Terapias de reemplazo renal de causa no renal

1. Terapias de reemplazo renal de causa no renal Dr. Patricio Downey Depto. de Nefrología Universidad Católica de Chile

2. Modelo de sepsis según Bone Bone, CCM 1996

4. Remoción de partículas mediante convección • solutos que filtran libremente el punto de corte es 30-60kD para mbna. convencional Jc=Quf x [uf]/[pl]

5. Hemofiltración en IRA: dosis renal vs. dosis de sepsis 45 ml/k/h 35 ml/k/h 20 ml/k/h En cada grupo 11–14% de los pctes. tenían sepsis y existía una directa correlación entre dosis HF y sv. aún sobre 35 ml/kg/h. Ronco, Lancet 2000

6. Hipótesis de las concentraciones peak Ronco, Ricci, Bellomo, 2001

7. Tamaño del poro: clearance de citoquinas 1 L/h 6 L/h Uchino ICM 2002

8. Remoción de citoquinas pro-inflamatoriasdurante HF contínua en sepsis (AN-69) DeVriese, 1999

9. Honorè, CCM 2000

10. La dosis de ultrafiltrado influye en la evolución Respondedores = 0,53+0,1 (L/kg) No- Respondedores = 0,41+0 (L/kg)

11. HFAV + UF por 12 horas UF 200 ml/h (-100, -200) Restricción de fluídos Aplicar criterios de seguridad Continuar HFAV por 12 h Continuar HFAV por 12 h Respondedor Evaluar criterios UF Criterios para HFAV Monitorización perfusión Monitorización hemodinámica Microcirculación (basal, 12 y 24h) 1.- SvO2 2.- Lactato 3.- Tonometría 4.- Delta CO2 5.- Score clínico Criterios para UF 1.- Respondedor a HFAV 2.- BH > 5 Lt acumulado reanimación + PIA > ó = 12 mmHg + Optimizar precarga Respondedor a HFAV .- disminución de NE > 30% y lactato > 30% ó < 4 mmol/lt Criterios de seguridad: Svo2 < 65% ↑ NE, ∆+ > 0.2 ug/kg/min ↑ Láctato, ∆+ >1 mmol/L Otros efectos adversos evaluados por tratante + Respondedor? NO respondedor PIA 1.- PAM 2.- PCP 3.- IC HFAV por 12 h Criterios UF? Monitorización Suspender UF Monitorización Sí No Evaluación 18 horas E V A L U A C I Ó N Evaluación 24 horas Evaluación 12 horas Evaluación basal Evaluación 6 horas

12. volemia SatO2 > 85% Hto >30% (25%?) algoritmo de vasoactivos noradrenalina 0,05 μg/Kg/min PAM > 70 NA < 0.1 PAM < 70 NA > 0.3 evaluar perfusión diuresis lactato SHOCK SEPTICO SEVERO soporte ventilatorio Swan-Ganz IC < 2.5 l/min/m2 dobutamina 2 μg/Kg/min adrenalina 0,05 μg/Kg/min II JORNADAS DE NEFROLOGIA DEL ADULTO EN LA PATAGONIA Coyhaique, 2011

13. UC: HFAF infusión pre-filtro flujo sanguíneo 200 ml/min HF polysulfone 1.33 m2 al paciente ultrafiltrado >80 ml/kg/h II JORNADAS DE NEFROLOGIA DEL ADULTO EN LA PATAGONIA Coyhaique, 2011

14. Cornejo R, et al. Intensive Care Med 2006; 32: 713-22. II JORNADAS DE NEFROLOGIA DEL ADULTO EN LA PATAGONIA Coyhaique, 2011

15. 20 pcts. con shock séptico hiperdinámico (IC >3 L/min/m2) • Patología médica o quirúrgica • Edad 50,8 ± 20 años; 9 mujeres • Apache : 25±4 pts. • SOFA 13 ± 3 pts. Criterio propuesto: dos grupos de individuos cursando SS refractario sometidos a HFAV • Respondedores al finalizar primeras 12h de HFAV, logran PAM ≥ 70 mmHg con: • reducción >30% endosis de NE • reducción >30% en lactato arterial HFAV 2002-2004

16. Características basales demográficas y fisiológicas: R vs. no-R

17. Respondedores (n=11) Dosis NE Lactato arterial IC T0 T4 T8 T12 T18 T0 T4 T8 T12 T18 T0 T4 T8 T12 T18 Cornejo, 2006

18. No respondedores (n=9) Dosis NE Lactato art. IC T0 T4 T8 T12 T18 T0 T4 T8 T12 T18 T0 T4 T8 T12 T18 Cornejo, 2006

19. Principales estudios en HFAV en sepsis + SIRS durante la ultima dècada Honoré, Blood Purif 2009

20. Lavado intersticial de hialurano en ovejas Onarheim H, et al. J Surg Res 1991

21. Hipòtesis de la entrega de mediadores (Alexander) Di Carlo, Int J Artif Organs 2005

22. Concentración plasma vancomicina v/s cantidad removida por HF Qb 200 ml/min, Quf 1500 ml/h, post-dilución, PAN69.

23. Niveles de vancomicina pre y post-HFAV La redución en los niveles plasmàticos fue 69 % después de 12 h de HFAV. La contribución de la función renal endógena fue mínima.

24. BEST HFAV HF convencional HFAV 12 Fr 13-14 Fr • catéter Qb 250 ml/min Qb 300 ml/min • Qb lactato bicarbonato • Reposición • vol. reposición 20ml/kg/H 70ml/kg/H conservada tendencia a hipotermia • temperatura corporal recomendable imprescindible • control volumétrico • área filtro (m2) 1,0 1,6- 2,0 sin heparina predilucional • anti-coagulación heparina

25. II JORNADAS DE NEFROLOGIA DEL ADULTO EN LA PATAGONIA Coyhaique, 2011

26. La injuria de la microcirculación es el motor de la sepsis Sindrome distrés micro circulatorio mitocondrial (MMDS) Crit Care 2005; 9(suppl 4): S13

27. La microcirculación es el intermediario crítico que entrega flujo sanguíneo desde el sistema cardio-vascular a los tejidos Marcadores “aguas abajo” de una resucitacion efectiva

28. La profunda alteración del flujo en unidades microcirculatorias débiles causa desviación de la sangre hacia unidades abiertas

29. Sidestream dark-field (SDF) imaging is a method of observing the human microcirculation at the bedside

35. Quo vadis HFAV?

36. Mediciones después de una sesión de 12h HFAV R (negro) y NR (blanco). NE (mcg/k/min) PAM (mmHg) Lactato (mmol/L) IC(L/min/m2) FC (xmin) Tº(Cº) Cornejo, 2006

37. FIN

38. 2005-2008

39. Rivers, NEJM 2001

40. CC 2008; 12: R74

41. La sobrevida a 60 días en pacientes sépticos sin IRA es superior a pacientes con IRA precoz o tardía (SOAP). Kaplan-Meier CC 2008; 12: R74

42. El BH positivo se asocia con mayor mortalidad en los individuos con sepsis que cursan con IRA precoz o tardía (SOAP). IRA tardía IRA precoz No-IRA ANOVA, *P < 0.05 comparado con el resto de subgrupos; †P< 0.05 comparada con el punto previo. CC 2008; 12: R74

43. Conclusiones En este estudio observacional multicentrico Europeo en pacientes críticos, la mortalidad a 60 días entre pacientes con IRA fue mas de el doble que el resto de los pacientes (35.7% vs 16.4%; P < 0.01). • en pacientes con IRA, el balance hídrico diario fue mayor entre no-sv que sv (0.98 ± 1.5 vs 0.15 ± 1.06 L/24 h; P < 0.001). • entre pacientes oligúricos y tratados con TRR, el balance hídrico fue mayor (0.62 ± 1.3 vs 0.27 ± 1.2 L/24 h; P < 0.01, y 0.60 ± 1.5 vs 0.39 ± 1.2 L/24 h; P < 0.01) y las tasas de mortalidad a 60 días fueron significativamente mayores (39.6% vs 32.1%; P < 0.01, y 49.5% vs 31.2%; P < 0.01). • entre pacientes en quienes la TRR fue iniciada precozmente durante la estadia en UTI, la estadia promedio en UTI fue significativamente más corta (6.1 vs 12.2 días; P < 0.001) y la mortalidad 60 días fue significativamente menor (44.8% vs 64.6%; P < 0.01).

44. La remoción de fluído es capaz de modificar la PIA, compliance dinámica respiratoria y balance hídrico acumulado ICM 2004, Kula

45. Reanimación en sepsis: el péndulo Terapia de reanimación con objetivos precoces (EGDT) Sd. hipertensión intraabdominal

47. Teorías sobre la depuración de mediadores mediante HF a) Hipótesis de las concentraciones peak (Ronco) b) Hipótesis del umbral de la inmunomodulación (Honoré) c) Hipótesis de la entrega de mediadores (Alexander)

48. Hipòtesis de la entrega de mediadores (Alexander) Di Carlo, Int J Artif Organs 2005

49. Morgera, CCM 2006

50. Dosis de NE en HF alta permeabilidad (A) y HF convencional (B). Cambios en dosis de NE ajustado a valores basales durante HF alta permeabilidad (C) y HF convencional (D). PAM Morgera, CCM 2006