Indagine epidemiologica

1. Indagine epidemiologica

4. Indagine epidemiologica Le principali ragioni per condurre un’indagine epidemiologica sono: • Determinare la causa dell’epidemia • Mettere in atto misure di controllo per prevenire eventi ulteriori • L’investigatore mette insieme i risultati delle associazioni epidemiologiche e delle indagini ambientali e di laboratorio e usa i dati per formulare ipotesi. • L’accurato sviluppo di inferenze epidemiologiche insieme con i dati clinici e di laboratorio forniranno frequentemente prove convincenti della fonte e del modo di diffusione. Se gli esami di laboratorio sono negativi o non disponibili, la causa di un’epidemia può essere spesso dedotta dalle associazioni epidemiologiche.

5. Fasi di un’indagine epidemiologica 1) Valutazione iniziale ed eventuali misure urgenti 2) Epidemiologia descrittiva generare ipotesi 3) Ispezione ambientale generare ipotesi 4) Epidemiologia analitica saggiare ipotesi 5) Studi particolari (tipizzazione, indagini su alimenti, ambienti, allevamenti, etc.) verificare ipotesi 6) Misure di contenimento e prevenzione 7) Comunicazione e report

6. Fasi di un’indagine epidemiologica • Confermare l’esistenza dell’epidemia • Una tossinfezione alimentare si sospetta tradizionalmente quando ≥ 2 persone sono colpite dalla stessa patologia dopo l’ingestione di un alimento comune o di alimenti diversi in un luogo comune. • Un’epidemia più genericamente si definisce come una condizione in cui l’incidenza dei casi osservati supera l’incidenza attesa (eccezione per il botulismo in cui anche un solo caso giustifica un’inchiesta epidemiologica). • Un’epidemia può manifestarsi in modo meno ovvio, se i casi dovuti al consumo di un alimento comune sono dispersi in una vasta area geografica ed appaiono, quindi, sporadici → l’epidemia può essere sospettata solo se è in atto un sistema di sorveglianza efficace.

7. Fasi di un’indagine epidemiologica • Confermare la diagnosi • Ottenere campioni appropriati per le indagini di laboratorio e ottenere la storia clinica. In alcuni casi, ci saranno epidemie ad etiologia non nota e non ci saranno risultati di laboratorio per confermare la diagnosi, ma i casi o le epidemie ad etiologia non nota sono altrettanto validi. Il tempo è essenziale quando si richiedono campioni clinici ed alimentari. • Caratterizzare la malattia mediante interviste formali o informali ai malati, ai familiari o ai medici. Un buon punto di partenza è la creazione di una tabella dei casi che contenga le informazioni pertinenti. Esempio:

8. Fasi di un’indagine epidemiologica • Determinare il numero dei casi (soggetti malati) • Creare una definizione di caso, cioè una serie di criteri che stabiliscano se un individuo debba essere classificato come caso, escludendo i soggetti con malattie non correlate all’epidemia. • Sintomi: soggetti con la stessa malattia possono non presentarsi con un quadro clinico del tutto sovrapponibile. • Regola empirica per determinare il periodo di incubazione e il possibile agente etiologico: • I sintomi da avvelenamento chimico usualmente iniziano 1 h dopo l’ingestione; • Nausea e vomito usualmente iniziano 6 h dopo l’ingestione; • Crampi e diarrea usualmente iniziano 6-20 h dopo l’ingestione; • Diarrea, brividi e febbre usualmente iniziano 12-72 h dopo l’ingestione.

9. Fasi di un’indagine epidemiologica • Determinare il numero dei casi (soggetti malati) • Dati di laboratorio: la conferma della diagnosi con i risultati di laboratorio rende più accurata la definizione di caso e più agevole la ricerca di eventuali altri casi. • Tempo: se è implicato un alimento comune, il tempo intercorso tra consumo dell’alimento ed esordio dei sintomi fornisce un’indicazione del periodo di incubazione. • Luogo: se è coinvolto un pasto comune, il luogo è già conosciuto. Talvolta, la sola informazione disponibile può essere che i casi si stanno verificando in numerose località diverse nello stesso periodo di tempo. • Persona: può essere coinvolto un gruppo particolare di soggetti. Perciò, caratteristiche come età, sesso, occupazione, gruppo etnico, affiliazione sociale o attività lavorativa possono aumentare la specificità della definizione di caso.

10. Fasi di un’indagine epidemiologica • Determinare il numero dei casi (soggetti malati) Uno strumento epidemiologico comunemente utilizzato per cercare i casi, organizzare ed analizzare i dati è la somministrazione di un questionario Domande chiave • Quali sono le caratteristiche demografiche dell’individuo (nome, età sesso, occupazione, recapiti, etc.)? • L’individuo è stato esposto alla fonte sospetta e quando? • Quali sono i sintomi, la data di esordio, il loro ordine di comparsa e la durata? • Quale trattamento medico è stato eventualmente praticato? • E’ stata fatta una diagnosi o sono disponibili esami di laboratorio? • Chi altro è stato esposto al caso durante il periodo contagioso (casi secondari)? • Quali alimenti sono stati consumati nelle ultime 72 ore o altro appropriato intervallo di tempo, prima dell’esordio dei sintomi? E’ importante intervistare e ottenere storie alimentari da quelli che hanno consumato l’alimento sospetto e non si sono ammalati.

11. Fasi di un’indagine epidemiologica • Orientare i dati in termini di tempo, luogo e persona Lo scopo è quello di organizzare i dati che si acquisiscono man mano in modo da attribuirgli un significato e rinforzare o eliminare le varie ipotesi. Un metodo comune di orientamento dei dati è la curva epidemica,un grafico che mostrando la distribuzione temporale dell’esordio dei sintomi nei casi aiuta a determinare se l’epidemia ha avuto origine da una fonte comune o puntiforme (1) o da una fonte continua (2) oppure da contagio interumano (3). 1 2 3

12. Fasi di un’indagine epidemiologica • Sviluppare un’ipotesi che spieghi quale o quali specifiche esposizioni possono aver causato la malattia (e verificarla con appropriati metodi statistici) Epidemiologia analitica • E’ necessaria un’ulteriore indagine? • Studio di coorte (usualmente retrospettivo) o caso-controllo? • Definizione di caso (possibilmente più raffinata che nello studio descrittivo) ) • E’ disponibile l’elenco completo delle persone? • E’ fattibile contattare le persone esposte? • Quale può essere la popolazione da cui selezionare i controlli? • Come saranno selezionati i controlli?

13. Fasi di un’indagine epidemiologica • Sviluppare un’ipotesi che spieghi quale o quali specifiche esposizioni possono aver causato la malattia (e verificarla con appropriati metodi statistici). Si possono calcolare i tassi d’attacco specifici per pasto o per pietanza, cioè la prevalenza di malattia tra le persone con una specifica esposizione. Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo, che può essere attivato quando la popolazione o il gruppo di persone esposte sono chiusi. Es.1. Tassi di attacco specifici per pasto

14. Fasi di un’indagine epidemiologica Es.2. Tassi di attacco specifici per pietanza

15. Fasi di un’indagine epidemiologica Studio caso-controllo. Si usa quando è necessario un campionamento dei soggetti non esposti • Sviluppare un’ipotesi che spieghi quale o quali specifiche esposizioni possono aver causato la malattia (e verificarla con appropriati metodi statistici).

16. Fasi di un’indagine epidemiologica • Confrontare l’ipotesi con i fatti già dimostrati e trarre le conclusioni • i risultati epidemiologici sono plausibili e coerenti con gli altri risultati dell’indagine? • è verosimile che il veicolo di trasmissione identificato sia contaminato con il microrganismo incriminato (o isolato)? • in altre parole è possibile che gli eventi ipotizzati siano realmente accaduti? Non tutti gli eventi epidemici trovano una soluzione. Infatti, è raro che ogni tassello quadri perfettamente e che una causa possa essere inequivocabilmente identificata. Lo sviluppo accurato di inferenze epidemiologiche accoppiato a prove cliniche ed ambientali convincenti fornirà quasi sempre evidenze della fonte e del modo di diffusione di un’epidemia. Nella maggior parte dei casi, ci sarà sufficiente evidenza per sostenere un’ipotesi plausibile.

17. Fasi di un’indagine epidemiologica • Mettere in atto misure di contenimento e misure preventive Prima di darvi inizio, valutare efficacia, tempestività, costi, risorse umane e materiali disponibili, possibili conseguenze delle misure proposte Alcune misure devono essere messe in atto molto precocemente in un’indagine epidemiologica. Per esempio, la rimozione di eliminatori sani, il blocco, il ritiro dal commercio o la distruzione delle derrate alimentari contaminate, se necessari, dovrebbero essere disposti immediatamente. 8.Elaborare un documento che riassuma i dati epidemiologici e i risultati delle indagini ambientali e microbiologiche e le conclusioni

18. L’indagine ambientale

19. L’indagine ambientale Le principali ragioni per condurre un’indagine ambientale sono: • Identificare la ragione o la fonte della contaminazione e • Iniziare azioni correttive, se necessario, per eliminare alimenti contaminati o pratiche di lavorazione non corrette che possano produrli. • L’indagine ambientale deve prevedere la valutazione di tutti i processi sospetti e la revisione dei rapporti di ispezione routinaria dell’impianto produttivo. Essa di norma prevede anche: • Raccolta di campioni alimentari • Ispezione dell’impianto produttivo • Una valutazione del rischio sui cibi implicati basata sull’HACCP

20. Applicazione dei principi dell’HACCP in un’indagine su una tossinfezione alimentare Una valutazione del rischio deve essere condotta per ogni alimento sospetto preparato. Step della valutazione del rischio • Identificare ingredienti, peso/volume e fasi coinvolte nella preparazione del/degli alimenti sospetti; • Identificare le procedure di manipolazione dei cibi in ogni fase della preparazione del/degli alimenti sospetti; • Sulla base delle osservazioni e dei dati raccolti per mezzo di interviste, identificare i pericoli potenziali e i CCP; • Identificare errori e violazioni e iniziare le misure correttive; • Verificare le azioni correttive intraprese dall’industria alimentare.

21. Step della valutazione del rischio • Identificare ingredienti, peso/volume e fasi coinvolte nella preparazione del/degli alimenti sospetti Ingredienti: ottenere le ricette di tutte le pietanze sospette ed elencarne gli ingredienti. Essi devono provenire da una fonte qualificata, specialmente quelli ad alto rischio, come molluschi crudi o prodotti in scatola a bassa acidità. Prendere nota di cambiamenti recenti nelle ricette o sostituzioni di ingredienti. Peso/volume: grandi volumi possono indicare problemi nelle procedure di manipolazione o raffreddamento, specialmente nel caso di preparazioni anticipate di 24 ore o più. Nel caso di preparazione di volumi o quantità superiori a quelle routinarie, potrebbero essere state usate procedure differenti. Fasi: determinare eventuali abusi di tempo e temperatura. Utilizzando i diagrammi di flusso, identificare i CCP.

22. Step della valutazione del rischio • Identificare le procedure di manipolazione in ogni fase della preparazione dei cibi sospetti. Documentare come è manipolato l’alimento in ogni fase(scongelamento, cottura, abbattimento, riattivazione, trasporto, distribuzione) osservando il processo reale o intervistando il responsabile. Identificare attrezzature ed utensili utilizzati. Indicare le pratiche di igiene delle mani. Documentare chi prepara l’alimento (recenti malattie, nuovo assunto o nuovo per la linea di produzione, etc.). Focalizzare i fattori significativi per le malattie trasmesse da alimenti, in. rapporto ai tre principali tipi di pericolo microbiologico: contaminazione, sopravvivenza, moltiplicazione/produzione di tossine.

23. Sulla base delle osservazioni e dei dati raccolti per mezzo di interviste, identificare i pericoli potenziali e i CCP Fattori di rischio elevato nella preparazione di alimenti Tre categorie di pericoli: contaminazione, sopravvivenza, moltiplicazione • Contaminazione: • Operatori infetti • Ingredienti contaminati • Attrezzature non pulite • Contenitori tossici • Cross-contaminazione • Sostanze chimiche tossiche • Provenienza non sicura • Sostanze tossiche naturali • Prodotti di origine animale crudi o poco cotti • Sopravvivenza: • Cottura inadeguata • Riscaldamento inadeguato • Moltiplicazione: • Refrigerazione inadeguata • Preparazione molto anticipata • Inadeguato mantenimento a caldo • Abbattimento della temperatura troppo lento • Confezionamento anaerobico

24. Step della valutazione del rischio • Identificare le violazioni e iniziare le azioni correttive Documentare le eventuali violazioni Documentare le azioni correttive: • modificare le pratiche di manipolazione sbagliate • formazione degli operatori • rimozione dei prodotti contaminati dalla vendita o dalla distribuzione • sospensione degli operatori infetti • chiusura dell’impianto o sospensione delle operazioni (se esistono pericoli imminenti per la salute che non possono essere corretti immediatamente. • Verificare le azioni correttive intraprese dall’industria alimentare

25. Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in Hungary Eurosurveillance, agosto 2007

26. Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in Hungary Un’epidemia di gastroenterite acuta ha colpito 31 persone tra il 3 ed il 5 agosto 2007 durante la gara di Formula 1 in Ungheria. Il circuito ha una capacità di circa 200.000 spettatori. Epidemiologia • Dei 31 pazienti, 25 erano stranieri (11 svedesi, 7 finlandesi, 3 norvegesi, 3 olandesi e 1 austriaco) e 6 cittadini ungheresi. • I pazienti iniziarono a stare male tra il 3 e il 6 agosto. • In totale 23 pazienti sono stati ospedalizzati. • Le autorità sanitarie sono state allertate dall’ambulanza e dall’ospedale di Budapest la sera del 4 agosto.

27. Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in Hungary Le pietanze preparate da un ristorante di Budapest ed offerte ad un buffet lungo il percorso sono state subito sospettate come veicolo dell’infezione Dei 31 malati, 26 avevano consumato cibi dal buffet sospetto il primo giorno – 3 agosto – e 5 il secondo giorno – 4 agosto Curva epidemica

28. Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in Hungary • In base alle informazioni epidemiologiche, il buffet fu chiuso dalle autorità sanitarie la mattina del 5 agosto • In base all’anamnesi alimentare, 26 pazienti avevano consumato pollo al buffet del 3 agosto e 20 avevano consumato riso con uova. Quelli che avevano mangiato al buffet del secondo giorno, avevano consumato pollo e riso • L’indagine continuò nel ristorante dove le pietanze erano state preparate • Erano state servite agli spettatori tra primo e secondo giorno 300 porzioni di pollo e 500 porzioni di riso con uova. Al buffet si servivano riso o con uova o con carne di maiale, pollo o agnello. Il pollo non fu mai servito da solo. • 500 persone risultavano essere state esposte potenzialmente alle pietanze contaminate

29. Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in Hungary Risultati delle indagini di laboratorio • Salmonella Enteritidis fu confermata come agente causale in 22 casi • Dei campioni di feci raccolti da 21 membri dello staff asintomatici, 12 risultarono positivi per S. Enteritidis • I ceppi di S. Enteritidis isolati dai pazienti appartenevano al tipo fagico 8 • Non erano disponibili avanzi delle pietanze servite i primi 2 giorni, ma fu possibile prelevare campioni la mattina del 5, quando il buffet fu chiuso. S. Infantis fu isolata da campioni di pollo congelato crudo e cotto………………….. • Inoltre, la temperatura dei pasti non era stata tenuta sotto controllo durante il trasporto dal ristorante al circuito. • I membri dello staff avevano mangiato le stesse pietanze

30. Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in Hungary Difficoltà nelle indagini su un’epidemia avvenuta nel contesto di un evento di portata internazionale, con visitatori arrivati da tutta l’Europa e tornati quasi tutti immediatamente a casa dopo la gara