1. Basamak Ve Obezite Dr. M. Turabi Yerli 31 Ekim 2009 14. Pratisyen Hekimlik Kongresi Antalya

1. 1. Basamak Ve Obezite Dr. M. Turabi Yerli 31 Ekim 2009 14. Pratisyen Hekimlik Kongresi Antalya

2. EVVELA • Biz kimiz ve ne yaparız? • Pratisyen hekimiz ve birinci basamak sağlık hizmeti (temel sağlık hizmeti) veririz.

3. Anahtar Kavram: Temel Sağlık Hizmetleri ve 1. Basamak • Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1977 yılında insanların mümkün olan en yüksek sağlık düzeyine gelebilmeleri görüşü ile, “2000 yılında Herkes İçin Sağlık” hedefini ilke olarak benimsemiş, ertesi yıl Alma Ata toplantısında bu hedefe ulaşmada anahtar kavram olarak “Temel Sağlık Hizmetleri”ni kabul etmiş ve hizmetlerle ilgili 22 öneriyi rapor olarak yayınlamıştır.

4. Temel sağlık hizmetleri • Bir toplumda • en çok görülen • en çok öldüren veya sakat bırakan • En çok yük oluşturan sağlık sorunlarının çözümüne odaklanmış • entegre bir yaklaşım • ekip hizmetini • basamaklandırılmış bir ağı, yaşam ve çalışma alanlarında hizmete ulaşabilmeyi, • sürekliliği, toplum katılımını • temel sağlık hizmeti birimini ifade eder.

5. Bu birimdeki hekim • Pratisyen hekimdir. • Pratisyen hekim tüm dünyada hastalıkların % 90 – 95 ini birinci basamakta teşhis ve tedavisini gerçekleştiren bir sağlık çalışanıdır.

6. Öyle ise • Önceliklerimiz ne olmalı?

7. Tablo 1.

8. Risk faktörleri ve tüm ölüm nedenleri içindeki yüzdeleri • Yüksek Kan Basıncı (%12.8) • Tütün (%12.3) • Alkol (%10.1) • Hiperkolesterolemi, (%8.7) • Kilo fazlalığı (%7.8) • Düşük meyve sebze tüketimi (%4.4) • Fizik aktivite eksikliği (%3.5). Ayrıca diyabet (ülkemizde %7)

9. Bu kilo fazlalığı ve de şişmanlık önemli görünüyor. Ne kadar önemli?

11. Sorunun Boyutları • Kronik hastalıkların yükü artıyor. • Küresel olarak % 34 olan bulaşıcı olmayan hastalıklardan yaşam yılı kayıpları orta ve üst gelir gruplarında %49 ila %77 olmaktadır(1). • Sadece kardiyovasküler hastalıklar, bir yılda 17 milyon kişiyi öldürmekte (2). • Avrupa’da kardiyovasküler hastılıklardan ölümlerin tüm ölümler içerisinde %52 lik bir yer tutmaktadır(2).

12. Sorunun Boyutları • Obezite diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ve bazı kanser türleri için bir risk faktörü olarak ifade edilmektedir (2). • Ülkeler bazında 15 yaş üstü popülasyonda obezite oranları erkeklerde %13.3, kadınlarda ise %13.6 lık bir medyan değere sahiptir. • ABD’de erkek ve kadınlarda oranlar %31.1 ve %33.2 • Avrupa ülkelerinde E: %16-22, K: %14-23(1). • DSÖ 2005 yılında 400 milyon obez yetişkin olduğunu önlem alınmazsa obez sayısının 2015 yılında 700 milyonu aşacağını öngörmektedir (2).

13. Sorunun Boyutları • Özellikle erkeklerdeki kontrol edilemeyen bir salgın biçiminde değerlendirilebilecek artış hızı dikkat çekicidir. • ABD’de 1999-2000 yılında %14.0 olan erkek çocuk ve adölesanlarındaki fazla kiloluk oranı 2003-2004 de %18.2 ye çıkmış, erkeklerde obezite %27.5 den %31.1’e çıkarken kadınlarda anlamlı bir değişiklik olmamıştır. (%33.4 ve %33.2)(3).

14. Sorunun Boyutları • Türkiye'de 15 yaş üstü kadınlarda obezite oranı %22'yi geçmekte olup erkeklere ait güvenilir bir veri bulunmamaktadır (1). • Günümüzde kilo fazlalığı da hesaba katılırsa Avrupa ve gelişmiş ülkelerde nüfusun yüzde ellisinin ABD’de ise %60’ının muzdarip olduğu bir sorundan söz ediyoruz.

15. Sorunun Ekonomik Boyutları • ABD için doğrudan maliyeti: 70 milyar $ • Sağlık harcamalarının % 7 sini • Gelişmiş ülkelerin bazılarında %2 ila %4 • Hastalıktan dolayı işgücü kayıplarının obezlerde 1,5 ila 1,9 kat daha fazla • Obezitenin etkilediği tüm sağlık sorunları ve onların yükleri de hesaplandığında sorunun ekonomik boyutunun görünenden daha büyük olduğu ve bunun da ötesinde giderek arttığı söylenebilir.

16. Bu sorunun sağlık üzerindeki etkileri ne peki?

17. Sağlık Üzerine Etkileri • Obezitenin hastalıkların mortalitesini ve morbiditesini artırdığını gösteren pek çok çalışma mevcuttur. Riskini artırdığı hastalıklar

18. Kardiovasküler • Koroner kalp hastalığı • Hipertansiyon ve inme • Derin ven trombozu

19. Metabolik-endokrin • Tip 2 DM • HDL düşüklüğü • İnsüline direnç • Polikistik over

20. Psikososyal • Kendinden memnuniyetsizlik • Depresyon • Anksiyete • İş bulma güçlüğü

21. Diğer • Artropatiler • Meme ca • Jinekomasti • Gastroentestinal sorunlar • Nörolojik sorunlar • Apne, dispne gibi solunumsal sorunlar • Genitoüriner sistem sorunları

22. Bakıldığında • Hipertansiyon için şişmanlığın kendisi de bir risk faktör. • Şişmanlığın önlenmesi hem kardiyovasküler risk faktörleri arasında sayılan şişmanlığın ortadan kalkmasına ayrıca • hipertansiyonun kontrolü • dislipideminin azalması • DM kontrolüne yardımcı olduğu için çok temel bir hedef olmalıdır.

23. Adı geçen • risk faktörlerinin birlikteliği metabolik sendrom olarak da tarif edilmiştir. WHO bunu bir hastalık olarak kodlamış ve abdominal obezite, hipertansiyon, hiperglisemi, HDL düşüklüğü ve hipertrigliseridemi hastalığın unsurları olarak kabul edilmiştir.

24. Bu kadar önemli görünen bir meselede bizler ne yapıyoruz? • Yapılan çalışmaların %5-10 düzeyinde kilo kaybı ile kardiyovasküler risk faktörlerinde ve diyabette önemli bir kontrol sağlanabildiğini gösterdiği bir sorun karşısında neler yapıyoruz(4,5)?

25. Sonuçta, pratisyen hekim • Obezite ile uğraşmak zorunda. • Ancak çeşitli bariyerlerin var! • Ve, birinci basamak hekimleri hastaların kendilerinden beklentilerine yeterince cevap vermiyor(6,7).

26. Türkiye için • Söylenebilecek farklı bir şey yok. • Konunun öneminin pratisyen hekimler tarafından daha iyi kavranması ve bununla ilgili etkin önlemlerin neler olabileceğinin tartışılması gerekmektedir.

27. Nasıl yaklaşıyoruz? • Zamanımız mı var? • Endokrine yolluyorum. • Dahiliyeye yolluyorum. • Diyetisyene yolluyorum. • Liste veriyorum.

28. Nasıl yaklaşıyoruz? • Onlar zaten bir sürü yere gidiyor. • Önerilerde bulunuyorum. • Az ye diyorum. • Kilo ver diyorum. • Kelin ilacı olsa!

29. Dünyada neler oluyor? ABD de Birinci basamak hekimlerinin kilo verme danışmanlığı konusundaki rolü : • Obezite: tanı konmamış bir klinik durum • Bariyerler: • Güvensizlik • Bilgi eksikliği • Beceri eksikliği

30. Neler Oluyor? • Hastaların %5’i yeniden çağrılmıştır. • Yeniden çağrılan hastaların obezitenin risklerini, kilo vermenin önemini daha iyi anladıkları ve kilo vermeye daha hazır oldukları gözlenmiştir. • Hekimlerin hastalara kilo verme danışmanlığı yapmasının hastaların sorunu anlamalarında ve motive olmalarında belirgin bir etkisi olduğu ifade edilmektedir(12).

31. ABD’de engeller • Tıp fakültesinde obezite eğitimi almamış kişilerin hastalarla beslenme ve obeziteyi daha az tartışıyor. • Kendi beslenmesine dikkat eden hekimler VKİ hesaplamasını daha fazla yapıyor. • Obez hastalar ile ilgili tutumlar ve sigortanın ödeme yapıp yapmaması gibi daha önceki araştırmalarda ortaya çıkan engellerin o kadar önemli değil(13).

32. ABD’de hekimlerin (AH ve İH Uzmanı) kilo vermeyi konuşma ile ilgili inançları • Görüşmeyi nasıl yapacaklarını, ne zaman yapacaklarını ve kimlerle yapacaklarını bilmiyorlar • En çok kullanılan kavramlar • Sorumluluk • Bariyerler • hedef kitle • konuyu başlatma • obeziteyi konuşma yolu bulunmuştur(16).

33. Hastalar ne istiyor? • Obezlerin %97 si fazla kilolu olanların %84 ü ve normal kilolu olanların ise %39’u kilo vermesi gerektiğine inanıyor. • Obezlerin %49’u, fazla kilolu olanların %24’ü ve normal kilolu olanların ise %12’si bunu hekimleri ile görüşüyor. • Hastaların hekimlerden en fazla istedikleri • Diyet önerileri • Gerçekçi kilo verme hedefi koyma • Egzersiz önerileridir(14).

34. Nasıl bir hekim istiyorlar? • Hekimin kendilerini "disiplin altına almasına yardımcı olması" (%46) • Tanıdığı ve güvendiği bir kişi olması (%25), • Sağlıklı kilo vereceğini bilmesi (%23) • Hekimin önereceği programın zevkle yapılabilecek olması (%20) (15).

35. Avustralya’da • Çocuklarda obezite ve fazla kiloluğu önlemede VKİ ile takibin anlamlı yok! • Tüm toplum yerine örnekler seçerek VKİ bakmak yeterli • Birinci basamak biriminde ya da okullarda herkese VKİ takibi yapmanın VKİ çıktılarını olumlu yönde geliştirmiyor. • Korumaya ve müdahaleye ilişkin araştırmaların VKİ ölçümlerine öncelikli olmalı(17).

36. Dünyada neler yapılıyor? • 80 genel pratisyen ve 1549 hasta • Bir yıllık bir izlem • Hastaların yarısı (%49) süreci tamamlıyor • %33 ünde anlamlı bir kilo kaybı • 3,6, 12. Aydaki görüşmelere gelen tamamlayıcıların %40’ının kilo verdiği görülmüştür. • Bu durumda birinci basamakta kilo yönetimi ile ilgili program yürütmek anlamlı (11).

37. BMC Public Health 2009 Eylül • İhmal edilin bir sorun: bulaşıcı olmayan hastalıklar (BOH)’da birinci basamağın sorumluluğu hareketin global çerçevesi • Tartışmada altı çizilen iki nokta: • BOH için toplumsal düzeydeki riskleri azaltmayı hedefleyen çok sektörlü politikalar • Kronik BOH hastalarına birinci basamakta etkin ve gerçekleşebilir müdahalelerin sağlanması. Genel BOH için birinci basamaktaki uygulamalar yapılandırılmamış ve uygunsuz!

38. Müdahale • HT, DM, KOAH ve Obezite’ye odaklanan • Programatik ve standart • Halk sağlığı yaklaşımlarının bulaşıcı hastalık deneyimlerinden yararlanabilir: • Politik destek kazanmak • İyi bir strateji geliştirmek • Standart müdahalelerin sağlanması • İyi bir izlem ve hedeflere yönelik değerlendirme

39. Çerçeve planın hedefi • Birinci basamak stratejisi yoluyla BOH ile ilişkili hastalık, işlevsizlik ve erken ölüm yüklerinin azaltılması • Bu stratejinin üç unsuru: • Değiştirilebilir risk faktörlerini belirlemek ve bunları adres göstermek • Genel BOH izlenmesi • Genel BOH hastalarının standart protokoller kullanılarak tanısının, tedavisinin ve takibinin yapılması (18).

40. Ama biraz da ne olduğuna bakalım mı? Anlaşıldı; mesele önemli ve biz de ilgi göstermeliyiz.

41. Tanımlar • Şişmanlık: vücuttaki yağ miktarının istenenden fazla olması. • İstenen: Cins yaş ve boya göre ortalama en uzun beklentisine sahip olmak. • İstenen oranları saptamak için çeşitli ölçme yöntemleri ve birimleri kullanılmakla birlikte en sık kullanılan ve Dünya sağlık örgütünün de kullandığı Vücut Kitle İndeksidir (VKİ).

42. VKİ • Ağırlık/boyun karesi (metre cinsinden) • 20 ila 24,9 olanlar normal • 25 ila 29,9 olanlar fazla kilolu • 30 ve yukarı olanlar ise obez • Bunun dışında bel/kalça oranı, yalnızca bel ölçümü, belin boya oranı, belin femura oranı, deri kıvrımı ölçüleri, MR ve tomografi ve usg gibi yöntemler de kullanılabilir.

43. Bel kalınlığı • Maliyet açısından bakılacak olursa VKİ ve bel kalça çevresi birlikte hem total yağlanma hem de bölgesel yağlanma konusunda doğru bir sonuç verecektir. • Erkekte 94 ve kadında 80 cm bel kalınlıkları abdominal obezitenin başlangıç değerleri olarak kabul edilirken kadında 88 ve erkekte 102 cm hastalıklar için belirgin bir risk artışına işaret eder.

44. Neden ve Nasıl Şişmanlıyoruz?

46. Tüm yediklerimiz Bazal metabolizma Fizik hareket Gıdaların ısı etkisi Neden ve Nasıl Şişmanlıyoruz?

47. Havuz problemi ne anlatır? • Obeziteyi anlatır: • Havuza belirli bir miktar su koyar ve o zaman zarfında aynı miktardaki suyu da boşaltırsanız havuzun suyu hep aynı düzeyde kalır. • Boşalttığınızdan daha fazla su alırsa havuzdaki suyun seviyesi yükselmeye başlar. • Günlük harcadığımız enerjiden fazlasını alırsak fazla enerji yağ olarak depo edilecek ve biz de kilo alacağız.

48. Kaç kalori kaç kilo? • 7000 kalorilik bir fazlalık = 1 kg lık bir ağırlık • Bir yıl fazladan her gün 50 gr. şeker ya da benzeri bir şey tüketimi= 10 kg • Sonra yeniden aldığı ve harcadığının eşit olarak yıllarca böyle sürdürsün. “ben de herkes kadar yiyorum” dese de 10 kg lık fazladan bir yükle dolaşmış olacaktır. • Şişman ya da kilolu kişilerin sürekli fazladan enerji almazlar.

49. Şişmanlamadaki mekanizmanasıl çalışır nasıl bozulur?

50. Vücudumuzda besin alımı • Acıkma sinyalleri: enerji alım sürecini başlatır. • Tokluk sinyalleri: enerji alımını sonlandır • Vücut ağırlığı ile ilgili ana merkez: hipotalamusta • Vücut ağırlığını kontrol eden bu merkezlerin aynı zamanda gıda alımını da kontrol eder • Ghrelin ve kolesistokinin gibi kısa vadeli sinyal sağlayıcılar, pyy3-36 ve uzun zincirli yağ asitleri gibi orta vadeli sinyal kaynakları ve leptin ve insülin gibi uzun vadeli sinyal vericiler hipotalamik appestat’ı uyararak besin alımının kontrolüne etki ederler.