Hémorragie sous-arachnoïdienne

1. Hémorragie sous-arachnoïdienne Neuro-imagerie2009 • Diagnostic • Enquête étiologique • Pronostic CH Sainte-Anne : Pr JF Meder, Pr C Oppenheim, Dr O Naggara CH Lille : Pr JP Pruvo, Pr X Leclerc

2. Hémorragie sous-arachnoïdienne • 6-16 cas / 100 000 habitants / an • Fe/Ho = 1,6 • AVC le plus fréquent avant 50-60 ans • 85% des HSA non traumatiques dues à une rupture anévrismale • Mortalité : 25 à 30% • Morbidité : 50% des survivants (troubles neuropsychologiques)

3. 1. Diagnostic 1. Tableau typique • Céphalée brutale « Coup de tonnerre » • « Pire » céphalée HSA = 12 % • « Pire céphalée » + S. neurol. HSA = 25 % • Vomissements + signes neurologiques 2. Tableaux trompeurs • Confusion, mutisme akinétique • Déficit neurologique « progressif » après céphalée

4. 1. HSA-diagnostic Scanner • Sensibilité dépend de • Taux d’Hb • Quantité de sang • Délai 93-95% < 24H 83.8% > 24H 50% 1 semaine Sans PC Evans RW Neurol Clin 1996 ; 14 : 1-26

5. 1. Étude in vitro (hématocrite) TDM FLAIR Noguchi K . AJNR 2000 2. Sens. FLAIR > Sens. du scanner pour HSA aiguë et subaiguë de faible abondance Da Rocha AJ. JCAT2006 1. HSA-diagnostic Scanner - Séquence FLAIR

6. FLAIR : limites Sensibilité • scanner normal : n=13 • FLAIR pathologique : n=2 13 HSA à la PL Mohamed M et al. AJNR 2004;25:545-550

7. NON Hypersignal FLAIR sous-arachnoïdien = hémorragie méningée ?

8. Artefact de flux Si scanner - ⇒ FLAIR -4/5 Gadolinium 1. HSA-diagnostic Scanner - FLAIR : limites 1.Faux positifs (1) • Méningite : infection, cancer • Artefacts : métallique, flux • Anesthésie (O2) • Injection de gadolinium (24-48H) • (Rupture de BHE) • (Insuffisance rénale) Artefact dentaire 2.Sensibilité (2) Imagerie – ne dispense pas de la PL • Morris JM, AJNR 2007 • Mohamed M. AJNR 2004

9. < 5j. > 5j. • 36.4% • 100% • 18.2% • 90.9% • 90.9% • T1 • FLAIR • T2 • T2* • TDM • 36.4% • 33.3% • 9.1% • 100% • 45.5% 1. HSA-diagnostic HSA : quelles séquences ? Diffusion : ADC par œdème vasogénique (1)  Sensibilité = fonction du temps (2) • Liu Y Radiology 2007;242:518-525 • Yuan MK, Yang CE. J Chin Med Assoc. 2005;68:131-7

11. 1. HSA-diagnostic Scanner et IRM - Céphalées en « coup de tonnerre »  Céphalées secondaires (imagerie ++) • HSA • Dissection artérielle • Angiopathie cérébrale aiguë réversible • Angéite • Thrombose veineuse • Hématome cérébral / cérébelleux • Encéphalopathie hypertensive • Apoplexie pituitaire Causes vasculaires • T. hypophysaire, kyste colloïde du V3 • Hypotension du LCS • Méningite • Sinusite/glaucome Causes non vasculaires Céphalées primaires

12. 1. HSA-Dg différentiel Angiopathie cérébrale aiguë réversible • Syndrome fréquent • - céphalée • - vasoconstriction cérébrale réversible • - sans HSA • Causes déclenchantes • - exercice physique • - post-partum • - vasoconstricteurs,… • Risques : infarctus, hémorragie • (régions pariéto-occipitales) Bousser MG. Doin 2005 Iancu-Gontard D. Stroke 2003

13. HSA de la convexité « respect » des citernes HSA citernes de la base 2. HSA : étiologie

14. HSA : citernes de la base Rupture d’anévrisme (85 %) A com ant 30-35% ? Pierot et al. Neuroradiology 1997 Rinne et al. Neurosurgery 1994 A céréb moy 20%

15. Scanner sans injection Localisation de l’anévrisme 1. Hémorragie • Hématome intraparenchymateux • Prédominance de l ’HSA • Hématome cisternal • 2. Détection de l ’anévrisme • Calcifications pariétales • Hypodensité anévrismale au sein de l ’hyperdensité

16. Scanner : localisation ?

17. Se Nb Détect Teksam M et al. AJNR 2004 0.99 218 4 57 0.96 Tipper G Clin Radiol, 2005 16 0.98 Papke K et al Radiology 2007 87 16 1 Allani H et al JFR 2007 38 (ACM) 64 2. Bilan étiologique Angioscanner Rendu deVolume MIP Détection de l’anévrysme Mesures

18. 2 mm 2. Bilan étiologique Angioscanner : limites 1. Taille du sac 2. Localisation de l’anévrisme 3. Clips chirurgicaux 4. Planification du traitement 5. Analyse des artères périanévrismales soustraction Taschner C et al. J Neuroradiol. 2007;34:243-9

19. 2. Bilan étiologique ARM Technique : 3D TOF Détection Suivi après traitement • Anévrismes >3 mm Se : 92 % • Anévrismes <3 mm Se : 38 (2) 50-70% (3) • X Leclerc. JFR 2007 : Syllabus • White et al. Radiology 2001 • Mallouhi et al. AJR 2003

20. HSA : étiologie Angiographie : 2D et 3D 22 anévrismes rompus Angiographie 3 D vs 2D Collet Forme Possibilités d ’E° 4 5 (20) 10 8 21 22 22 2 D 3 D MIP 3 D Volume Anxionnat R et al. Radiology 2001;218:799-808

21. … lequel a saigné ??? HSA : étiologie Anévrismes multiples . . .

22. HSA : étiologie En cas d ’anévrismes multiples, lequel a saigné? Pathognomonique: • Extravasation du produit de contraste Valeur localisatrice Paralysie III A Com Post Troubles visuels A ophtalmique • Clinique • HSA • Aspect de l’anévrisme • Taille • Irrégularités • Vasospasme focal

23. Dissection vertébrale 2. Bilan étiologique HSA à prédominance latérobulbaire ?

24. 2. Bilan étiologique HSA : bilan étiologique négatif FLAIR T1 T2* Céphalées brutales Hémorragie prépontique à J3

25. Anévrismes rompus 2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique • Critères cliniques • adulte (6ème décennie) • céphalées plus « progressives » (mn) • troubles de la conscience exceptionnels (transitoires) • Amnésie transitoire (30%) avec dilatation des cornes temporales • Conservation de l’état général

26. 2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique • Critères radiologiques • HSA localisée périmésencéphalique, devant le pont, (« pretruncal ») • parfois extension aux vallées sylviennes, citerne intrehémisphérique • hydrocéphalie (30%) non symptomatique • Angiographie normale

27. 2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique Evolution : pas de récidive hémorragique Mais (+++) - anévrisme (SVB) : 1/20 à 1/40 - 10 à 20 % des An. du SVB HSAPM Bilan angiographique = indispensable (ACT *) mais pas de 2ème bilan Kershenovich A et al. Neurosurgery 2006;59:798

28. Angio - = faux - (8-22%) 2. Bilan étiologique HSA : bilan étiologique négatif • Erreur lecture • Erreur technique • Vasospasme • Hématome • Thrombus anévrisme <3mm • Anatomie complexe H. Iwanaga, Neurosurgery 27 (1990) Ruelle, J Neurol 232 (1985) S. Suzuki, Neurosurgery 21 (1987) Jin Young J Clin Neurosciences 2006

29. Traumatisme Angéite Angiopathie amyloïde Thrombose veineuse HSA sulcale

30. 3. HSA et pronostic • Sévère malgré les progrès de la prise en charge • Facteurs de mauvais pronostic • Score clinique • Resaignement • Hématome cérébral • Hématome sous dural aigu • Hydrocéphalie aiguë • Ischémie

31. Risque de resaignement • Environ 25% dans les 2 premières semaines si anévrisme non traité • Risque accru d’hématome • Mortalité dans 75% des cas

32. 3. HSA-pronostic Vasospasme Fréquence : 30% Taux de mortalité - HSA + spasme : 31% - HSA sans spasme : 17 % Diagnostic ( prévention de l’ischémie) - Aggravation neurologique (non spécifique) - DTC quotidien : spécificité < 70% - Angiographie : spasme anatomique • Nakayama T et al. Stroke 1997

33. Vasospasme : facteurs prédictifs Absence d’hyperdensité Hémorragie diffuse (épaisseur <1mm) Caillots localisés (épaisseur ≥ 1mm) Hémorragie cérébrale / ventriculaire 1 2 3 4 2 3 4 1. Importance de l’hémorragie Grades de Fisher Echelle de Hijdra

34. 3. HSA-Pronostic Vasospasme : diagnostic Angioscanner + Scanner de perfusion Diagnostic dans 93% ⇒ Angiographie +/- angioplastie TTM : 6.4 sec Remerciements Wintermark M. (AJNR 2006)

35. 3. HSA-Pronostic Vasospasme : diagnostic 1. Spasme (DTC >120cm/s)? patients symptomatiques et asymptomatiques : - Diffusion : hypersignal - ADC : bas 2. Anomalies en perfusion et diffusion • S Condette-Auliac et al. Stroke 2001;32:1818-24 • X Leclerc et al. Neuroradiology 2002;44:610-6

36. HSA : IRM ou scanner ? Céphalées « coup de tonnerre » : - Coup de tonnerre + phase aiguë : scanner - A distance : IRM, PL Diagnostic Citernes de la base ⇒ recherche d’anévrisme angioscanner > ARM Plus rarement HSA de la convexité ⇒ causes : IRM Étiologie Pronostic Selon l’importance du saignement angioscanner + scanner de perfusion (?)