Voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie

2. Voedingbij beademde patiënten en caloriemetrie Fleur Nooteboom, internist-intensivist Laurentius Ziekenhuis Roermond

3. Voeding • Elementaire levensbehoefte • Kwaliteit van leven

4. Voeding = HOT • Glucoseprotocol G. van den Berghe • Onderkenning van ondervoeding in het ziekenhuis • Eindopdrachten leerling verpleegkundigen

5. Doel Stofwisseling • Levert energie voor alle noodzakelijke levensprocessen • Levert bouwstenen op voor onderhoud • Balans opbouw en afbraak • Thermoregulatie

6. Stofwisselingsbegrippen • Nutriënten / bouwstof balans • Energiebalans

7. Ondervoeding bij ziekte (zkhs) • Frequent • Vaak niet herkend • Leidt tot complicaties • Decubitus • Infecties • Matige functie van darmstelsel • Hogere LOS Ziekenhuis • Hogere Mortaliteit

8. Ondervoedingscriteria • BMI < 18,5 (gewicht / lengte2) • >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden • 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand

9. Simpele vragenlijst Herkenning van ondervoede patiënt sterk toegenomen (50  80 %) Maatregelen effectief !

10. Cijfers verbranding • 1 gram Koolhydraten levert 4 Kcal op • 1 gram Vet levert 9 Kcal op • 1 gram Eiwit levert 4 Kcal op

11. Gevolgen “vasten” = niet voeden • Aanspreken energievoorraden • 1. Glycogeen lever • 2. Proteolyse: eiwitverbranding • Ongeacht gebruik spieren. • 2000 Kcal dag = 500 gram spier • 3. Vetverbranding

12. Misverstand I • Ziekte maakt katabool (dysbalans, meer afbraak) • Goed en genoeg voeden brengt balans tussen katabool en anabool in evenwicht.

13. Doel voeding • Evenwicht eiwitafbraak en eiwitaanmaak “handhaven” • Maximeren van eiwitsynthese • Minimaliseren van eiwitafbraak

14. Eiwitsynthese • Lever • Heeft maximale capaciteit • Aanvoer aminozuren noodzakelijk • Meer dan noodzakelijke aanbod voor maximum synthese is volstrekt zinloos voor opbouw • Max = 0,20 – 0,25 gram N / kg • ≈ 1,2 -1,5 gram eiwit / kg.

15. Misverstand II • Albumine is goede maat voor voedingstoestand • Het niet stijgen van albumine ondanks voeding geeft betekent dat er nog steeds onvoldoende eiwit en kcal worden aangeboden.

16. Albumine • Buffervoorraad aminozuur • Bij ziekte overheerst katabole toestand, evenwicht niet te handhaven. • Zolang ziekte niet over is, is een stijging van het serumalbuminegehalte niet te verwachten, ondanks adequaat aanbod.

17. Misverstand III • Bij ernstig zieke patiënten, zoals op de IC moet bij de berekening van de calorische waarde van de voeding de energieinhoud van eiwit gewoon meegenomen worden

18. Toelichting: Sondevoeding • Nutrison standaard bevat per 100 ml • Eiwit 4 gram 16 kcal • Koolhydraat 12 gram 49 kcal • Vet 4 gram 35 kcal • ---------------------------------------------------------------------- • 100 kcal / 100 ml

19. Eiwit stofwisseling • Als brandstof: stikstof uitgescheiden (voornamelijk als ureum) • Als bouwstof: stikstof ingebouwd in eiwit

20. Ofwel Brandstof – Ofwel Bouwstof You can’t have the cake and eat it too !!

21. Toelichting: Sondevoeding • Nutrison standaard bevat per 100 ml • Eiwit 4 gram 16 kcal • Koolhydraat 12 gram 49 kcal • Vet 4 gram 35 kcal • ---------------------------------------------------------------------- • 100 kcal / 100 ml

22. Bepaling energiebehoefte • Basaal stofwisselingsniveau • Rust • Thermoregulatie • Vitale processen • Activiteiten • Beweging • Ziek zijn • Koorts, sepsis

24. Historisch: Formules Basic Metabolic Rate • Harris & Benedict 1918 • Man: • 66 + (13,7*bw) + (5*lengte) - (6,8*leeftijd) • Vrouw • 665+ ( 9,6*bw) + (1,7*lengte) - (4,7*leeftijd) • BW in kg; lengte in cm; leeftijd in jaren

25. Historisch: Formules Basic Metabolic Rate • Mifflin & St. Jeor 1990 S mannen = + 5 vrouwen = - 161

26. Historisch: Formules Basic Metabolic Rate • James en Schofield; 1990

27. Historisch: Formules Basic Metabolic Rate • Katch & McArdle • (vet niet metabool actief) • BMR = 370 + (21,6 x LeanBodyMass)

28. Stress factor • Koorts: • + 13 % per C > 37,5 C • Ernst ziektebeeld: • electieve chirurgie 1,10x • Beademing 1,30x • Peritonitis 1,40x • Neurotrauma 1,40x • Sepsis 1,40x • Multitrauma 1,50x • brandwonden max. 1,50x, • afhankelijk ernst en % ver­branding

29. Vergelijking: • Vrouw 55 jaar; 59 kg; 169 cm • Harris Benedict 1272 • Mifflin & St. Jeor 1208 • James & Schofield 1342 • Katch – McArdle 1263 • ESPEN 2006 25 – 30 kcal/kg = totale behoefte (inclusief stressfactoren)

30. Meten ? • Metabole processen: • Substraat + O2 CO2 en H2O • Mechanische Beademing: • FiO2 • Ademminuutvolume • Gesloten systeem: Rest O2; Productie CO2 ;

31. Metabole Monitor = Indirecte Calorimetrie • Respiratoir Quotiënt • RQ = CO2 productie / verbruikt O2 • Verschillend voor substraat • KH 1,0 • Vet 0,7 Levert maat op voor energieverbruik !

32. Energiegebruik EE = 5,5 x VO2 + 1,76 VCO2 – UN EE in kcal /dag V in ml / minuut UN = verlies stikstof in urine per dag (gram)

33. Veel voorwaarden: Steady State Geen activiteit

34. Rob Strack van Schijndel, 2008

35. Consequenties metingen • Standaardregels niet optimaal voor individuele patiënt • Zowel over- als onderschatting

37. Rob Strack van Schijndel, 2008

38. Effect metingen • Meer aandacht voor voedingsbehoefte • Meer aandacht voor voedingstoediening • Wijzigingen in energieverbruik kunnen aanwijzingen geven voor wijziging klinische toestand • Work of breathing • Toename metabolisme: nieuw infect ?

39. Misverstand IV • Voorgeschreven voeding wordt ook werkelijk gegeven

40. Problemen op IC • Maagretenties • Onderzoeken • Voorraadbeheer • “vergeten” Toediening vaak > 20 % lager dan voorgeschreven

41. Samenvattend • Goede gedoseerde voeding van groot belang voor patiënt op IC • Aandacht voor stikstofbehoefte • Aandacht voor energiebehoefte • Standaardberekeningen leiden in individuele gevallen meestal niet tot juiste voedingsadviezen

42. Samenvattend • Kennis van formules van voeding van belang voor adequate dosering van stikstof en kcal (non protein calories) • Meten van caloriebehoefte leidt tot betere individuele inschatting en betere toediening. • Iedere aandacht voor voeding helpt !

43. Vragen