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Embolia Polmonare Fisiopatologia

Embolia Polmonare Fisiopatologia. EMBOLIA POLMONARE. DATI EPIDEMIOLOGICI. Trombo-embolia venosa/Embolia polmonare (TVP – EP). terza causa di malattia cardio-vascolare dopo le sindromi ischemiche cardiache e l’ ictus cerebri causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero. Tasso di mortalità.

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Embolia Polmonare Fisiopatologia

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  1. Embolia Polmonare Fisiopatologia

  2. EMBOLIA POLMONARE DATI EPIDEMIOLOGICI • Trombo-embolia venosa/Embolia polmonare (TVP – EP) • terza causa di malattia cardio-vascolare dopo le sindromi ischemiche cardiache e l’ ictus cerebri • causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero • Tasso di mortalità • non trattati ~ 30 % • trattati precocemente con terapia idonea ~ 10 %

  3. Maschi Femmine Rapporto = 1.24 EMBOLIA POLMONARE DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA DIAGNOSI DI E.P. PER ETA’ E SESSO (700 PAZIENTI)

  4. EMBOLIA POLMONARE CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA A) VASCOLARI = 97% - T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi), vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc. - Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx) B) NON VASCOLARI 3% - Emboli - solidi: settici, parassitari (schistosoma), neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere - liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi, pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi iodati (linfografia) - gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)

  5. EMBOLIA POLMONARE FATTORI DI RISCHIO, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA • Età > 60 anni • Sesso: Maschile • Fumo di tabacco • Familiarità, pregressi episodi di trombosi venosa profonda. • Mobilizzazione dopo immobilità prolungata • Obesità (peso > del 20 % del peso ideale) • Terapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungate • Gravidanza, post-partum, taglio cesareo • Neoplasie maligne in atto, specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato digerente; chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante) • Utilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosi • Insufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale etc.), infarto acuto del miocardio • Insufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso trombo-embolismo venoso • Lesione dell’intima delle vene: flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi positiva per flebiti

  6. EMBOLIA POLMONARE FATTORI DI RISCHIO PRIMARI E SECONDARI, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA • Alterazioni primitive* e secondarie** del sistema emocoagulativo-fibrinolitico • Emopatie: policitemia, anemie emolitiche (falciforme), mieloma • Interventi chirurgici estesi (entro 3 mesi) con anestesia generale > 30’; chirurgia della pelvi e degli arti inferiori (anca, ginocchio), chirurgia per neoplasie addominali e pelviche, by pass aorto-coronarici; trapianto renale; splenectomia • Fratture ossee • Traumi estesi • Ustioni estese • Patologie croniche coesistenti, specie dismetaboliche (pneumopatie croniche, diabete, dislipidemie, omocistinuria , malattia di Bechet) • Sepsi; malattie intestinali infiammatorie • Trattamenti farmacologici, che alterano la bilancia coagulolitica • Disidratazione • Altri: paralisi degli arti inferiori, collagenopatie, nefrosi; ictus cerebri

  7. EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICI • DIRIMENTI: E.P. + E.P. - • Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso • Dolore toracico • Lipotimia o sincope • Emottisi 78 % 25 % 68 % 36 % 27 % 13 % 12 % 3 % • INGANNEVOLI: • Dispnea ad esordio graduale • Ortopnea • Tosse • Cardiopalmo 3 % 19 % 2 % 11 % 10 % 16 % 20 % 16 % • Entità alterazioni emodinamiche • Preesistenti condizioni apparato cardio-respiratorio

  8. EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIO ↓ PaO2 ↓ PaCO2 • EMOGASANALISI ARTERIOSA < 80 mmHg 90 % dei pazienti < 60 mmHg > 60 % dei pazienti < 40 mmHg ~ 15 % dei pazienti PaO2 • edema polmonare acuto • pneumotorace • ARDS • polmonite • ECG • RX TORACE Diagnosi Diff. • D-dimero (v.n. < 340 ng/ml) Sensibilità 97 % Specificità 45 % 1 • Troponina (TN1)> 0.1 mcg/l • Ecocardiografia-Doppler Funzionalità ventricolo dx.

  9. EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI: PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE • Alta ~ 90% • uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, sincope • una di 3 alterazioni radiografiche: amputazione a.p. discendente, oligoemia, consolidamento tipo infarto polmonare. • presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto • Intermedia ~50% • uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, sincope • presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare destro acuto • Bassa ~10% • condizione clinica alternativa, ad esempio: riacutizzazione di B.P.C.O., E.P.A., ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace, etc.

  10. EMBOLIA POLMONARE SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE • SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100% • BASSA PROBABILITA’: “non diagnostica” • DISTRIBUZIONE IRREGOLARE • LACUNE SUBSEGMENTARIE • ALTA PROBABILITA’: “diagnostica” • ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE • AREA FREDDA PLURISEGMENTARIA • LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA

  11. EMBOLIA POLMONARE ALTERAZIONI ANGIOGRAFICHE 68 (81 %) • DIFETTO DI RIEMPIMENTO DEL LUME (fino Ø 1 – 2 mm)visualizzabile in più di una proiezione • SEGNI SECONDARI • INTERRUZIONE DEL LUME “cut-off” • OLIGOEMIE; AVASCOLARIZZAZIONE SEGMENTALE • PROLUNGAMENTO FASE ARTERIOSA • VASI PERIFERICI TORTUOSI E ASSOTTIGLIATI 8 (9.5 %) 3 (3.6 %) 4 (4.7 %) 1 (1.2 %)

  12. Paz. di sesso femminile, a. 85, dispnoica. Embolismo polmonare massivo: difetti di perfusione centrali bilaterali T.C. spirale consente diagnosi embolia polmonare fino a livello dei rami subsegmentari (IV ordine); T.C. multislides fino a livello rami arteriosi VI ordine; oltre ad evidenziare, come l’angiografia polmonare, difetti di riempimento del lume vascolare e segni emodinamici secondari. Paz. di sesso femminile, a. 70 Multipli difetti di perfusione nelle arterie segmentarie di ambedue i lobi inferiori. Occasionale riscontro di massa nell’atrio sinistro adesa al setto: mixoma

  13. Massivo Acuto Pz. di a. 56, di sessofemminile, collasso e perdita di conoscenza. Evidenti difetti multipli del mezzo di contrasto a sede centrale e periferica. sub-acuto cronico

  14. EMBOLIA POLMONARE APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO Forte sospetto clinico Dosaggio D Dimero Sierico Normale Elevato Stop Terapia Scintigrafia perfusivapolmonare Angio-TACpolomnare Normale Positiva Stop Ecografia arti inferiori

  15. EMBOLIA POLMONARE PROFILASSI MECCANISMO D’AZIONE MODALITA’ • Mobilizzazione precoce • Mezzi meccanici • Stasi venosa • Stasi venosa, fibrinolisi endogena • Embolizzazione • Calze a compressione graduata (C.C.G.) • Stivali a compressione pneumatica intermittente (C.P.I.) • Filtro cavale DOSI FARMACI • aPTT limite > v.n. • 5.000 U.I./8 h • 5.000 U.I. (prima dell’intervento e ogni 8 – 12 h per 7 g) • 5.000 – 7.500 U.I. anti Xa/24h • In base all’INR (2 – 3) • ~1 mg/24 h • Eparina sodica non fraz. sottocute • Eparina sodica non fraz. a basse dosi • Eparina calcica a basse dosi 1 • Eparina a basso p.m. • Warfarin a dosi aggiustate • Warfarin a basse dosi

  16. EMBOLIA POLMONARE TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA DOSE RACCOMANDATA • Eparina sodica non frazionata 30.000 – 40.000 U.I./24 h 5.000 - 10.000 U.I. 1.000 – 1.500 U.I./h • bolo • infusione • Calciparina sale calcico 20.000 U.I. ogni 12 h s.c. • Impossibilità di conoscere l’esatta quantità rilasciata nel tempo • Impossibilità di annullare gli effetti rapidamente: sospensione, riduzione dose aPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del paziente MONITORAGGIO: • Eparine a basso peso molecolare

  17. EMBOLIA POLMONARE TERAPIA • Pazienti in condizioni non critiche • Eparina non frazionata • Eparina a basso peso molecolare

  18. EMBOLIA POLMONARE TERAPIA • Pazienti in condizioni critiche • Terapie di supporto • Arresto cardiorespiratorio: Rianimazione cardio respiratoria 1trombolitici solo dopo alcuni minuti dalla sospensione delle manovre rianimative 2 • Shock: noradrenalina 0,1 mg/Kg/min -> 1 mg/Kg/min • Ipotensione: dopamina 2-5 mg/Kg/min + dobutamina 5-10 mg/Kg/minP.A. sist. 80-100 mmHg • Ossigeno terapia sotto controllo ossimetrico • Carico idrico max. 500 ml/24 h • Ventilazione meccanica, cauta, al bisogno ( ritorno venoso) • Eparina non frazionata in infusione • Trombolisi • r.t.P.A. bolo 10 mg -> infusione 120’(sospensione eparina durante trombolisi) • continua terapia eparinica

  19. EMBOLIA POLMONARE TERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATA CONSIGLI PRATICI • Utilizzare infusore automatico • 20.000 U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di infusione 30 ml/h • Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore da ogni variazione del dosaggio) • Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin per os da embricare: INR 2.0 – 3.0 • Al range terapeutico di INR sospendere eparina DURATA DELLA TERAPIA • Assenza fattori di rischio • Pazienti asintomatici • Assenza dati strumentali: 7° g riduzione dose, 9°–10° sospensione • Persistenza fattori di rischio • Warfarin sodico 7.5 – 10 mg/die • INR 2–3 per tre giorni consecutivi: sospensione infusione eparina

  20. EMBOLIA POLMONARE EFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINA • Emorragia • Trombocitopenia (50 %: sospensione) • Osteoporosi • Reazioni orticaroidi • Necrosi cutanea Precoce (24 – 48 h) Tardiva (3° – 15° g) 2 – 3 % dei pz. Rare • Sanguinamenti • Fenomeni trombo embolici arteriosi e venosi • Resistenza all’eparina

  21. EMBOLIA POLMONARE TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M. • PESO MOLECOLARE: 4000 – 6500 Daltons • EMIVITA PLASMATICA: 2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min. • DISPONIBILITA’ SIERICA: elevata • DOSE: U.I. antifattore Xa/Kg • Enoxaparina sodica, Nadroparina calcica: 100-90 U.I./Kg ogni 12 h (terapia), ogni 24 h (profilassi) • Dosaggio variabile per le altre eparine a basso peso molecolare • VIA DI SOMMINISTRAZIONE: s.c. 1 - 2 volte/die • DURATA DEL TRATTAMENTO: circa sette giorni • MONITORAGGIO: non necessario • MARGINE TERAPEUTICO: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/ml • COMPLICANZE: < ripetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto trombocitopenico

  22. EMBOLIA POLMONARE PROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALI • Sopprime fattore VIIa • Inibisce fattore IIa, IXa, e Xa WARFARIN SODICO DOSE INIZIALE: • 24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina • 10 – 15 mg/die 2 – 3 giorni DOSI SUCCESSIVE: • In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 % MONITORAGGIO: • INR settimanale, poi mensile DURATA DEL TRATTAMENTO: • TVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinito

  23. 250.000 U.I./e.v. in 30’ 100.000 U.I./h in infusione in 12-24 h 4.400 U.I./Kg e.v. in 10’ 4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h EMBOLIA POLMONARE TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA • Costo minore • Frequente ipotensione • Sensibilizzazione allergica • Emorragie Streptochinasi • Costo maggiore • Meno frequente sensibilizzazione allergica • Minore incidenza di emorragie Urochinasi rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) 60-90 mg in 2 h (10 mg e.v. il restante in infusione) da ripetere eventualmente anche più volte • Attivo su emboli “vecchi” (fino a 2 sett.) • Nessuna sensibilizzazione • Rare emorragie

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