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Embolia Polmonare Acuta ed Ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica

Embolia Polmonare Acuta ed Ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica. Bologna, 14 dicembre 2006. PRIMA SESSIONE EMBOLIA POLMONARE ACUTA:DIMENSIONI DEL PROBLEMA ED INQUADRAMENTO ALL’ESORDIO. Algoritmi diagnostici e stratificazione prognostica alla presentazione.

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Embolia Polmonare Acuta ed Ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica

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Presentation Transcript

  1. Embolia Polmonare Acuta ed Ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica Bologna, 14 dicembre 2006 PRIMA SESSIONE EMBOLIA POLMONARE ACUTA:DIMENSIONI DEL PROBLEMA ED INQUADRAMENTO ALL’ESORDIO Algoritmi diagnostici e stratificazione prognostica alla presentazione Giuseppe Favretto UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva O. Riabilitativo di Alta Specializzazione Motta di Livenza (TV)

  2. PE? Does this patient have pulmonary embolism ? Chunilal SD, JAMA 2003; 290: 2849-2858

  3. SOSPETTO CLINICO di EP Il sospetto clinico di EP costituisce il prerequisito necessario per arrivare alla diagnosi certa di EP. Nel 90% dei casi nasce dalla presenza di sintomi o segni clinici, soprattutto se questi compaiono in soggetti con segni clinici di TVP o a rischio di TVP. Nel 10% dei casi il sospetto di EP sorge per il riscontro casuale di alterazioni strumentali ecgrafiche o emogasanalitiche o radiografiche.

  4. pz con sospettoclinico di EP confermare la presenza di EP diagnosi di EP

  5. EMBOLIA POLMONARE: diagnosi La diagnosi clinica di EP è spesso inaccurata ed è necessario ricorrere a test obiettivi per confermare la diagnosi clinica e affermare con “certezza” la presenza o assenza di EP nel pz. in cui è stato posto il “sospetto clinico di EP”

  6. SP RM TnI BNP AP ECOC DD ECOV TC I negozi dell’embolia polmonare

  7. DIAGNOSI di EMBOLIA POLMONARE

  8. pz. con sospetto clinico di EP Da valutare subito al momento in cui si pone il sospetto clinico di EP: • Le CONDIZIONI CLINICHEdel pz 2. La PROBABILITÀ CLINICA di EP ( valutata sec. Score o empiricamente) 3. Se il pz è un OUTPT o INPT

  9. pz. con sospetto clinico di EP Da valutare subito al momento in cui si pone il sospetto clinico di EP: • Le CONDIZIONI CLINICHE del pz 2. La PROBABILITÀ CLINICA di EP 3. Se il pz è un OUTPT o INPT

  10. EP - Classificazione di gravità sec. LG ANMCO-SIC 12/01 Pz. critico • pz. con instabilità emodinamica: arresto cardiocircolatorio, shock, ipotensione assoluta o relativa • pz. senza instabilità emodinamica ma con almeno una delle seguenti manifestazioni: - dispnea intensa, persistente o recidivante - sincope recente Pz. non critico Si presenta con 1 o più dei seguenti sintomi o segni: • dispnea/tachipnea di grado modesto • tachicardia • dolore toracico di tipo pleurico (Ital Heart J Suppl 2001; 2 (12): 1342-1356)

  11. EP: classificazione di gravità

  12. SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE CRITICHE INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA BASSA PROBABILITA’ CLINICA ALTA PROBABILITA’ CLINICA ECOCARDIOGRAMMA 4 1a 2 3 1b INDICATIVO di ALTRA PATOLOGIA in grado di spiegare il quadro clinico NON COMPATIBILE con EP NON PROBATIVO COMPATIBILE con EP e BASSA PROB. CLINICA COMPATIBILE con EP e MEDIO/ALTA PROB. CLINICA SCINT. POLM. O TC SPIRALE O ARTER. POLM. TERAPIA • TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…) • SCINT. POLM. • O • TC SPIRALE • O • ARTER. POLM. TC SPIRALE O ARTER. POLM. O SCINT. POLM. TERAPIA SPECIFICA LG EP ANMCO-SIC 2001

  13. SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE NON CRITICHE INTERMEDIA PROB. CLINICA BASSA PROB. CLINICA ALTA PROB. CLINICA D-DIMERO ECO VENOSO ARTI INFERIORI 1 2 D-DIMERO - ECO VENOSO - MEDIO/BASSA PROB. CLIN. D-DIMERO e/o ECOVENOSO + SCINTIGRAFIA POLMONARE DI PERFUSIONE Anormale: No MTV acuta in atto Normale no EP 1- NON COMPATIBILE CON EP 2- COMPATIBILE CON EP Si considera la Probabilità Clinica Medio/alta prob. clinica scinti non comp. con EP Bassa prob. clinica scinti comp.con EP 3 Medio/alta prob. clinica scinti comp. con EP si EP 2 1 Bassa prob. clinica scinti non compatibile con EP no EP TC spirale non compatibile con EP comp. con EP si EP Ecovenoso - ART. POLM. bassa prob. clinica no EP Ecovenoso + stop iter diagnostico continua con eparina AP - no EP AP + si EP LG EP ANMCO-SIC 2001

  14. SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE NON CRITICHE CENTRO SENZA MEDICINA NUCLEARE INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA ALTA PROBABILITA’ CLINICA BASSA PROBABILITA’ CLINICA ECO VENOSO ARTI INFERIORI D-DIMERO 1 2 D-DIMERO - ECO VENOSO - MEDIO/BASSA PROB. CLIN. D-DIMERO E/O ECOVENOSO + TC spirale No MTV acuta in atto non compatibile con EP compatibile con EP si EP Si valuta la Probabilità Clinica Se intermedia/alta: Se bassa si programma scintigrafia polm. c/o centro in grado di eseguirla Possibili alternative: no EP 3 1 2 Se ECOC comp. con EP e alta prob. clinica Se ECO VENOSO - Se ECO VENOSO + ART. POLM. AP - AP + stop iter diagnostico continua con eparina no EP sì EP sì EP

  15. SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE NON CRITICHE CENTRO SENZA MEDICINA NUCLEARE E TC SPIRALE ALTA PROBABILITA’ CLINICA INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA BASSA PROBABILITA’ CLINICA ECO VENOSO ARTI INFERIORI D-DIMERO 1 2 D-DIMERO - ECO VENOSO - MEDIO/BASSA PROB. CLIN. D-DIMERO e/o ECOVENOSO + Si programma scintigrafia polmonare di perfusione c/o centro in grado di eseguirla No MTV acuta in atto Possibili alternative: 4 1 2 3 Se ECO VENOSO - Se ECOC comp. con EP e alta prob. clinica Se ECO VENOSO + programmare TC spirale ART.POLM. stop iter diagnostico continua con eparina AP - AP + sì EP no EP sì EP

  16. pz. con sospetto clinico di EP Da valutare subito al momento in cui si pone il sospetto clinico di EP: • Le CONDIZIONI CLINICHE del pz 2. La PROBABILITÀ CLINICA di EP 3. Se il pz è un OUTPT o INPT

  17. DIAGNOSI di EMBOLIA POLMONARE

  18. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected pulmonary embolism …all patients with possible PE should have clinical probability assessed and documented Thorax 2003;58:470-484

  19. PROBABILITA’ CLINICA di EP N Z Med J. 2006 Jul 7;119(1237):U2052 The role of CT pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary embolism admitted to general medicine Chin P, Hurrel M, McGregor D, Beckert L Audit retrospettivo su 100 pz con sospetto clinico di EP sottoposti a TC tra ottobre 2003 e aprile 2004. Prevalenza di EP: 31 % …the pre-test probability was documented in only 4% of admissions

  20. LG EUROPEE 2000

  21. 40 % DI UN STRATEGIA DIAGNOSTICA NON APPROPRIATA DERIVA DA UN NON CORRETTO CALCOLO DELLA PROBABILITA’ CLINICA DI EP Roy PM et al. Ann Intern Med 2006;144:157-164

  22. PROBABILITA’ CLINICA di EP La probabilità clinica può essere posta o in base alla propria esperienza clinica (empirica) opp. in base a score predefiniti Score presenti in letteratura: Wells ’98 Wells 2000 Hyers ’99 PISAPED ’99 Kline 2001 Wicki 2001 Aujesky 2006 Geneva score revised 2006 …..

  23. PROBABILITA’ CLINICA di EP “Non Alta” (unlikely) La probabilità clinica di EP viene classificata come: Bassa ( EP improbabile) Intermedia ( EP possibile) Alta ( EP probabile) Alta (likely)

  24. Pz. con sospetto clinico di EP: CATEGORIE CLINICHE

  25. SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, emogasanalisi, ecg, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE NON CRITICHE ALTA PROBABILITA’ CLINICA INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA BASSA PROBABILITA’ CLINICA ECO VENOSO ARTI INF. D-DIMERO 1 2 D-DIMERO - ECO VENOSO - MEDIO/BASSA PROB. CLIN. D-DIMERO e/o ECOVENOSO + No MTV acuta in atto SCINTIGRAFIA POLMONARE DI PERFUSIONE LG EP ANMCO-SIC 2001

  26. Mayo Clinic, 2001

  27. pz. con sospetto clinico di EP Da valutare subito al momento in cui si pone il sospetto clinico di EP: • Le CONDIZIONI CLINICHE del pz 2. La PROBABILITÀ CLINICA di EP 3. Se il pz è un OUTPT o INPT

  28. Goldhaber, Circulation 2006

  29. in pz “non critico” PROB CLINICA Goldhaber, Circulation 2006

  30. IHJ october 2005

  31. clinically suspected PE, clinically stable patient ECG, ARTERIAL BLOOD GAS, CHEST X-RAY PRE -TEST PROB. 1st LEVEL TESTS “NON- HIGH” PRETEST PROBABILITY EMERGENCY ROOM D-DIMER abnormal normal 40 60 no PE VENOUS U.S. 2nd LEVEL TESTS positive neg. 10 50 ~ 50 % of pts is managed only with 2nd level tests not consistent with PE ECHOC consistent with PE 2 8 • PE ? • AC/F ? BNP,TROPONIN • PE ? • AC 50 2 LUNG SCAN non-diagnostic 37 3rd LEVEL TESTS HELICAL CT normal 9 high prob. 6 consistent with PE not consistent with PE no PE PE IHJ october 2005 no PE PE

  32. IHJ october 2005

  33. Diagnosi di Embolia Polmonare Algoritmo diagnostico “per chi non vuol pensare” Sospetto clinico di embolia polmonare TC spirale multistrato compatibile con EP non compatibile con EP no EP si EP

  34. pz con sospettoclinico di EP confermare la presenza di EP determinare la gravità dell’EP stratificazione prognostica del pz con EP diagnosi di EP

  35. Stratificazione del Rischio Alla fine della TAO A 1 mese Alla presentazione Alla dimissione Decorso acuto sub-acuto cronico

  36. EMBOLIA POLMONARE CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ TERAPIA Pz critico Ep massiva ESC Con instabilità emodinamica (arresto cardiocircolatorio, shock, ipotensione assoluta o relativa) Embolectomia o Trombolisi Senza instabilità emodinamica ma con almeno una delle seguenti manifestazioni: dispnea intensa persistente o recidivante; recente sincope con disfunzione del ventricolo ds senza disfunzione del ventricolo ds Trombolisi o Eparina con disfunzione del ventricolo ds (EP submassiva ESC) senza disfunzione del ventricolo ds (EP non massiva ESC) Trombolisi o Eparina Pz non critico Eparina

  37. Stratificazione del Rischio Alla presentazione • Valutazione clinico-emodinamica • Valutazione della funzione ventricolare destra

  38. Stratificazione di gravita’ • PRESENTAZIONE CLINICA • ESAMI STRUMENTALI * ECG * ECO * SCINTIGRAFIA POLMONARE * TC spirale * ARTERIOGRAFIA POLMONARE 3. MARKERS BIO-UMORALI * TROPONINA * BNP, pro-BNP

  39. Stato Emodinamico Arresto Cardiaco 75 30 10 0 Shock Mortalità Ospedaliera (%) Ipotensione EMO non compromessa EMO compromessa Severità Wood KE, Chest 2002 (mod)

  40. Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure and echo RVD Grifoni S, Circulation 2000 EP con PA >100 mmHg 162/209 (78%) Disfunzione VD assente 97/162 (60%) Disfunzione VD presente 65/162 (40%) Morte per EP 3 (5%) Morte per EP 0 (0%)

  41. ICOPER Registro Internazionale 2454 EP MORTALITA’ 14 GIORNI 90 GIORNI 15.9% 20.9% SI Ipocinesia VD 8.0% 14.8% NO HR (95% CI) 2.0 (1.3-2.9) Lancet 1999

  42. ICOPER Registro Internazionale 2454 EP RECIDIVE EP 14 GIORNI 90 GIORNI 11.6% 14.6% SI Ipocinesia VD 5.7% 8.2% NO Lancet 1999

  43. Marker Biochimici • Livelli plasmatici di • Troponina T-I & BNP/pro-BNP • identificano in modo accurato pazienti a • basso rischio di eventi avversi

  44. Accuratezza prognostica Mortalità Ospedaliera Pool 8 studi ~ 600 pazienti Kucher N & Goldhaber SZ, Circulation 2003

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