Faculté de Pharmacie de Monastir Année Universitaire 2013-2014

1. LA COAGULATION - Physiologie et exploration - Principales maladies hémorragiques - L’hémophilie - Les déficits congénitaux en facteurs de la coagulationPr. NSIRI B Facultéde Pharmacie de Monastir Année Universitaire 2013-2014 Cours Hémostase: 3ème Année Pharmacie

2. INTRODUCTION L’hémostase: ensemble des mécanismes qui concourent à: - Arrêt des hémorragies - Prévention des saignements spontanés - Prévention des thromboses Elle participe à la réparation de la brèche vasculaire et assure le maintien de l’intégrité des vaisseaux..

3. INTRODUCTION Série de systèmes en équilibre qui sont dépendants l’un de l’autre: -Système vasculaire - Système plaquettaire - Système de la coagulation - Système de la fibrinolyse

4. INTRODUCTION Elle est souvent comparée à une balance à l’état d’équilibre: Toute rupture de l’équilibre fera pencher la balance soit vers un état thrombotique soit vers un état hémorragique Thrombose Hémorragie

5. LES ETAPES DE L’HEMOSTASE Schématiquement, l’hémostase comporte 3 temps: - L’hémostase primaire - La coagulation - La fibrinolyse

6. LES ETAPES DE L’HEMOSTASE • Hémostase primaire: interactions plaquettes-vaisseaux: Clou plaquettaire ou thrombus blanc • Coagulation: transformation du fibrinogène en fibrine: Caillot de fibrine ou thrombus rouge • Fibrinolyse: transformation du plasminogène en plasmine: Disparition du caillot et cicatrisation des vaisseaux

7. PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION La coagulation se fait par une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la transformation du fibrinogène soluble en un gel de Fibrine insoluble.

8. I- Paramètres impliqués dans la coagulation - Phospholipides membranaires anioniques - D’origine cellulaire:plaquette activée, cellule endothéliale, monocyte.. - D’origine tissulaire:Facteur tissulaire ( FT) - Protéines plasmatiques activateurs et inhibiteurs de la coagulation - ions calcium Assurent les liens entre les PL et les facteurs de la coagulation vitamine K dépendants et du FXI

9. Protéines plasmatiques (Facteurs) de la coagulation

10. Protéines plasmatiques (Facteurs) de la coagulation Ces facteurs sont classés en:

11. Lésion de la paroi vasculaire II- Mécanismes de la coagulation in vivo Facteur tissulaire Activation de la coagulation Génération de la prothrombinase Génération de la thrombine Fibrinogène Fibrine

12. Schéma classique de la coagulation: Théorie des deux voies Classiquement la coagulation est divisée en deux voies: - Voie intrinsèque: voie d’activation à la surface des cellules activées (plaquettes, cellule endothéliale...). - Voie extrinsèque: voie d’activation par le facteur tissulaire. Ces deux voies partagent une voie commune qui aboutit à la formation du caillot de fibrine.

13. Génération de la prothrombinase (voie intrinsèque) XIIa, XIa, PK, KHPM IXa, VIIIa, PL, Ca2+ Tenase (dixase) IX Xa, Va, PL, Ca2+ Prothrombinase X Prothrombine Thrombine

14. Génération de la prothrombinase (voie extrinsèque) FVIIa- FT- Ca2+ Xa, Va, PL, Ca2+ X Prothrombinase Prothrombine Thrombine

15. Schéma général (2 voies) FVIIa - FT - Ca2+ XIIa,XIa,PK,KHPM IXa,VIIIa,PL,Ca2+ IX Xa, Va, PL, Ca2+ X Prothrombine Thrombine Fibrinogène Fibrine

16. Anomalies de la théorie des deux voies 1-Pas de problème de saignement chez les patients déficients en FXII, PK ou KHPM, alors que le TCA est très allongé.

17. Anomalies de la théorie des deux voies 2- Les patients déficients en FVII ont généralement un problème de saignement malgré une voie intrinsèque normale.

18. Anomalies de la théorie des deux voies 3- Le FVII peut activer le FIX alors qu’ils appartiennent à deux voies différentes

19. Schéma général (2 voies) FVIIa - FT - Ca2+ XIIa,XIa,PK,KHPM IXa,VIIIa,PL,Ca2+ IX Xa, Va, PL, Ca2+ X Prothrombine Thrombine Fibrinogène Fibrine

20. Le nouveau concept de la coagulation La coagulation peut être séparée en 4 phases: - Phase d’initiation - Phase d’amplification - Phase de propagation et de stabilisation

21. a - La phase d’initiation - La lésion de la paroi vasculaire entraîne un Contact direct entre le sang et le FT du sous endothélium. - Le FT active le FVII, il se forme ainsi un complexeFT-FVIIa appelé: Tenase extrinsèque. - La Tenase extrinsèque fournit de faibles quantités de FIXa et de FXa.

22. La phase d’initiation Formation de la tenase extrinsèque: FVIIa - FT

23. Le FXa converti de petite quantité de prothrombine (FII) pour donner la thrombine (FIIa) en faible quantité incapable de transformer le Fibrinogène en Fibrine. • - Cette quantité faible de FIIa initialement formée active le FV et le FVIII. • Le complexe FT-FVIIa forme avec le FXa un complexe FVIIa- FT- FXa qui sera tout de suite inhibé par son inhibiteur naturel: le TFPI.

25. b - La phase d’amplification • Le FIIa initialement formée active le FVIII, le FV et le FXI et les plaquettes. - Le FIX peut être activé par deux mécanismes différents: * soit par le FXIa à la surface des plaquettes activées * soit par le complexe FT-FVIIa - L’activation du FVIII permet la formation à la surface de plaquette activée d’un complexe FVIIIa – FIXa appelé: Tenase intrinsèque.

26. La phase d’amplification

27. c - La phase de propagation et de stabilisation Le complexe (FVIIIa–FIXa) permet uneactivation rapide du FX au niveau de la surface cellulaire des plaquettes activées. Le FXa en association avec le FVa constitue le Complexe Prothrombinase ( FVa, FXa, PL, Ca2+ ). Ce complexe Prothrombinase est responsable d’une génération abondante de thrombine .

28. La phase de propagation et de stabilisation

29. Sous l’action de la thrombine, le Fibrinogène va être dégradé en monomère de Fibrine. • Ces monomères de Fibrine vont se transformer en polymères de Fibrine instables encore solubles. • Le FXIII activé par la Thrombine transforme ces polymères instables en polymères stables et insolubles.

31. Ces polymères insolubles forment un réseau qui va emprisonner des GR pour former le thrombus rouge.

32. La cascade de la coagulation 1-Initiation Brèche vasculaire 2-Amplification 3-Propagation 4-Stabilisation Thrombus rouge

33. Régulation de la coagulation in vivo Pour éviter une activation diffuse et continue du processus de la coagulation, chaque facteur possède son inhibiteur spécifique. On connaît trois systèmes d’inhibiteurs principaux - Le système de l’Antithrombine (AT). - Le système Protéine C - Protéine S et Protéine Z ( PC-PS-PZ). - Le TFPI: Tissue Factor PathwayInhibitor

34. Schéma général (2 voies) FVIIa - FT - Ca2+ XIIa,XIa,PK,KHPM IXa,VIIIa,PL,Ca2+ TFPI IX PC-PS AT PZ Xa, Va, PL, Ca2+ X AT Prothrombine Thrombine Fibrinogène Fibrine

35. Mécanisme de la coagulation in vivo 1- Le complexe FVII-FT initialise la génération du FXa et de FIIa en quantité suffisante pour activer le FV, le FVIII l’activation et l’agrégation locale des plaquettes.2- Le complexe FVIIa- FT- FXa sera tout de suite inhibé par son inhibiteur naturel: le TFPI.

36. Mécanisme de la coagulation in vivo3- La quantité de FXa générée par le complexe FVII-FT n’est plus suffisante pour maintenir la coagulation.4- La génération du FXa sera amplifiée par la voie du FIXa – FVIIIapour assurer la coagulation.

37. EXPLORATION DE LA COAGULATION

38. EXPLORATION DE LA COAGULATION • Tests de 1ère intention • Le Temps de Quick (TQ) • Le Temps de Céphaline + Activateur (TCA) • Fibrinogène (Fg) • Temps de thrombine (TT)

39. Exploration de la coagulation: Tests globaux FVIIa - FT - Ca2+ XIIa,XIa,PK,KHPM TCA TQ IX IXa,VIIIa,PL,Ca2 + TQ + TCA X Xa, Va, PL, Ca2+ Prothrombine Thrombine TQ + TCA Fg + TT Fibrinogène Fibrine

40. Importance de l’étape pré analytique Conditions de prélèvement Centrifugation Congélation et décongélation.

41. Temps de Quick (TQ) • Explore les facteurs : VII, II, V, X, Fibrinogène. • Allongement : • AVK (INR), héparine ? • Déficit quantitatif ou qualitatif en un ou plusieurs facteurs (allongement isolé  déficit en facteur VII) • Peu sensible aux A.C.C.

42. Expression du TQ - En % - Rapport = temps malade temps témoin - INR (au cours du traitement par AVK)

43. Temps de Céphaline + Activateur (TCA) Explore les facteurs:- VIII, IX, XI et XII, PK, KHPM - Fibrinogène et le facteur II : moins sensible - Sensible aux A.C.C, et l’héparine Importance du choix du réactif

44. TCA : Valeurs Normales Varient en fonction du réactif et de l’instrumentation. Raccourcissement du TCA : Activation de la coagulation au moment du prélèvement (mauvaise qualité technique) Facteur VIII augmenté (Inflammation). Le TCA varie avec l’âge (plus allongé chez l’enfant).

45. Expression du TCA Rapport = temps malade / temps témoin Adulte < 1,22 Femme enceinte <1,20 Nouveau né < 1,70

46. TCA isolément allongé Inhibiteur de la coagulation Déficit en l’un des facteurs de la coagulation explorés par le TCA et non par le TQ. Distinction entre les 2 situations : Épreuve de correction

47. TCA : Épreuve de Correction Choix du plasma témoin : - Pool de plasmas normaux congelés à -80°C (double centrifugation), ou plasma lyophilisé de commerce. - Éviter le choix « d’un plasma témoin du jour » Réaliser 3 TCA en parallèle : Temps malade, Temps témoin et Temps du mélange Malade + Témoin

48. Épreuve de Correction Calculer l’Indice de Rosner: t(M+T) – tT x 100 tM Indice < 12: Correction  Le diagnostic de déficit(s) en facteur est(sont) évoqué(s). Qui porte nécessairement sur un ou plusieurs des facteurs suivants : VIII, IX, XI, XII, prékallicréine, kinininogène de haut poids moléculaire.

49. Déficit en facteur(s) Déficit en : - FVIII (hémophilie A), FIX (hémophilie B), FXI : manifestations hémorragiques: ++ Déficits en : - FXII, prékallicréine, KHPM : absence de manifestations hémorragiques.

50. TT Normal TT Allongé Correction: DEFICIT Non correction: INHIBITEUR DIAGNOSTIC D’UN ALLONGEMENT ISOLE DU TCA Temps de Thrombine Temps de Reptilase Nl TCA (T+M) HEPARINE VIII IX XI Willebrand ACC LA XII, PK, KHPM