CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS ASCENSION PARRA HIDALGO. PELIGROS LARROSA SÁNCHEZ

1. CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS ASCENSION PARRA HIDALGO. PELIGROS LARROSA SÁNCHEZ ESAD MURCIA

3. ETIOLOGIA: TUMORAL, en el 65 % de las veces. TRATAMIENTO: Tratar la tos. FÁRMACOS ANTIFIBRINOLÍTICOS: -ACIDO TRANEXAMICO (Amchafibrin). -ACIDO AMINOCAPROICO (Caproamin). DEXAMETASONA. ADRENALINA NEBULIZADA 1:1.000. RADIOTERAPIA PALIATIVA. TRATAMIENTO ENDOLUMINAL.

4. HEMOPTISIS MASIVA Constituye una urgencia paliativa porque puede conducir a la muerte por asfixia, en unos minutos. Factores de riesgo: Los pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada y que además presentan: Aumento de la tos. Sobreinfección respiratoria. Alteraciones de la coagulación. Tratamiento: Midazolam + Cloruro mórfico SC HEMOPTISIS

5. Es una experiencia subjetiva y angustiosa de dificultad respiratoria, que no siempre se acompaña de taquipnea o hipoxia. Se presenta: -En el 90% de los pacientes con ICC y con EPOC terminal. -En el 70% de los cánceres broncogénicos. -Es el síntoma principal en el curso de enfermedades avanzadas y de cualquier cáncer en su fase terminal. Es una de las causas mas frecuentes de sedación.

6. TRATAMIENTO - ETIOLÓGICO. -SINTOMÁTICO: Los opiodes son fármacos eficaces para el tratamiento de la disnea en fases avanzadas, sea cual sea su etilogía. La MORFINA: No altera los parámetros gasométricos. ↓ la frecuencia respiratoria al disminuir la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia. ↓ la precarga. Efecto ansiolítico. -Sin dolor ni tratamiento previo de opioides, pautamos dosis bajas de morfina VO/SC. -Si el paciente lleva ya pautada morfina, se incrementa la dosis en un 50%. PROMETAZINA (Frinova): De 2ª elección cuando no pueden utilizarse opioides, o añadidos a estos. DISNEA

7. CLORPROMACINA (largactil), asociada a la morfina, por su efecto sobre el nivel de percepción de la disnea. DEXAMETASONA (fortecortin), que mejora la sensación de disnea que se asocia a obstrucción bronquial: -Linfangitis carcinomatosa. -Neumonitis post-radioterápia. -Síndrome de la VCS. -Bronquitis crónica. BENZODIACEPINAS: Las usamos por su efecto ansiolítico, aunque no actúan sobre el mecanismo de la disnea: -Lorazepan (orfidal) / Alprazolan (Tranquimazin), sublingual. -Midazolan SC. DISNEA

8. OTRAS MEDIDAS: Oxigenoterapia: Hay evidencia de que el oxigeno puede mejorar la disnea en los pacientes con cáncer y EPOC, pero casi todos los estudios son con pacientes hipoxicos. Aerosolterapia: - Fentanilo 50-100ug. - Anestésicos. Toracocentesis. Pleurodesis Solo si la expectativa de vida es superior a 8 semanas. DISNEA

9. DISNEA CRISIS DE DISNEA: Morfina = Sexta parte de la dosis pautada cada 24h + Midazolan = 7,5 mgr -Dosis de rescate en la disnea anticipada.

10. TRATAMIENTO -BROMURO DE HIOSCINA (buscapina). -CLORHIDRATO DE HIOSCINA (escopolamina). No nos planteamos la aspiración de las secreciones. ESTERTORES

11. Cuidados en C.P. • Ayudar a afrontar problemas que impidan satisfacer sus necesidades básicas. • Ayudar a obtener el mayor grado de bienestar posible, en función de sus actitudes, forma de vida y deseos. • Acompañar. • Facilitar el proceso de adaptación. - 1 -

12. Sínt.Respiratorios Las medidas para eliminar las secreciones(aspiración, drenaje postural) pueden ocasionar más perjuicios que beneficios. Evitarfactores que puedan precipitar la tos (productos de limpieza, tabaco,…). Mejorar la humedad ambiental. Elevar la cama, posición Fowler ó Semifowler. Eliminar prendas constrictivas. - 1 -

13. Hidratarfosas nasales sin base alcohólica con Adm. de oxígeno. Evitar el apoyo continuo de las GN en puntos concretos, podrían provocar ulceraciones. Cuidados de la bocasi existe sequedad de mucosas. - 1 -

14. Cuidados Hemoptisis Comprensión ante sus dudas, temores, inseguridades. Reposo absoluto. Hemoptisis masiva y terminal: paños verdes o rojos, no dejar solo al pac, sedación prescrita. - 1 -

15. En caso de crisis disneica: Adm. Rescate prescrito. No dejar al paciente solo. Posición más confortable y que mejore su función respiratoria. Proporcionarle aire frescoen la cara. Preparar a la familia para intentar controlar la situación y cómo tranquilizar al paciente. - 1 -

17. Afecta al 80% de los pacientes con enfermedad oncológica avanzada. --ASTENIA : Cansancio ante mínimos esfuerzos. --ANOREXIA: Perdida de apetito. --CAQUEXIA: Desnutrición y perdida de peso. ASTENIA y ANOREXIA/CAQUEXIA

18. ASTENIA: --Debilidad generalizada. --Cansancio anticipado, siendo incapaz de iniciar cualquier actividad. --Disminución de la capacidad de concentración. --Alteración de la memoria. --Labilidad emocional. TRATAMIENTO: -ERITROPOYETINA. -DEXAMETAXONA (fortecortin). -METILFENIDATO(rubifen). ASTENIA

19. Se caracteriza por: -Perdida de apetito y por tanto pérdida de peso. -Nauseas crónicas. -Atrofia del tejido muscular y graso, que se acompaña de disminución de la capacidad funcional. -Edemas en MMII. -Deterioro del estado general y de la imagen corporal ANOREXIA/CAQUEXIA

20. Hay que explorar las expectativas y creencias que sobre la alimentación tienen los pacientes y sus cuidadores. Es importante que la familia entienda que la anorexia es la consecuencia de la progresión de la enfermedad y no la causa, y que conseguir que coma: No aumenta la supervivencia ni la calidad de vida. Mínimo efecto sobre la masa muscular y el tejido graso, ya que existe una alteración en el metabolismo. ANOREXIA/CAQUEXIA

21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: -DEXAMETAXONA (fortecortin). -ACETATO DE MEGESTROL (borea / maygace). OTROS OREXIGENOS: -AMITRYPTILINA (tryptizol). -CIPROHEPTADINA (periactin). -DERIVADOS DEL CANNABIS. -EN INVESTIGACIÓN. ANOREXIA/CAQUEXIA

22. Es la dificultad para la ingesta de alimentos sólidos y/o líquidos desde la boca hasta el estomago, que se presenta en el: - 80% de los pacientes con tumoraciones esofágicas. - 40% de los orofaríngeos. - 10% de los enfermos con cáncer avanzado de otras localizaciones. Tratamiento: Debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente y en aquellos casos en los que se prevea una terminalidad inmediata el tratamiento paliativo consistirá en: -Dieta blanda y si la disfagia es a líquidos, se asociaran espesantes. -Dexametasona, 8-40mgr / 24hpara intentar disminuir la masa tumoral. -Fármacos anticolinérgicos (busca pina o tryptizol), si hay sialorrea. -Tratamiento de las infecciones o de las mucositis. DISFAGIA

23. Si la esperanza de vida no esta limitada a corto plazo podemos plantearnos diferentes alternativas: -RT o laserterápia esofágica paliativa, porque aunque su efecto no es inmediato, permite la desobstrucción temporal de faringe y esófago. -Prótesis o dilataciones esofágicas. -Nutrición parenteral, pocas veces indicada en un paciente terminal, excepto si está a la espera de un tratamiento invasivo. -Sonda nasogastrica, no indicada en un paciente terminal, pero que con frecuencia son derivados con ella desde el hospital. -Gastrostomía, en pacientes con buen estado general y con un pronóstico no vital a corto plazo. DISFAGIA

24. El aporte de líquidos por vía parenteral puede plantearse en fases muy avanzadas de la enfermedad y siempre es una decisión difícil de tomar y cada caso es diferente. Es fundamental la exploración de las creencias y de los pacientes y familiares y también de los profesionales, ya que ellas van a determinar la actuación a seguir. Hemos de tener en cuenta que: No mejora la sed, la sequedad de boca o la confusión, ya que esos síntomas, que siempre hemos relacionado con la deshidratación, no mejoran con el aporte de líquidos ya que tienen una etiología multifactorial. La hidratación en la situación de últimos días, va a aumentar las secreciones pulmonares y la diuresis. DISFAGIA

25. Tiene una incidencia muy alta, ya que supone: 75% en las fases finales de la vida. 90% en los pacientes que precisan opioides. Con frecuencia está insuficientemente tratado. ESTREÑIMIENTO

27. LAXANTES RECTALES: Acción local: -Supositorios de glicerina. -Canuletas de citrato sódico. Estimulantes del peristaltismo, de acción sistémica: -Bisacolido ( dulco-laxo ). Enemas. PUEDEN SER ÚTILES LOS PROCINÉTICOS: -Domperidona (motilium). ANTAGONISTAS OPIACEOS: -Metilnaltresona ( Relistor). ESTREÑIMIENTO

28. Su frecuencia está entre el 3-10%, apareciendo en la evolución de neoplasias digestivas y ginecológicas. Puede ser completa o parcial y en el caso de que sea parcial y se resuelva, el paciente presentará frecuentemente crisis suboclusivas recurrentes. El 70% de las oclusiones en las que no está indicado el tratamiento quirúrgico, terminan con la muerte en el plazo de unas semanas. OCLUSIÓN INTESTINAL

29. CLÍNICA: -Ausencia de eliminación de heces y gases. -Nauseas y vómitos. -Dolor continuo. -Dolor cólico. -Deterioro del estado general, metabólico y hemodinámico. OCLUSIÓN INTESTINAL

30. Para tomar la decisión sobre la derivación para valorar el tratamiento quirúrgico, hemos de tener en cuenta el pronóstico vital del paciente ya que las complicaciones de la cirugía y la morbilidad postoperatoria son muy frecuentes. TRATAMIENTO QUIRURGICO: La técnica habitual consiste en la colocación de una colostomia. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: Colocación de una prótesis autoexpandible. TRATAMIENTO CONSERVADOR OCLUSIÓN INTESTINAL

31. TRATAMIENTO MÉDICO: Control de síntomas mediante medicación SC y permitir pequeñas ingestas de líquido. -Suspender los laxantes. -DEXAMETASONA. -MORFINA, para el dolor continuo por distensión . -BUSCAPINA/ESCOPOLAMINA, para el dolor cólico y como antisecretora. -HALOPERIDOL, es de elección para el control de los vómitos. -METOCLOPRAMIDA ( primperan), -ONDANSETRON( zofran), antagonista de los receptores 5HT3. -OCTREÓTRIDO(sandostatin), análogo de la somatostatína, como antisecretor. OCLUSIÓN INTESTINAL

32. Se presenta en el 60% de los pacientes oncológicos terminales. El reflejo del vómito está regulado por el centro del vómito, que puede recibir estímulos directos, o bien estímulos que le llegan desde: Corteza cerebral. Centro quimioreceptor de la emesis. Sistema vestibular. Zona gastrointestinal. En el mismo paciente suelen existir diferentes vías de estimulación del Centro de vómito. NAUSEAS Y VÓMITOS

33. ANTEMÉTICOS: FENOTIACINAS: -Haloperidol. -Clorpromacina ( largactil). -Levomepromacina (sinogan). PROCINÉTICOS: -Metoclopramida ( primperan). -Domperidona (motilium). OTROS ANTIEMÉTICOS ANTICOLINERGICOS: -Bromuro de hioscina (buscapina). ANTIHISTAMÍNICOS: -Dimenhidramina (biodramina). -Tietilperacina (torecan). ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA: -Ondansetron (zofran). -Granisetron (kytril). DEXAMETASONA. NAUSEAS Y VÓMITOS

34. NAUSEAS Y VÓMITOSETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO

35. Estimulación vagal

36. Cuidados - 1 - Dificultades • El proveer comida y bebida relacionado con un cuidado adecuado. • Dejar de comer y beber causa gran ansiedad a familiares. • Cambio de concepto.(No se deteriora porque no come…)

37. Controlar síntomas más comunes que afectan a la alimentación: xerostomía, vómitos, diarrea, estreñimiento. Procurar buen estado de la boca, limpia e hidratada. Ofrecer los alimentos preferidos del paciente. No forzar al pcte. a comer,ni beber. Si disfagia: adaptar el volumen y/o la viscosidad de los sólidos y/o líquidos Astenia, Anorexia, Caquexia. - 1 -

38. Sin horarios estrictos. Toleran mejor las comidas de las mañanas. Pequeñas cantidades de ingesta, con mayor frecuencia. No hay alimentos prohibidos. Evitar olores fuertes. - 1 -

39. - Valorar hábitos de defecación y consistencia de las heces Prevenir el estreñimiento mediante el tratamiento médico pautado. Favorecer la ingesta de líquidos si las condiciones del enfermo lo permiten. Atender lo antes posible el reflejo de eliminación. proporcionando intimidad al pac encamado. Tto local de las hemorroides o alteraciones locales para evitar el dolor al defecar. Estreñimiento - 1 -

40. Colocar al enfermo sentado o semisentado. No obligar a comer al enfermo, dándole pocas cantidades y a demanda. Si lo desea, líquidos frescos. Dar dietas pastosas o de fácil masticación. Dar infusiones; manzanilla, tila,. Naúseas y Vómitos - 1 -

41. Evitar olores fuertes. Comprobar si hay impactación fecal (pueden ocasionar vómitos) Mirar si hay distensión abdominal o dolor. Tratar la ansiedad (presencia física, comunicación, información,…) Posición Fowler durante la ingesta y una hora después para favorecer el tránsito y evitar complicaciones si vómito. Si está inconsciente, colocar en decúbito lateral. Adm. de tratamiento médico - 1 -

42. SINTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS

43. Afecta al 50% de los pacientes terminales y las principales causas van a ser el dolor no controlado y la presencia de ansiedad o depresión. El paciente presenta somnolencia diurna, astenia, dificultad de concentración, irritabilidad y trastorno del ánimo. Es un síntoma agotador, que afecta tanto al paciente como al cuidador. INSOMNIO

44. MEDIDAS GENERALES: Descartar siempre el inicio de un delirium. Controlar los síntomas que le van a impedir conciliar el sueño. Revisar el tratamiento farmacológico, que influya en el insomnio. Facilitar la comunicación para aclarar sus preocupaciones y sus miedos, que le inducen a sentir miedo a morir de noche. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: BENZODIACEPINAS. ANTIDEPRESIVOS SEDANTES. NEUROLEPTICOS. INSOMNIO

45. Afecta al 20% de los pacientes terminales. La tristeza y el ánimo deprimido es una emoción habitual en los pacientes que se enfrentan a su muerte. Estas emociones son manifestaciones de un duelo anticipado, debido a la perdida de su salud, de su autonomía de sus seres queridos y su propia vída. La depresión, por tanto, no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una enfermedad que complica las ya existentes, empeorando su calidad de vida y la sus cuidadores, y porque es un factor de riesgo de suicidio y de petición de una muerte anticipada, DEPRESIÓN

46. DIAGNOSTICO: No debemos tener en cuenta los síntomas somáticos ( astenia, anorexia, perdida de peso, insomnio, falta de concentración), ya que son comunes al proceso de la enfermedad, y basarnos en los síntomas emocionales y cognitívos: Estado de animo depresivo, con sensación de sentirse vacío y llanto. Falta de interés por todo, con reducción de la expresión oral y con aislamiento social. Cansancio o perdida de energía. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos. Pensamientos recurrentes de muerte con ideación suicida. DEPRESIÓN

47. TRATAMIENTO: Relación médico/enfermera/paciente. Antidepresivos: -Sertralina (besitran). -Si está muy inhibido, Venlafaxina (dobupal) -Si tiene ansiedad, Mirtazipina (rexer). -Si presenta neuropatía, Duloxetina (xeristar). Psicoestimulantes: -Metilfenidato (rubifen). DEPRESIÓN

48. Es un estado confusional agudo que se caracteriza porque el paciente presenta alteraciones en el nivel de conciencia. Es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en el 80% de los pacientes en los últimos días de la vida. DELIRIUM

49. Inicio brusco, en horas o días, y suele ser fluctuante. Alteración del estado de conciencia / Deficit de atención. Alteraciones cognitivas: -Desorientación T-E. -Pérdida de memoria. -Alteración del lenguaje oral y escrito. Alteraciones de la percepción, con alucinaciones. Desde el punto de vista clínico de clasifica en: Hipoactivo Hiperactivo. Mixto. DELIRIUM

50. ESTADO CONFUSIONAL AGUDOCAUSAS DESENCADENANTES: