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Abordagem do Choque Séptico

Abordagem do Choque Séptico. III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP. www.paulomargotto.com.br.

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Abordagem do Choque Séptico

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Presentation Transcript

  1. Abordagem do Choque Séptico III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP www.paulomargotto.com.br

  2. Motivação

  3. Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

  4. Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

  5. Epidemiologia • Quase 10 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morrem todo ano (> 1000/hora). A maioria poderia sobreviver e desenvolver-se se tivesse acesso a medidas simples. • A perda de uma criança é uma tragédia: as famílias sofrem e se perde potencial humano. • OMS: pré-natal bem feito, assistência ao parto e cuidado nos primeiros 5 anos de vida. • Investir no Sistema de Saúde é crítico para diminuir a mortalidade. WHO: 29 Outubro 2007

  6. Epidemiologia 11 set 2001: 3.000 mortes nas torres gêmeas Diariamentemorrem 10.000 crianças africanas com AIDS, tuberculose e malária

  7. Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos)

  8. Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos) Recursos financeiros – Comparação

  9. Epidemiologia Assembléia do Milênio na ONU • 2000: 147 países • Determinar uma solução global aos problemas vexatórios do Mundo no século XX. • Houve um consenso que a pobreza extrema, as doenças e a degradação do meio ambiente possam ser aliviadas com a afluência de recursos, novas tecnologias e a preocupação mundial com a chegada do século XXI. WHO: 29 Outubro 2007

  10. Epidemiologia As Metas do Milênio Erradicar a pobreza extrema e a fome Atingir educação primária universal Promover a igualdade entre os gêneros e proteger as mulheres Promover desenvolvimento sustentável Promover uma parceria global para o desenvolvimento Melhorar a saúde materna Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças Reduzir a mortalidade infantil (Sepse) WHO: 29 Outubro 2007

  11. Epidemiologia Sepse: Estados Unidos • Tendência a  incidência no decorrer dos anos ♂ >♀

  12. Epidemiologia Sepse grave: EUA • 751.000 casos/ano • 3,0 casos/1000 hab • 2,2 casos/100 admissões • Mortalidade 28,6% • Aumento de 1,5%/ano 884.640 casos/ano (projeção 2006)

  13. Epidemiologia • Registro internacional de Sepse PROGRESS (Promoting Global ResearchExcellence in SevereSepsis) R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS AdvisoryBoard Mortalidade Mortalidade

  14. Epidemiologia Impacto: clínico / social / econômico • Elevada prevalência • Elevada taxa de morbidade • Elevada taxa de mortalidade • Principal causa de mortalidade hospitalar tardia • Elevados custos WHO: 29 Outubro 2007

  15. Conceitos • SIRS • Pancreatite • Trauma • Queimados • Quimioterapia • INFECÇÃO • Bacteremia • Fungemia • Parasitemia • Viremia S E P S E SEPSE GRAVE CHOQUE SÉPTICO SDMO Definições ACCP/SCCM 1992

  16. Conceitos • SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) • Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo: • T central > 38,5°C ou < 36°C; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucocitose ou leucopenia ou > 10% neutrófilos imaturos. • Infecção • Suspeita ou comprovada por qualquer patógeno ou síndrome clínica associada com alta probabilidade (achados positivos de exame físico, imagem ou testes laboratoriais. • Sepse: SIRS + Infecção suspeita ou comprovada. • Sepse Grave: Sepse + 1 dos seguintes: • Disfunção cardiovascular; SDRA; disfunções de orgãos (2 ou mais). • Choque Séptico: Sepse + disfunção cardiovascular

  17. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Aspectos inflamatórios e imunológicos • Aspectos metabólicos • Perfil hemodinâmico • Tratamento • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  18. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Parede celular bacteriana

  19. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Imunopatogenia na Sepse

  20. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Adesão de Leucócitos Vasos sangüíneos Febre Anorexia IL-1, IFN- , FNT- SNC IL-1, IFN- , FNT- Imunidade Celular e Humoral PMN CXCL8 Fígado Imunidade IL-12,18,23 CCL-3,4,5 Macrófagos TH1 Linfócitos Linfócitos TH3 IFN-, IL-2 IL-10 Imunosupressão Citocinas IL4 CCL—2,7,8,13 IL-25 Linfócitos TH2 IL-4,13, FNT- IL-5,3, CCL-5,11,24,26 Eosinófilos Recrutamento Celular IL- 4,9,13 CCL-2,3,5,7 IL-9,10 Mastócitos Basófilos IgE Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003

  21. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Neutropenia Linfopenia Imunossupressão exógena Resposta imune proinflamatória (sepse grave) Fenótipo imunológico Imunoestimulação da doença crítica Resposta antiinflamatória (imunoparalisia) Terapias imunoestimulatórias Imunopatogenia na Sepse

  22. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Imunopatogenia na Sepse

  23. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Resposta inflamatória Pro Pro Anti Anti Frazier WJ, Pediatric Clin N Am 2008

  24. Ação pró-inflamatória Ação anti- inflamatória Balançode citocinas Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos • Manifestações clínicas Manifestação da doença Lacour AG, Eur J Pediatr 2001

  25. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Aspectos inflamatórios eimunológicos • Aspectos metabólicos • Perfil hemodinâmico • Tratamento • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  26. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos • Ação dos mediadores inflamatórios MediadoresInflamatórios (Citocinas)  das Proteínas Inflamatórias e  da Albumina  Taxa Metabólica Basal  Catabolismo Muscular  Neoglicogênese ModificaçãoPrecoce da ComposiçãoCorpórea Roubenoff R, J Nutr 1997

  27. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos • Consequências do catabolismo protéico •  Coagulação •  Função intestinal • Translocação bacteriana intestinal • Depleção muscular • Atrofia da musculatura respiratória •  Função imune • Hipoalbuminemia • Deficiência na cicatrização •  Síntese das proteínas da reação inflamatória Coss-Bu JA, Nutrition, 1998

  28. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Resposta metabólica hormonal •  Catecolaminas •  Cortisol •  Glucagon •  Insulina •  Vasopressina •  Aldosterona

  29. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4

  30. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Sepse: Classificação conforme função adrenal Insuficiência adrenal 44% n = 57 Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal  20g/dL) Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal <20g/dL) Insuficiência Adrenal Relativa Insuficiência Adrenal Absoluta

  31. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Necessidade de drogas vasoativas e fluidoterapia nos quatro grupos

  32. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Taxa de mortalidade nos quatro grupos conforme classificação da função adrenal

  33. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Conclusões • Insuficiência adrenal absoluta (18%) e relativa (26%) são comuns e subdiagnosticadas em crianças com choque séptico • Total 44% (IC 95%: 31,1%-56,9%) • Essas crianças comumente evoluem com choque refratário às catecolaminas (p <0,05)

  34. Fisiopatologia | Aspectos metabólicos • Avaliação da terapêutica com doses de estresse de hidrocortisona em crianças com choque séptico e insuficiência adrenal: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. • Cristiane Freitas Pizarro • Orientadores: • Prof. Dr. Eduardo Juan Troster • Prof. Dr. Durval Damiani

  35. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Aspectos inflamatórios e imunológicos • Aspectos metabólicos • Perfil hemodinâmico • Tratamento • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  36. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico OFERTA DE O2 Contratilidade Débito Cardíaco Pré-carga Pós-carga O2 Conteúdo arterial O2 Frequência Cardíaca Hb Oferta de oxigênio: DO2 = DC x CaO2

  37. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Disfunção cardíaca

  38. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Vasoplegia

  39. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico: adultos • Choque séptico: vasoplegia • Conseguem  DC por taquicardia e  RVS • Quando não conseguem  DC: prognóstico pior Parker et al, CCM 1987

  40. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico: crianças • Associado a hipovolemia grave  reanimação fluídica agressiva • Choque refratário a fluidoterapia: perfil hemodinâmico diferente dos adultos. • Adultos:  RVS • Crianças:  DC (80%) , associado a pior prognóstico. • Atingir meta terapêutica IC = 3,3 a 6,0 l/min/m2 pode melhorar a sobrevida Ceneviva et al, Pediatrics 1998

  41. DO2 = DC x CaO2 ExtrO2 = VO2 / DO2 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Oferta e Consumo de O2 • Redução do consumo de O2: • Adultos: defeito na extração O2 • Crianças:  oferta de O2 • Conseguir como meta terapêutica consumo de O2 > 200 ml /min/m2 também pode estar associado com um prognóstico melhor

  42. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Luce et al, Crit Care 2007, 11:228

  43. Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico - RN Fatores agravantes: • Transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal. • Padrão da circulação fetal: RVP > RVS • Sepse induz acidose e hipóxia que podem  RVP • HPPN pode associar-se a  trabalho do VD

  44. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Tratamento • Fluidoterapia • Terapia guiada por metas • Drogas vasoativas • Antibioticoterapia • Suporte Ventilatório • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  45. Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque ÓBITO CHOQUE SDOM Hipoperfusão celular

  46. Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque ÓBITO CHOQUE SDOM Hipoperfusão celular Identificação e intervenção precoces Manter oferta de O2 adequada Suporte a todos os órgãos e sistemas

  47. Tratamento • Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças Crit Care Med 2007

  48. Índice Geral • Epidemiologia / Conceitos • Fisiopatologia • Tratamento • Fluidoterapia • Terapia guiada por metas • Drogas vasoativas • Antibioticoterapia • Suporte Ventilatório • Medicina Baseada em Evidências • Dilemas éticos do doente em estado terminal • Qualidade e Segurança

  49. Tratamento | Fluidoterapia 0 min 5 min 15 min Reconhecer o rebaixamento do nível de consciência e alteração da perfusão. Iniciar Oxigênio em alto fluxo. Estabelecer acesso IV/IO. Ressuscitação Inicial: Bolus de 20ml/kg de cristalóide ou colóide até ou mais que 60ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de creptação pulmonar ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar Antibióticos Fluidoterapia Crit Care Med 2007

  50. Tratamento | Fluidoterapia • Fluidoterapia Ped Emerg Care 2008, Vol.24 No.12

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