5 + pomodoro + parmigiano g 10 (1 cucchiaio) Carne macinata g 80 (pollo, manzo, tacchino, cavallo, ecc.) oppureragù o scaloppina o arrostotritato o pescelessato g 100 Ore 16: Fruttacotta privata di bucce e semi g 150 o banana schiacciata o 1 yogurt allafrutta Cena: Pasta piccola o riso g 40 con pocobrodo o asciutta + olio 1 cucchiaino + parmigiano g 10 oppurepurè g 100 o pane tostato o crachers g 30 Formaggiotenero g 50 (stracchino, robiola, ecc) o parmigiano g 40 oppure 2 uova non fritte o polpette di carne g 80 o polpette di pesce g 100 (sogliola, palombo, merluzzo, ecc.) *Integrazioneproteica: nell'arcodellagiornataassumereparmigiano (o altroformaggio stagionato) g 60 oppureparmigiano g 30 + ricotta di mucca o di pecora g 100 * Puòesserenecessariaun'integrazioneproteica in polvere o a consistenzacremosa (secondo indicazionespecifica del Dietista)

  31. Dietacon cibi a consistenzanormale per illungotermine Kcal 1200 circa, proteine g 75-80 Frazionata(2-3 spuntini) Personalizzata 4° fase: DIETA CON CIBI SOLIDI o “di adattamento”

  32. PIRAMIDE ALIMENTARE

  33. INTEGRAZIONI VITAMINICO-MINERALI • multivitaminico-minerale 1 cpr al giorno • calcio carbonato 2 grammi a giorno (by pass gastrico) • calcio carbonato 1 grammo al giorno (sleeve gastrectomy) • vitamina D 1400 U al giorno (raggiuntiilivelliematici di sufficienza) = 40 gocce/sett • vitamina B12 e acidofolico a cicli secondo necessità • terapia con ferro secondo indicazionemedica

  34. DIET STAGES • Thereis no evidencesupporting a specificdiettransition. • Expert opinion suggests a stagedapproach: • dietadvancedastolerated C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatricsurgery», 2009

  35. SLEEVE GASTRECTOMY • Progressione: 4 fasi (liquida, cremosa, morbida, alimenti a consistenza normale) • Fase I (dieta liquida): • Durata 1 settimana • Cibi liquidi (brodo di pollo, latte o bevanda di soia) • Supplementazione proteica (g 40/die) • Fase II (dieta cremosa): • Durata 3-4 settimane • Cibi a consistenza cremosa (alimenti frullati e/o omogenizzati) • Supplementazione proteica (g 30/die) G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.JamesLenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010 «Nutrition Care for PatientsUndergoingLaparoscopic Sleeve Gastrectomy for WeightLoss»»

  36. Fase III (dieta morbida): • Durata da 2-4 settimane • Cibi a consistenza morbida (carne in umido, pasta ben cotta, frutta in scatola) • Supplementazione proteica (g 20/die) • Fase IV (lungo termine): • Per il proseguimento • Cibi a consistenza «normale» (carne, pesce, cereali e derivati, frutta, verdura) • Evitare: pane non tostato, frutta con buccia, verdura filamentosa e carni dure • FOCUS • - APPORTO PROTEICO • APPORTO IDRICO ( ≥ 1,5 L/die) • INTEGRAZIONE MULTIVITAMINICO-MINERALE G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.JamesLenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010 «Nutrition Care for PatientsUndergoingLaparoscopic Sleeve Gastrectomy for WeightLoss»

  37. BY PASS GASTRICO • Progressione: 4 stage (liquida, semi-liquida, semi-solida, alimenti a consistenza normale) • Stage I (dieta liquida): • - 1-2 gg dopo intervento • - Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) • Stage II (dieta semi-liquida): • Dal terzo gg dopo intervento (per una settimana) • Priorità idratazione e intake proteico • Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) • Bevande ricche in proteine (zucchero < 25g per porzione) come latte scremato (o bevanda di soia) con proteine in polvere, yogurt (light, intero o greco) • Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatricsurgery»

  38. BY PASS GASTRICO • Stage III (dieta semi-solida): • SETTIMANA 1: da 10-14 gg dopo intervento • Inserimento graduale di cibi proteici in purea e/o macinati (uova, carni, pesce con salse come maionese, legumi ben cotti e passati, formaggio morbido, yogurt) • Norme comportamentale (bevande, frequenza dei pasti) • SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale): • - Fase di rapido calo ponderale • Verdura ben cotta e frutta ben matura e senza buccia (pasti principali/snack) • Stage II (dieta semi-liquida): • Dal terzo gg dopo intervento • Priorità idratazione e intake proteico • Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) • Bevande ricche in proteine (zucchero < 25g per porzione) come latte scremato (o bevanda di soia) con proteine in polvere, yogurt (light, intero o greco) • Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatricsurgery»

  39. BY PASS GASTRICO • SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale): • Evitare alimenti fibrosi (verdura fibrosa) • Amidi quali crackers integrali, patate, cereali senza zucchero (aggiungere al latte) • Prioritaria l’idratazione • Proteine come primo alimento del pasto • Consumare riso, pane, pasta solo dopo il consumo della quota proteica • (60-80g/die) e frutta/verdura. C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatricsurgery»

  40. BY PASS GASTRICO • Stage IV (alimenti a consistenza normale): • Dieta bilanciata con cibi solidi (proteine, frutta, verdura e cereali integrali) • Apporto calorico in base a altezza, peso, età e livello di attività fisica/stile di vita C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatricsurgery»

  41. Il dietista dedicato, competente ed esperto • Pone al centro del proprio intervento il paziente e le sue esigenze • Collabora attivamente con i membri del team dell’obesità (chirurgo, medico, psicologo, infermiere) per attuare il suo ruolo specifico • Possiede una formazione specifica e un aggiornamento continuo nell’ambito dell’obesità e dei disturbi del comportamento alimentare • Valuta costantemente l’efficacia della sua prestazione Gruppo di lavoro ANDID - Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

  42. Materiali e metodi Analisi statistica: Le variabili continue sono riportate come medie e deviazioni standard e quelle categoriche come numero e percentuale di soggetti con la caratteristica d’interesse. I confronti tra gruppi (GBP vs. SLEEVE) sono stati effettuati utilizzando il test t di Studentper dati non appaiati (variabili continue) e il test esatto di Fisher (variabili categoriche). Le modificazioni di peso totale, peso percentuale, BMI ed EWL sono state quantificate utilizzando un modello a effetti random avente per outcome la variabile di interesse (continua) e per predittoriil tempo (categorico: 1, 6, 12 e 24 mesi), il trattamento (categorico: 0 = SLEEVE, 1 = GBP) e un’interazione tempoXtrattamento(categorica). Il confronto tra GBP e SLEEVE ai punti d’interesse (1, 6, 12 e 24 mesi) è stato effettuato utilizzando un contrasto con correzione di Bonferroni per confronti multipli. L’analisi è stata effettuata utilizzando il software Stata versione 12.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).

  43. Fabbisogno proteico • Peso corporeo normale corretto per il grado di obesità: • NBWc: [ ( BW –NBW) x 0.25] + NBW • Dove NBW corrisponde a l BMI di 24,9 kg/m2 • Il protocollo apporta ~ 0,8 g di proteine /kg peso corporeo

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